唐雯 袁君 嚴(yán)京梅 吳毅 齊清 欒建鳳 劉太香 吳敏慧 史麗莉 馮晨晨 薛敏

血小板輸注主要用于預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血，血小板輸注無效是指輸注后血小板計(jì)數(shù)增量低于預(yù)期，是血小板輸注的一種主要并發(fā)癥。血小板輸注無效可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率增加，住院時(shí)間延長導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。導(dǎo)致血小板輸注無效的原因包括免疫因素和非免疫因素，絕大多數(shù)臨床血小板輸注無效是由非免疫因素引起，包括感染與膿毒血癥、發(fā)熱、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、脾腫大、出血和使用藥物等[1-4]。免疫因素包括抗-HLA抗體、抗-HPA抗體、抗-CD36抗體等同種抗體以及藥物介導(dǎo)的血小板抗體[3，5-6]，多由妊娠、反復(fù)輸血、移植等觸發(fā)。抗HLA-A、-B抗體是最常見的免疫因素，占所有免疫因素的80%～90%[7]。對于HLA抗體引起的血小板輸注無效，常采用隨機(jī)供者交叉匹配、HLA抗原匹配和抗體特異性預(yù)測（antibody specificity prediction，ASP）三種配型策略尋找相同或相容的供者加以克服[6，8]。近期，我們遇到一例具有多種HLA抗體的血小板輸注無效患者，采用ASP方法，取得了較好的血小板輸注效果。

資料與方法

1 病例資料 患者，男，85歲，身高165 cm，體重70 kg，37年前有放射源暴露史，三系細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少37年。近1年病情加重，于2019年7月8日門診以“骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB2”收住本院。相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果：A型RhD+，血紅蛋白66 g/L，血細(xì)胞比容0.189 8，白細(xì)胞2.9×109/L、血小板21×109/L，無發(fā)熱，脾腫大。入院前有輸血史，在外院出現(xiàn)過血小板輸注無效情況。入院后，予阿扎胞苷0.1 g皮下注射連續(xù)5天，化療過程順利。7月17日血小板計(jì)數(shù)10×109/L，7月20日輸ABO同型單采血小板1個(gè)治療量，7月22日血小板計(jì)數(shù)19×109/L。隨后3次輸注ABO同型單采血小板，血小板計(jì)數(shù)小于10×109/L，出現(xiàn)輸注血小板無效。群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測發(fā)現(xiàn)較高比例的HLA抗體。其后，輸注隨機(jī)ABO同型單采血小板和ASP法選擇ABO同型單采血小板共18次24個(gè)治療量，輸注紅細(xì)胞5次10個(gè)單位。2019年11月2日患者出院。

2 患者血型鑒定與HLA抗體檢測方法 ABO及RhD血型采用微柱凝集法（美國BIO-RAD公司），HLA低分辨分型采用PCR-SSP基因分型方法（美國CareDx公司），HLA抗體檢測采用Luminex技術(shù)平臺（LABScreen PRA Class Ⅰ and Class Ⅱ，美國Thermo Fisher公司），血小板配型采用固相凝集法（長春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司）。

3 血小板供者選擇策略 在患者出現(xiàn)血小板輸注無效后，首先采用隨機(jī)供者交叉配型篩選供者，在隨機(jī)供者交叉配型發(fā)生困難后啟動患者HLA抗體鑒定和HLA分型。根據(jù)患者HLA抗體結(jié)果，采用ASP法選擇供者血小板[9]，即通過檢索江蘇省血液中心的血小板供者資料庫，避開HLA抗體特異性的ABO同型血小板作為候選供者，對候選供者進(jìn)行血小板交叉配型，選擇交叉配型陰性的供者血小板供患者使用。在無合適供者血小板時(shí)，則選擇隨機(jī)交叉配型中反應(yīng)性最弱的隨機(jī)ABO同型單采血小板。

4 血小板輸注效果評估 供者血小板計(jì)數(shù)按2.8×1011計(jì)，使用NZ2000和XE5100全自動血細(xì)胞分析儀檢測患者輸注血小板前、輸注后1 h的血小板計(jì)數(shù)，以血小板輸注后增量（PPI），輸注后血小板回收率（PPR）和血小板校正增加指數(shù)（CCI）作為評判指標(biāo)，具體計(jì)算公式見文獻(xiàn)[10-11]，輸注后1 h CCI＜7 500判為輸注無效。

結(jié) 果

1 患者HLA基因型及HLA抗體檢測結(jié)果為HLA*A11，24；HLA*B13，51。檢出抗A2，68，69、抗B7，8，18，27，35，37，39，41，42，44，45，48，50，55，56，57，58，60，61，62，63，64，67，71，72，75，76，81，82抗體。

2 ASP法選擇供者血小板結(jié)果 從1 000人的血小板供者資料庫中，檢出避開患者抗體特異性的供者18位。18位供者與患者HLA-A、B位點(diǎn)的配合度分類結(jié)果見表1。

表1 ASP方選擇18例供者表型與患者表型的配合度分類

3 血小板輸注與效果評估 患者住院過程中共輸注單采血小板18次24個(gè)治療量，見表2。采用ASP法選擇供者血小板共輸注8次12個(gè)治療量。病人輸注最后一次血小板后出院，沒有進(jìn)行輸注后血小板計(jì)數(shù)，在評估輸注療效時(shí)剔除。7次輸注ASP法選擇的11個(gè)治療量血小板，1 h-CCI值平均16 030（范圍14 068～19 427），1 h-CCI均大于7 500，輸注有效。10次輸注隨機(jī)供者血小板，1 h-CCI平均4 153（范圍0～12 728），其中5次輸注后1小時(shí)血小板增量為0或負(fù)增長，相對應(yīng)的血小板交叉配合試驗(yàn)有不同程度的反應(yīng)性；4次1 h CCI＞7 500，輸注有效，輸注效果變動很大。

表2 血小板輸注療效評估

4 ASP法選擇供者血小板輸注典型例子 如圖1所示。在該次血小板輸注前，血小板計(jì)數(shù)為7×109/L。輸注ASP法選擇的血小板2個(gè)治療量（1個(gè)治療量估算為2.8×1011/L），1 h后升至65×109/L，1h-CCI為19 427，PPR為0.75，效果滿意。2天后血小板計(jì)數(shù)降至23×109/L，5天后血小板計(jì)數(shù)降至14×109/L。選擇的供者HLA抗原為HLA-A11，11；HLA-B13，51，與患者0錯(cuò)配，并完全避開了患者的HLA抗體。

圖1 患者輸注ASP法選擇2個(gè)治療量血小板前后血小板變化曲線

討 論

血小板輸注無效是血小板輸注中常見棘手問題。目前普遍接受的血小板輸注無效的定義是，連續(xù)輸注兩次ABO相容性血小板（至少其中一個(gè)保存時(shí)間不超過48 h）后，1 h校正計(jì)數(shù)增量（1 h-CCI）小于7 500[12]。1 h-CCI值被用于預(yù)測免疫性血小板輸注無效[13]，非免疫因素被認(rèn)為是影響輸血后20 h-CCI的主要因素[14]。輸注后10 min的血小板計(jì)數(shù)與60 min的血小板計(jì)數(shù)有良好的相關(guān)性，且輸注后10 min的血小板計(jì)數(shù)更易獲得[15]。因此，通常用10 min～1 h的CCI評估血小板輸注的有效性。專家建議，當(dāng)懷疑血小板輸注無效時(shí)，應(yīng)在輸血后10～60 min內(nèi)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，并評估輸注效果[16]。通常假設(shè)成功的輸血，在1 h內(nèi)的CCI大于7 500，表示血小板回收率至少在20%～30%之間，或在20～24 h內(nèi)CCI大于4 500[17，18]。除了CCI，PPI和PPR也常用作血小板輸注效果的評判指標(biāo)。它們簡單直觀，便于臨床使用。與PPI和PPR相比，CCI引入了患者體重作為校正因子，便于不同體重患者之間療效的比較。

免疫性血小板輸注無效病例80%與HLA同種抗體有關(guān)。HPA和CD36抗體也與血小板輸注無效有關(guān)，但幾率較小，并常常伴隨存在HLA抗體。因此，血小板輸注無效患者選擇供者血小板時(shí)，首先考慮HLA的配合問題。在HLA配合血小板輸注無效時(shí)，再考慮HPA及CD36抗體及其配合性問題。

供者選擇方法有三類：根據(jù)交叉配型試驗(yàn)相容選擇隨機(jī)血小板，根據(jù)HLA抗原相容選擇血小板和ASP方法選擇血小板。ASP方法是根據(jù)受者的抗體特異性選擇供者血小板的方法[9]。該方法通過檢測鑒定受者的HLA抗體的特異性，在血小板供者資料庫中，尋找避開受者已知HLA抗體的供者，可以最大量獲得與患者相容的血小板供者。該策略獲得的供者包括CREG分類中的A級匹配（供受者HLA-A、B位點(diǎn)抗原匹配）的供者、BU級匹配（供受者HLA-A、B位點(diǎn)有1～2個(gè)抗原未知或缺失，無抗原錯(cuò)配）的供者，以及存在HLA抗原錯(cuò)配但避開患者HLA抗體的供者。本案例在1 000人左右的血小板供者資料庫中，采用ASP方法找到了18位供者，供者檢出率1.8%。在這18例供者中，沒有1例是A級配合的血小板。ASP方法（18例）與抗原配合策略（無錯(cuò)配2例）比，供者數(shù)量增加了9倍，大大擴(kuò)展了供者的范圍。

本案例中，患者是一名長期三系細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少的病人，體內(nèi)產(chǎn)生多達(dá)32種HLA抗體，隨機(jī)交叉配合試驗(yàn)篩選血小板供者困難。共進(jìn)行18次24個(gè)治療量的血小板輸注。8次ASP方法篩選血小板，10次隨機(jī)供者血小板。實(shí)際提供ASP配合血小板的供者5人8次（1錯(cuò)配3人5次，2錯(cuò)配1人1次，3錯(cuò)配1人2次）。從輸注效果看，1h-CCI均大于14 000，1h-PPR均大于50%，輸注有效。其中一例供者提供了兩次血小板。他與患者有3個(gè)抗原錯(cuò)配，由于避開了患者存在的HLA抗體特異性，其CCI分別為16 747和15 408，大于隨機(jī)供者CCI的最高值（CCI：12 728），仍然能夠獲得滿意的輸注效果。所有隨機(jī)供者血小板的HLA，HPA及CD36抗原不明，均為交叉配合試驗(yàn)中反應(yīng)陰性或反應(yīng)最弱者，CCI最高12 728，低于ASP配合供者血小板的最低CCI（14 068）。由于這18次輸注發(fā)生在同一患者身上，消除了個(gè)體間的生物學(xué)差異，ASP配合的血小板輸注效果明顯好于隨機(jī)供者的血小板。

ASP方法在理論上會造成新的HLA-I類抗體產(chǎn)生，降低后續(xù)成功尋找配合血小板的概率。降低抗原錯(cuò)配的對策是在鑒定HLA抗體特異性的同時(shí)進(jìn)行HLA分型，從ASP配合的供者中篩選HLA抗原配合的供者。

總之，ASP方法可以篩選獲得更多可用的血小板供者。供者血小板也可以獲得滿意的輸注效果。所以，ASP選擇血小板方法是一種適用于高致敏性的血小板受者，比較高效的血小板篩選方法。

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