薛佳杰，王耀軍，任忠亮，郭雷

榆林市第二醫(yī)院燒傷整形手足外科，陜西 榆林 719000

電力在工農(nóng)業(yè)及日常生活中廣泛應(yīng)用，高壓電擊傷的發(fā)生率逐年增高，致傷部位以四肢多見，尤以上肢較多[1,2]。高壓電擊傷具有毀損性、進(jìn)行性損害組織的特點(diǎn)，若早期處理不當(dāng)或延誤治療，易出現(xiàn)組織繼發(fā)性壞死，創(chuàng)面加深，導(dǎo)致感染率、截肢率、致死率增高[3,4]，預(yù)后功能差。為減輕電擊傷對患者損害程度，提高肢體保肢率及保肢效果，修復(fù)重建外科醫(yī)生不斷探索。對于電擊引起的肢體血管損傷并組織廣泛缺損，目前基本已達(dá)到共識，修復(fù)手術(shù)越早效果越好，文獻(xiàn)報道多采用股前外側(cè)動脈、胸背動脈等Flowthrough皮瓣進(jìn)行保肢治療[5～7]，對肢體電擊傷創(chuàng)面修復(fù)、進(jìn)行保肢治療的具體方法報道較少[8]。2017年7月至2019年2月，筆者團(tuán)隊(duì)采用Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣急診修復(fù)上肢電擊傷創(chuàng)面及保肢治療，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組5例患者均為男性，年齡20～60歲，平均32歲，致傷電壓10～100 kV，創(chuàng)面深度Ⅲ～Ⅳ度，入院時間為傷后2.0～8.0 h。致傷部位：前臂及腕部，其中右側(cè)4例，左側(cè)1例，均以屈側(cè)為主；1例患者伴拇指、食指壞死。均合并尺、橈動脈損傷或栓塞，CTA提示5例患者均有橈動脈栓塞，其中2例尺動脈管腔雖通暢，但部分損傷，搏動弱，1例尺動脈栓塞壞死，2例患者尺動脈正常。入院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，予抗休克、營養(yǎng)臟器、抗生素預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，綜合評估患者創(chuàng)面局部條件可，生命體征相對平穩(wěn)，可耐受急診手術(shù)，充分與患者及家屬溝通后急診行Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣移植術(shù)重建血循環(huán)并覆蓋創(chuàng)面，手術(shù)時間為傷后6.0～10.0 h，平均7.0 h。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面面積6.0 cm×4.0 cm～17.1 cm×10.3 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 氣管插管全身麻醉，徹底清除壞死組織，保留間生態(tài)組織，擴(kuò)創(chuàng)時注意觀察，充分顯露深部組織，探查血管、神經(jīng)、肌肉等軟組織受損程度，特別要清除深部壞死的肌肉，解剖出供吻合的動、靜脈。顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)位于創(chuàng)緣近端1.0～2.0 cm，血管內(nèi)膜光滑完整，可作為血管吻合的部位。擴(kuò)創(chuàng)過程中強(qiáng)調(diào)注意止血，完成后予3.0%雙氧水、生理鹽水、0.5%碘伏反復(fù)沖洗。

1.2.2 皮瓣移植及血管重建 術(shù)前用多普勒血流探測儀定位旋股外側(cè)動脈降支及其分支，在距髂髕線（髂前上棘與髕骨的連線）中點(diǎn)5 cm的范圍內(nèi)探測穿支血管，并在信號最強(qiáng)處作標(biāo)記。以髂髕線為皮瓣軸線，以標(biāo)記的皮瓣穿支點(diǎn)為中心，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的切取范圍大于受區(qū)約1.0 cm。根據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)線，首先從大腿內(nèi)側(cè)切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，注意保護(hù)皮神經(jīng)，在股直肌膜表面逐漸向外掀起皮瓣，觀察旋股外側(cè)動脈降支及其穿支入皮點(diǎn)，尋找到1～2支較大穿支后在闊筋膜淺層由外向內(nèi)切開皮瓣其他邊緣。在闊筋膜層掀起皮瓣，并解剖至旋股外側(cè)動脈降支的穿支處，再沿穿支逆行解剖至旋股外側(cè)動脈降支主干，在此過程中離斷并結(jié)扎血管發(fā)出的肌支，嚴(yán)禁使用電刀，根據(jù)受區(qū)主干血管缺損長度切取旋股外側(cè)動脈降支主干，后者略長于前者。本組病例切取皮瓣面積為7.2 cm×5.0 cm～18.3 cm×11.5 cm，橋接血管長度為12～18 cm。皮瓣切取后轉(zhuǎn)移覆蓋腕部創(chuàng)面，調(diào)整好血管蒂張力，將旋股外側(cè)動脈降支近端、遠(yuǎn)端分別與受區(qū)主干血管近端、遠(yuǎn)端吻合，其伴行靜脈與主干動脈伴行靜脈或前臂淺靜脈吻合，攜帶皮神經(jīng)者將其與受區(qū)神經(jīng)縫合。對于尺橈動脈均栓塞壞死或橈動脈壞死、尺動脈正常者，以Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣重建橈動脈并覆蓋創(chuàng)面；對于橈動脈壞死、尺動脈損傷者，移植對側(cè)大隱靜脈重建尺動脈，以Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣重建橈動脈并覆蓋創(chuàng)面?？p合股外側(cè)肌、闊筋膜、皮下、皮膚，置引流管。皮瓣下放置引流片引流滲液，供區(qū)放置負(fù)壓引流管。切取皮瓣較寬，供區(qū)無法直接縫合時予植皮覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予鎮(zhèn)痛、抗感染治療，予罌粟堿、低分子右旋糖酐、前列地爾等擴(kuò)血管、解痙治療；吻合處血管內(nèi)膜損傷患者予肝素抗凝；術(shù)區(qū)予烤燈持續(xù)照射保暖，抬高患肢，密切觀察皮瓣及手部血運(yùn)。適時換藥，術(shù)后供區(qū)引流液少于10 ml時拔除引流管，12～14 d拆線。

2 結(jié)果

本組5例患者術(shù)后皮瓣存活良好，1例患者術(shù)后7 d發(fā)生皮瓣下感染，考慮可能因殘存間生態(tài)組織繼發(fā)壞死液化形成了細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，經(jīng)再次清創(chuàng)、皮瓣原位縫合后保肢成功，其余病例皮瓣存活良好，創(chuàng)面I期愈合。所有患者獲隨訪6～18個月，平均12個月。所有患者保肢成功，皮瓣質(zhì)地柔軟、外形滿意，患肢尺、橈動脈通暢，脈搏搏動有力，手部、腕部皮溫正常，血運(yùn)良好，功能有一定恢復(fù)。供瓣區(qū)殘余片狀瘢痕，僅有小范圍感覺麻木，不影響下肢活動。

典型病例 患者男，42歲，因10 kV高壓電擊傷右腕、左足致腫痛伴活動受限4 h入院。入院診斷：右腕部、左足Ⅲ～Ⅳ度高壓電擊傷?？偯娣e2%TBSA，右手血運(yùn)障礙。入院專科查體：右前臂、右手極度腫脹，右腕及各掌指、指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，拇指、食指壞死，右虎口見直徑約5 cm碳化缺損創(chuàng)面，深達(dá)骨質(zhì)，拇指指間關(guān)節(jié)、第2掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)外露，骨質(zhì)發(fā)黃。腕部以下皮溫冰涼，末梢無血運(yùn)。完善相關(guān)檢查后予液體復(fù)蘇治療，患者全身情況穩(wěn)定，可耐受手術(shù)，在全麻下行右腕部清創(chuàng)探查、切開減張術(shù)，清除壞死軟組織及骨質(zhì)，切開至前臂上半部分，右手血運(yùn)仍未見改善。術(shù)中探查見：腕部尺、橈動脈連續(xù)性尚可，血管內(nèi)有血栓形成，大量肌肉壞死。予徹底清創(chuàng)，顯微鏡下仔細(xì)探查尺動脈及靜脈受損情況：除有明顯血栓段外，對于內(nèi)膜色澤灰暗、缺乏韌性的部分一并予以切除，近斷端位于即刻肌肉色澤正常平面偏上2 cm、遠(yuǎn)斷端位于肌肉色澤正常平面偏下3 cm（腕上11 cm、腕下5 cm），即尺動、靜脈共缺損長約16 cm。清創(chuàng)后右腕部創(chuàng)面面積約17.1 cm×10.3 cm，切取皮瓣18.3 cm×11.5 cm，旋股外側(cè)動脈降支內(nèi)側(cè)支橋接尺動脈，吻合伴行靜脈，橋接血管長約16 cm，恢復(fù)手部血運(yùn)，供瓣區(qū)拉攏縫合。右手橈側(cè)壞死組織清除后行暴露治療。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好、尺側(cè)3指血運(yùn)穩(wěn)定。術(shù)后10 d行右手橈側(cè)壞死組織清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見股前外側(cè)肌肉覆蓋腱性組織無明顯溶解，清除壞死組織后創(chuàng)面尺側(cè)半3指血運(yùn)良好，創(chuàng)面行VSD負(fù)壓治療。第2次術(shù)后6 d，打開VSD見組織多為間生態(tài)組織，遂清除少量灶性壞死組織，行左側(cè)游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面。第3次手術(shù)后皮瓣及切口愈合良好，右手血運(yùn)良好。術(shù)后9月復(fù)查見皮瓣及右手血運(yùn)良好，保肢成功，見圖1。

圖1 典型病例資料圖片 A：術(shù)前右手外觀B：右前臂切開減張術(shù)后外觀C：右側(cè)旋股外側(cè)動脈降支皮瓣切取及顯露血管蒂部長度D：旋股外側(cè)動脈降支內(nèi)側(cè)支橋接尺動脈E：股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前右手創(chuàng)面外觀F：右大腿供瓣區(qū)直接縫合G：股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)畢右手創(chuàng)面外觀H：術(shù)后9月右上肢側(cè)面觀Fig.1 Data of typical cases A：Preoperative appearance of right hand;B：Appearance of right forearm after incision and tension reduction;C：Right lateral circumflex femoral artery descending branch flap cutting and exposing the length of vascular pedicle;D:Medial branch of descending branch of lateral circumflex femoral artery bridging ulnar artery;E:Appearance of right hand wound before perforator flap transplantation;F:The donor site of right thigh was sutured directly;G:Appearance of right hand wound immediately after perforator flap transplantation;H:Lateral view of right upper limb 9 monthsafter operation

3 討論

3.1 電擊傷早期手術(shù)的必要性

電擊傷的主要病理變化是電流通過時產(chǎn)生高熱引起以組織凝固性壞死為特征的深度燒傷，同時損傷血管內(nèi)膜引起血管栓塞或破裂，致使肢體組織壞死[9]。近年來，學(xué)者普遍認(rèn)為對深度電燒傷的手術(shù)時機(jī)的把握與患者的預(yù)后密切相關(guān)。朱志祥（Zhu）等[10,11]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電燒傷后創(chuàng)面短時間內(nèi)會出現(xiàn)一系列的變化，在傷后24 h內(nèi)組織壞死的范圍逐漸擴(kuò)大，48 h后趨于減慢并持續(xù)1周左右；其綜合分析155例急診修復(fù)電燒傷患者發(fā)現(xiàn)電損傷后手術(shù)修復(fù)時間越早預(yù)后越好，可以有效降低截肢率，減少患者住院時間；進(jìn)一步動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電燒傷后2～4 h患肢血流即急劇減少，傷后8 h時，患肢傷口直徑比傷后即刻擴(kuò)大2倍以上，在肉眼發(fā)現(xiàn)組織壞死以前已存在局部血流減少，進(jìn)一步支持急診修復(fù)電擊傷創(chuàng)面，并認(rèn)為電擊傷后8 h內(nèi)是救治患肢（患指）的最佳時間，手術(shù)時間越早修復(fù)效果越好[11,12]。對于關(guān)節(jié)部位及手足部電燒傷創(chuàng)面多有肌腱、血管、神經(jīng)及骨的暴露，由于血管栓塞、繼發(fā)性缺血及組織壞死使感染機(jī)會進(jìn)一步增加，若修復(fù)時間較遲，則術(shù)后瘢痕形成增加、肌腱粘連嚴(yán)重，功能恢復(fù)較差。因此，當(dāng)患者全身及局部條件許可時，宜早期急診手術(shù)清除壞死組織，保留間生態(tài)組織，使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，重建血運(yùn)，不僅可有效修復(fù)創(chuàng)面，還可以使處于間生態(tài)的組織可逆性修復(fù)，降低組織壞死率，提高患肢成活率，并最大程度恢復(fù)肢體功能。

3.2 Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣修復(fù)上肢電擊傷創(chuàng)面的可行性

電擊傷創(chuàng)面往往大而不規(guī)則，伴有腱性組織及肌肉壞死以及血管栓塞，屬于復(fù)雜性創(chuàng)面。皮瓣修復(fù)不僅能有效修復(fù)創(chuàng)面，還可以使患肢恢復(fù)一定功能。研究表明，游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)后患者可早期行康復(fù)訓(xùn)練，患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)[13]。旋股外側(cè)動脈降支可作為血管蒂的長度為10.5～16.0 cm，管徑較粗，血供可靠，可切取的最大面積可達(dá)到27 cm×12 cm[14]。Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，由Soutar等[15]首次提出，是一種特殊形式的游離皮瓣，能達(dá)到同時修復(fù)創(chuàng)面和重建肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)的目的[16]。因此，旋股外側(cè)動脈降支Flow-through皮瓣既能修復(fù)大面積組織，也可重建肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，最大可能進(jìn)行保肢治療，亦可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)以滿足重建供區(qū)的感覺的需求。而供區(qū)較為隱蔽，切取寬度小于7 cm可直接縫合，一般僅有一定的感覺麻木而無行走障礙，較好地保存供區(qū)肢體功能。

3.3 高壓電擊傷保肢治療的綜合評估

上肢尤其是手在日常生活中具有重要功能。嚴(yán)重的電擊傷后上肢通常有廣泛軟組織壞死、神經(jīng)肌腱損傷并肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙，處于瀕臨截肢境地，處理極為棘手，是燒傷科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。對于大多數(shù)患者而言，筆者認(rèn)為即使保肢術(shù)后患肢無明顯功能，患者保肢愿望強(qiáng)烈即應(yīng)予保肢，提高患者心理層面的生存質(zhì)量。目前有適用于創(chuàng)傷和下肢損傷的截肢術(shù)評估系統(tǒng)，如MESS評分、MESI評分等[17～19]，但電擊傷后創(chuàng)面組織呈進(jìn)行性凝固性壞死，因此，這些術(shù)前評估系統(tǒng)不能全面指導(dǎo)高壓電擊傷治療方案。判斷能否實(shí)施保肢手術(shù)，必須盡早綜合精確判斷電擊傷肢體損傷程度，以創(chuàng)傷術(shù)前評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，結(jié)合電擊傷病理損傷特點(diǎn)，尤其要根據(jù)術(shù)中的具體所見進(jìn)行判斷，重點(diǎn)考慮患者全身狀況，患肢損傷時間，損傷部位血管有無重建條件，骨與其他軟組織損傷情況等。對傷情評估不足或過重，產(chǎn)生的結(jié)果都不令人滿意。筆者認(rèn)為滿足以下條件者可考慮在急診狀態(tài)下實(shí)施保肢手術(shù)：（1）患者全身情況相對穩(wěn)定，可耐受手術(shù)；（2）損傷局限在腕部遠(yuǎn)近6 cm范圍內(nèi)，向遠(yuǎn)端組織沒有明顯III度損傷，向近端組織的即刻損傷不超過肱橈肌肌腹；（3）傷后8 h內(nèi)損傷患肢血運(yùn)障礙，橈動脈及尺動脈損傷，但患肢遠(yuǎn)端有可供吻合的血管；（4）患者有強(qiáng)烈的保肢愿望，能承擔(dān)保肢失敗的風(fēng)險，經(jīng)濟(jì)條件良好。如此，可在肢體遠(yuǎn)端組織尚未發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性病理改變時，準(zhǔn)確辨認(rèn)并修復(fù)相關(guān)組織，重建血運(yùn)，保肢成功機(jī)會最大。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

（1）快速精確判斷肢體電損傷程度、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)是急診修復(fù)手術(shù)的前提。（2）對大血管、神經(jīng)、重要的肌腱只要解剖結(jié)構(gòu)完整，除有明顯碳化和液化者外，應(yīng)保留其解剖的連續(xù)性。血供豐富的皮瓣覆蓋后，可望得到功能的恢復(fù)。（3）小范圍燒傷死骨無明顯感染者，應(yīng)該予以保留，皮瓣覆蓋后新生骨依靠爬行替代能達(dá)到修復(fù)目的。（4）橋接的血管要置于清創(chuàng)后正常組織處，否則極易造成橋接的血管感染、栓塞或吻合口破裂等，造成保肢失敗[8]。（5）根據(jù)傷情及全身情況，術(shù)前CTA檢查對肢體高壓電擊傷動脈損傷的部位范圍可以作出準(zhǔn)確定位和定性診斷，選擇條件較好的血管備用，為術(shù)前評估和手術(shù)預(yù)案的制訂提供重要的參考依據(jù)[20]。

綜上所述，F(xiàn)low-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣血管蒂長、血供可靠、可切取面積大，可在及時有效重建肢體血運(yùn)的同時修復(fù)創(chuàng)面，是上肢高壓電擊傷保肢的理想方法之一。本術(shù)式的重難點(diǎn)在于精確判斷電擊傷創(chuàng)面及血管毀損程度，把握早期手術(shù)原則，并對顯微外科技術(shù)有一定要求。

機(jī)構(gòu)倫理問題：本研究經(jīng)筆者單位倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿加入研究并簽署相關(guān)知情同意書。