練芮含 張小妮 易彬*

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州市 730000；2 甘肅省婦幼保健院，蘭州市 730050

【提要】 隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，具有高危因素的新生兒和兒童的存活率明顯提高，但后遺癥問(wèn)題逐漸成為影響孩子、家庭乃至國(guó)家發(fā)展的重要因素，尤其以腦性癱瘓為代表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病最為突出。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估(GMA)可及早識(shí)別高危兒的神經(jīng)發(fā)育異常以便及早進(jìn)行積極的干預(yù)治療。本文就GMA在高危兒中的應(yīng)用概況綜述如下。

高危兒是指在孕圍生期及出生后存在影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的各種危險(xiǎn)因素(包括生物、社會(huì)及環(huán)境危險(xiǎn)因素)或在常規(guī)兒童保健檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的特殊兒童。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)存在兒童生長(zhǎng)發(fā)育高危因素的兒童高達(dá)150萬(wàn)，占出生兒童的10%左右[1]；這些小兒若不進(jìn)行常規(guī)保健檢測(cè)則不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，也得不到相應(yīng)的干預(yù)，可能會(huì)引發(fā)難以挽回的后果；部分這類(lèi)兒童即使存活，也可能會(huì)出現(xiàn)難以恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)、智力障礙等。對(duì)于高危兒來(lái)說(shuō)，我們不僅要讓其存活，而且要盡量讓其發(fā)育正?；虮M可能接近正常。因此，對(duì)高危兒的健康管理不僅要對(duì)其進(jìn)行必要體格檢查，而且還要對(duì)其進(jìn)行多維度、多層次的監(jiān)測(cè)，其中尤其以早期開(kāi)始、長(zhǎng)期隨訪的動(dòng)態(tài)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育監(jiān)測(cè)最重要[2-3]。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估(general movements assessment，GMA)是一種針對(duì)嬰兒發(fā)育障礙性疾病進(jìn)行早期診斷的評(píng)估技術(shù)，在國(guó)際上得到了廣泛的應(yīng)用[4]。本文就GMA的原理和內(nèi)容、評(píng)估方法和規(guī)范、近年來(lái)GMA在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用概況綜述如下。

1 GMA的原理和內(nèi)容

依據(jù)發(fā)育神經(jīng)學(xué)觀點(diǎn)，在個(gè)體發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)組織的功能必須滿足機(jī)體本身及其周?chē)h(huán)境所需, 發(fā)育中的生物體在其每個(gè)發(fā)育階段都應(yīng)與其內(nèi)部和外部環(huán)境的需要相適應(yīng)。人類(lèi)胎兒和幼兒有其一系列獨(dú)特的自發(fā)運(yùn)動(dòng)模式，在胎兒期其中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)模式可持續(xù)到出生后，大體上出生后頭2個(gè)月內(nèi)的運(yùn)動(dòng)模式是出生前胎兒運(yùn)動(dòng)模式的延續(xù)，其中最常出現(xiàn)的最復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式稱(chēng)為全身運(yùn)動(dòng)(GMs)最早出現(xiàn)于妊娠9～10周的胎兒(從末次月經(jīng)算起)，持續(xù)到出生后20周左右[4-5]。GMs按時(shí)間的發(fā)育歷程分為：足月前GMs(胎兒和早產(chǎn)兒階段)、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(從足月到足月后6～9周齡)、不安運(yùn)動(dòng)(足月后6～9周齡到20周齡)。全身運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量可以反映出機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，足月前GMs常觀察到其腿、臂、頭頸或軀干的孤立或變化運(yùn)動(dòng)，偶見(jiàn)大幅度運(yùn)動(dòng)，但速度較快；扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指以全身變化運(yùn)動(dòng)為順序的小至中等幅度、速度緩慢至中等、運(yùn)動(dòng)軌跡在形式上呈現(xiàn)為橢圓體、給人留下扭動(dòng)的印象；不安運(yùn)動(dòng)是一種小幅度中速運(yùn)動(dòng)，遍布頸、軀干、四肢，發(fā)生在各個(gè)方向、運(yùn)動(dòng)加速度可變、在清醒嬰兒中持續(xù)存在、發(fā)生的頻率隨年齡而變化，可分為連續(xù)性不安運(yùn)動(dòng)、間歇性不安運(yùn)動(dòng)、偶發(fā)性不安運(yùn)動(dòng)。足月前GMs和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段的異常包括單調(diào)性GMs (poor repertoire GMs，PR)，痙攣-同步性GMs (cramped-synchronised GMs，CS)，混亂性GMs (chaotic GMs，Ch)；不安運(yùn)動(dòng)階段的異常包括異常性不安運(yùn)動(dòng)(abnormal fidgety movements，AF)和不安運(yùn)動(dòng)缺乏(absence of fidget movements，F(xiàn)-)[5-6]。

2 GMA的評(píng)估方法和規(guī)范

對(duì)于世界各地的許多臨床醫(yī)生和研究人員來(lái)說(shuō)，GMA在評(píng)估神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面非常有用，但也有人質(zhì)疑其效果，理由是操作成本高、需要長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)來(lái)實(shí)現(xiàn)其嚴(yán)格性和可重復(fù)性、經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的培訓(xùn)師數(shù)量少[7]。獲得認(rèn)證的合格評(píng)估人員是獲得可靠結(jié)果的必要條件，而且評(píng)估員必須經(jīng)常使用，他們的技能才熟練[8]。

進(jìn)行GMA評(píng)估，需配置獨(dú)立的GMs拍片室和臨床診室，配備標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)碼攝像機(jī)、拍攝床，室內(nèi)要安靜、光線柔和、溫度適宜；嬰兒取仰臥位，足部靠近攝像機(jī)縱向擺位于拍攝床內(nèi)拍攝定位線的中央，記錄員要確保攝錄到嬰兒整個(gè)身體的運(yùn)動(dòng)；要避免小兒哭鬧，避免用玩具吸引或家長(zhǎng)逗引小兒。按照GMs發(fā)育軌跡，每名小兒宜接受2～3次評(píng)估。早產(chǎn)兒階段宜拍攝約1小時(shí)，足月兒階段宜拍攝約10分鐘的全身運(yùn)動(dòng)錄像，經(jīng)過(guò)剪輯后選擇有意義的3個(gè)片段進(jìn)行評(píng)估，如果結(jié)果異常則應(yīng)增加評(píng)估次數(shù)。采用整體視覺(jué)Gestalt知覺(jué)評(píng)估GMs，首先要區(qū)別正常GMs和異常GMs，如確定異常則要再進(jìn)一步區(qū)分屬于何種亞類(lèi)。評(píng)估者要通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)考核取得GMA歐洲資格證書(shū)，要采用雙人核盤(pán)制度，由資深評(píng)估員審核，對(duì)疑難病例則由培訓(xùn)指導(dǎo)單位復(fù)核后方可發(fā)放報(bào)告[8]。

3 GMA的臨床應(yīng)用概況

3.1 在早產(chǎn)兒、低出生體重兒中的應(yīng)用 早產(chǎn)可導(dǎo)致小兒大腦不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)損傷或髓鞘化發(fā)育中斷，最常見(jiàn)的早產(chǎn)兒腦損傷是腦室周?chē)踪|(zhì)軟化 (PVL)。PVL小兒常伴有神經(jīng)/軸突性疾病，損傷可涉及大腦白質(zhì)、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、大腦皮層、腦干和小腦[9]。腦神經(jīng)發(fā)育異常多繼發(fā)于腦損傷，出生后GMA異常的早產(chǎn)兒其腦體積常小于足月兒，尤其是小腦體積，這可能是早產(chǎn)兒GMA異常的主要原因[10]。

極早產(chǎn)兒和極低出生體重兒的不安運(yùn)動(dòng)缺乏比足月出生嬰兒常見(jiàn)，但隨著年齡的增長(zhǎng)，至糾正年齡12～16+6周時(shí)其不安運(yùn)動(dòng)會(huì)逐漸正常化[11]。目前，較多關(guān)于GMA在早產(chǎn)兒和低出生體重兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估的研究，一般都具有不同階段的錄像視頻及良好的隨訪資料。但在高危兒管理中，由于地域、思想觀念、經(jīng)濟(jì)條件或資源限制，對(duì)早產(chǎn)兒的隨訪并不理想，因此可能存在錄像視頻不完整或缺失某一階段視頻資料的情況。de Bock等[12]針對(duì)這種較為普遍的臨床常規(guī)環(huán)境做了研究，他們收集了所有可用的小于33周的早產(chǎn)兒的GMA，有些在糾正月齡1個(gè)月評(píng)估，有些在糾正月齡3個(gè)月評(píng)估，有些兩個(gè)階段的資料都有。結(jié)果顯示，13.1%的小兒GMA正常，60.7%的小兒輕度異常，26.2%小兒明確異常，在臨床實(shí)際工作中將GMA作為一種有效的方法來(lái)分層評(píng)估早產(chǎn)兒的發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)更有說(shuō)服力。

在早產(chǎn)兒出生后的最初幾周內(nèi)，GMA可作為其后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的敏感測(cè)量方法，但GMA評(píng)估的特異性低于敏感性，特異性低可能會(huì)引起對(duì)早產(chǎn)兒的過(guò)度干預(yù)，因此將GMA與其他神經(jīng)發(fā)育評(píng)估方法結(jié)合使用可提高預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的準(zhǔn)確性[13-14]。

3.2 在CP患兒中的應(yīng)用 CP的早期診斷需從病史開(kāi)始，并通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)學(xué)癥狀和標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)評(píng)估來(lái)顯示患兒的一切異常表現(xiàn)[15]，嬰兒期CP的早期診斷能為早期治療提供機(jī)會(huì)。痙攣性CP的早期標(biāo)志包括痙攣-同步性GMs以及隨后3～5個(gè)月時(shí)的不安運(yùn)動(dòng)缺乏，而后者是后期神經(jīng)功能缺陷的可靠標(biāo)志[16-17]。此外，在3～5個(gè)月大時(shí)若出現(xiàn)重復(fù)的踢腿、重復(fù)的張閉嘴，以及異常的手指姿勢(shì)等，表明孩子以后會(huì)表現(xiàn)出較差的主動(dòng)活動(dòng)能力[18]。最終發(fā)展為單側(cè)CP的兒童，常在其嬰兒期表現(xiàn)出不對(duì)稱(chēng)的腕部節(jié)段運(yùn)動(dòng)和損傷半球?qū)?cè)獨(dú)立的上肢手指運(yùn)動(dòng)[19]。

GMA對(duì)早產(chǎn)兒CP的評(píng)測(cè)效度好于足月嬰兒，根據(jù)前者明顯減少的運(yùn)動(dòng)變化和復(fù)雜性以及缺乏特定年齡的不安運(yùn)動(dòng)，能較好地預(yù)測(cè)腦癱[20]。在進(jìn)行Hammersmith嬰兒神經(jīng)檢查(HINE)評(píng)估高危兒 CP的基礎(chǔ)上，聯(lián)合GMA和神經(jīng)影像學(xué)檢查可將評(píng)估的靈敏度和特異度從88%和62%提升到97%和99%[21]。

3.3 在認(rèn)知障礙患兒中的應(yīng)用 25%～50%的早產(chǎn)兒存在認(rèn)知障礙，特別是孕32周之前出生的嬰兒，這些早產(chǎn)兒有可能最初未被診斷為CP，但在學(xué)齡期面臨更高的認(rèn)知要求時(shí)問(wèn)題才被發(fā)現(xiàn)。早產(chǎn)兒的全身運(yùn)動(dòng)異常已有較多的研究，有些研究發(fā)現(xiàn)小兒在幾周內(nèi)就能恢復(fù)正常，而另一些小兒直到成年或更晚才恢復(fù)正常。對(duì)早產(chǎn)兒足月后3～5個(gè)月的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行詳細(xì)分析可以預(yù)測(cè)他們7～10歲的智力[22]。在足月年齡或足月年齡之前運(yùn)動(dòng)正常的早產(chǎn)兒，其智商得分要比足月年齡后運(yùn)動(dòng)正常的早產(chǎn)兒高5～13分[23]。在低出生體重兒(<1 500 g)中，有異常不安運(yùn)動(dòng)的嬰兒的認(rèn)知能力和語(yǔ)言能力較差的可能性更大，這可能與其腦白質(zhì)的損傷有關(guān)[24]。GMA是神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生的良好預(yù)測(cè)因子，適用于判斷高危兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后[25]。

3.4 在遺傳性疾病、自閉癥患兒中的應(yīng)用 某些遺傳性綜合征患兒早期就被發(fā)現(xiàn)有全身運(yùn)動(dòng)異常，1例被確診為德朗熱綜合征的男孩在新生兒時(shí)期即出現(xiàn)明顯的單調(diào)性GMs[26]?；加?1三體綜合征的嬰兒的異常運(yùn)動(dòng)可能與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)，主要表現(xiàn)為有低至中速度、大至中振幅的粗大動(dòng)作，有時(shí)可產(chǎn)生流暢和復(fù)雜的印象，但又常突然開(kāi)始和結(jié)束，很少有其他同時(shí)發(fā)生的其他粗大動(dòng)作[27]。Einspieler等[28]報(bào)道，有68%(17/25)的自閉癥兒童和100%(17/17)的Rett綜合征兒童，在出生后的頭4～5個(gè)月內(nèi)的全身運(yùn)動(dòng)軌跡均不正常，多數(shù)都出現(xiàn)異常不安運(yùn)動(dòng)或不安運(yùn)動(dòng)缺乏。雖然異常GMs所表現(xiàn)的早期運(yùn)動(dòng)異常不能被視為上述任何一種疾病的特異性征象，而且還需要更多標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估GMA的潛在作用，但不可忽略的是GMA已經(jīng)成為此類(lèi)高危兒的重要檢查手段之一。

3.5 在評(píng)估外科手術(shù)治療后患兒中的應(yīng)用 兒童在新生兒期外科手術(shù)后可能存在神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。Crowle等[29]報(bào)道，在采用GMA評(píng)估新生兒期心臟術(shù)后或非心臟術(shù)后嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的情況時(shí)，高質(zhì)量的評(píng)估員可得出較一致的結(jié)果，可有效地識(shí)別出有神經(jīng)發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒。系列關(guān)于使用GMA來(lái)預(yù)測(cè)新生兒期因心臟或非心臟相關(guān)疾病而接受大手術(shù)治療嬰兒的神經(jīng)發(fā)育前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果[30-33]顯示，新生兒期接受過(guò)外科手術(shù)的嬰兒與其他高危兒相似，在3個(gè)月大時(shí)表現(xiàn)出較高比例的單調(diào)性GMs；隨訪至1歲時(shí)，使用GMA預(yù)測(cè)CP的敏感性為100%、特異性為96%；隨訪至3歲時(shí)，使用GMA預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育情況(包括CP)也具有較高的敏感性和特異性。

3.6 在雙胞胎中的應(yīng)用 隨著不孕不育治療和輔助生殖技術(shù)水平的顯著提高，多胎妊娠越來(lái)越多。雙胞胎兒的神經(jīng)發(fā)育障礙患病率高于單胎兒，主要是由于多胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高和出生兒體重較輕所致[33]。Dostanic等[34]通過(guò)對(duì)89對(duì)雙胞胎兒進(jìn)行研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在1個(gè)月和3～4個(gè)月時(shí)GMs正常的兒童都有正常的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果；而所有CP兒童都是早產(chǎn)兒，他們?cè)?個(gè)月和3～4個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)GMs異常；在1個(gè)月和3～4個(gè)月時(shí)GMs異常的兒童，其出現(xiàn)神經(jīng)功能異常的可能性分別是其他GMs正常兒童的6倍和11倍；小兒3～4個(gè)月時(shí)的GMs與其兒童心理問(wèn)題密切相關(guān)，與語(yǔ)言發(fā)展可能相關(guān)，GMs異常兒童在學(xué)齡時(shí)有特殊教育需求的可能性是GMs正常兒童的5倍。吳硯龍等[35]通過(guò)進(jìn)行相關(guān)的研究后認(rèn)為，對(duì)雙胞胎兒常規(guī)進(jìn)行GMA非常重要和必要，尤其是早產(chǎn)的雙胞胎兒。

3.7 在病毒感染患兒中的應(yīng)用 Einspieler等[36]在隨訪兩組產(chǎn)前暴露于寨卡病毒和未暴露于寨卡病毒的嬰兒的研究中，首次用GMA評(píng)估小兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，所有對(duì)照組嬰兒都有正常的不安動(dòng)作，而感染寨卡病毒致小頭畸形的患兒卻無(wú)一出現(xiàn)這種年齡特有的運(yùn)動(dòng)模式，這些患兒均被診斷為痙攣性CP；在感染寨卡病毒但沒(méi)有小頭畸形的嬰兒中，84.2%有正常的不安運(yùn)動(dòng)，3.9%有異常的夸大的不安運(yùn)動(dòng)，11.8%沒(méi)有表現(xiàn)出不安運(yùn)動(dòng)；而那些不安運(yùn)動(dòng)缺乏的患兒，即使在腦成像結(jié)果正常的情況下，也存在較高的不良后果風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，GMA在評(píng)估寨卡病毒感染嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育中具有很好的預(yù)見(jiàn)性，很多圍生期病毒感染(如風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)都可引起胎兒或新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，有些新生兒早期可無(wú)明顯異常，不易被發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)這類(lèi)小兒早期進(jìn)行GMA意義重大。

3.8 GMA在甲狀腺激素水平異常患兒中的應(yīng)用 甲狀腺激素(TH)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中具有重要的生理作用，較高的甲狀腺素(T4)水平可能是兒童未來(lái)神經(jīng)生理發(fā)展不良的一個(gè)標(biāo)志[37]。早產(chǎn)兒的短暫甲狀腺功能減退癥(THOP)是指妊娠29周以下出生的早產(chǎn)兒的TH水平暫時(shí)性降低，可通過(guò)測(cè)量全血甲狀腺素(tT4)或血清游離甲狀腺素(fT4)判定。Goel等[38]使用Prechtl GMs標(biāo)記早產(chǎn)兒THOP早期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)THOP小兒比THOP小兒在扭動(dòng)和不安階段的GMs異常多，THOP小兒在2歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果更差一些，主要表現(xiàn)在認(rèn)知能力和運(yùn)動(dòng)能力方面，建議對(duì)圍生期甲狀腺激素異常的嬰幼兒應(yīng)早期進(jìn)行GMA，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育缺陷。

4 展 望

GMA普及有助于識(shí)別高危兒童的神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)，也有助于和患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，對(duì)患兒家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)理解一段視頻正常或異常比理解核磁共振掃描的含義要容易得多[8]。GMA基于整體視覺(jué)Gestalt知覺(jué)完成，順利進(jìn)行有賴(lài)于訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察者，否則普及難以實(shí)現(xiàn)。近些年，采用計(jì)算機(jī)和傳感器技術(shù)評(píng)估全身運(yùn)動(dòng)的研究逐漸進(jìn)入臨床試驗(yàn)，這提示一種關(guān)于GMA的補(bǔ)充方法正在形成，就綜合評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展的完整性來(lái)說(shuō)，GMs的觀察和計(jì)算機(jī)分析可能是相輔相成的。使用計(jì)算機(jī)分析視頻，可通過(guò)研究嬰幼兒全身運(yùn)動(dòng)的方向和振幅，有效捕捉嬰幼兒細(xì)微多變的動(dòng)作，再通過(guò)計(jì)算相關(guān)參數(shù)并進(jìn)行比較，具有更高的客觀性、準(zhǔn)確性，這將是GMA在未來(lái)能更普遍被應(yīng)用于臨床的技術(shù)保障[39-40]。此外，嬰兒移動(dòng)智能手機(jī)應(yīng)用程序應(yīng)運(yùn)而生，使很多父母可以利用手機(jī)成功地捕捉到嬰兒的動(dòng)作，從而進(jìn)行遠(yuǎn)程GMA[41]。