張巖 王曦鵬 秦芳芳 劉可佳 韓超汝 吳麗麗 劉銅華 李楊帆

大部分疾病都可歸屬到身心疾病范疇，且處于高發(fā)狀態(tài)[1]。據(jù)統(tǒng)計，綜合醫(yī)院各科身心疾病的發(fā)病率高達25%～35%[2]，我國大中城市身心疾病的發(fā)病率也高達40%[3]，而老年慢性病患者因社會功能的減退、長期疾病的困擾，大多存在不同程度的心理健康問題。筆者根據(jù)在臨床中的長期實踐經(jīng)驗，結(jié)合老年人的病理生理特點，以“溫補腎陽，調(diào)節(jié)腎志”作為治療老年慢性身心疾病的指導思想，現(xiàn)介紹如下。

1 腎藏志理論和身心疾病關系密切

身心疾病屬于中醫(yī)“因病而郁”范疇。目前身心疾病多從肝、心論治，常見包括疏肝解郁，清肝降火，寧心安神等，老年慢性病長期軀體不適并發(fā)心理疾病的發(fā)病率越來越高，越來越多的學者認為身心疾病的發(fā)生與腎有關[4-7]。

1.1 腎不藏志是身心疾病的病理基礎

腎藏志是神志活動的高度概括，腎臟作為志的載體，有承載、守護和滋養(yǎng)志的作用，腎臟受損會直接累及到志病[8]，因此腎是焦慮癥等精神障礙性疾病發(fā)生的根源所在[9]。概腎為一身陰陽之本，是人體生命活動的原動力，志是腎無形的生理功能，若腎陰不足，則不能濡養(yǎng)滋潤四肢百骸，陽氣無以化生；若腎陽不足，則一身陽氣不振，不能溫煦機體四肢百骸，形神俱頹，故《內(nèi)經(jīng)》言“陰平陽秘，精神乃治”。

腎不藏志是身心疾病的病理基礎。有學者將漢密頓抑郁量表中焦慮—軀體化因子的癥狀與《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)筋》所記載的相關癥狀進行對照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足少陰腎經(jīng)癥狀因子總分最高、類別最全，符合身心疾病病理特點，認為“恐傷腎”是身心疾病的主要病理機制之一[10]。老年慢性病，腎臟漸衰，沖任虧虛，臟腑功能減退，腎臟受損造成恐志不藏而外放，腎不藏志，反之恐志亦能傷腎導致多種心理和軀體疾病?；加新圆〉睦夏耆艘蜍|體不適或?qū)膊≌J識偏差，大都存在負性情緒，包括焦慮抑郁、消極悲觀、孤獨、恐懼、急躁等[11]。然而老年慢性病患者受年齡和疾病的影響，在表達負面情緒時并未被患者家屬及部分臨床醫(yī)師所重視。老年人因年老體衰，以腎為本的臟腑機能逐漸下降，在身心疾病中更易表現(xiàn)為腎臟虛損，腎不藏志的證型。腎志為恐，在《中醫(yī)神志病臨床診療指南》[12]中已明確指出，患有恐懼怵惕，如觸事易驚，憂思多慮，郁郁寡歡，坐臥不安等癥狀可以診斷恐病，并將病位鎖定于腎。

1.2 腎陽不足是腎不藏志的根本原因

老年慢性病身心疾病發(fā)病原因與老年人的生理病理特點密切相關?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣?！比说剿氖院螅瑱C體的形態(tài)與機能會逐漸出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，動作的靈敏度和思維的敏捷度呈現(xiàn)出一種下降趨勢。而著名醫(yī)家岳美中進一步指出：“人之衰老，腎臟先枯，累及諸臟。”人體衰老，腎精虧虛，進而引起臟腑功能減退。腎氣漸衰，故腎之氣、血、陰、陽不足是老年慢性病的特點之一[13]。

腎與神的關系常集中于腎之陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，認為陽氣盛則養(yǎng)精而神充，養(yǎng)筋而筋柔韌，且神以陽氣為根，神氣旺盛又是陽氣充盛的直接表現(xiàn)。腎陽為一身陽氣之本，腎陽具有溫煦、推動、興奮和氣化的生理功能，氣血津液依賴腎陽之鼓動溫煦，腎陽旺盛則一身之陽皆旺盛。若腎陽虛衰，其推動、溫煦的功能減退，則五臟之陽氣推動無力，便可引起氣郁、血瘀、濕滯、痰凝等癥，出現(xiàn)神疲寡歡、情緒低落等癥狀[14-15]。腎陽既弱，不能蒸化而鼓動，則腎精不能化生以充養(yǎng)腦髓，腦失所養(yǎng)，神志失常，表現(xiàn)為精神不振、意志消沉、記憶減退、困倦乏力等癥狀[16]。同時腎陽虛不能鼓動元陽，使肝之升發(fā)、肺之肅降功能失調(diào)，氣機升降運動失序，誘導以“恐”志為表現(xiàn)的身心疾病的癥狀表現(xiàn)更加明顯[17]。

2 溫補腎陽是身心疾病的重要治法

老年慢性病身心疾病常集中表現(xiàn)在腎陽不足，腎志不能封藏而外放，故溫補腎陽是治療老年慢性病身心疾病的重要治療方法。但并非只補腎陽而不補腎陰，結(jié)合老年病的特點，溫補腎陽，滋補腎陰，使腎之氣血陰陽充足則腎志得以內(nèi)藏而不外放?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”，腎陽不足可以認為是功能上的匱乏，腎陰不足可以認為是物質(zhì)上的匱乏[17]。強調(diào)溫補腎陽并非一味溫陽而忽視提供物質(zhì)之腎陰，《景岳全書》中說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰則陰得陽升而泉源不竭?！币虼?，以溫補腎陽為主，兼顧滋補腎陰，達到“陽得陰助而生化無窮”“陰得陽升而泉源不竭”的目的，腎陰陽平衡、精氣充足則志有所舍，形神合一，機體無病。

2.1 溫補腎陽可有效治療身心疾病是醫(yī)家共識

在長期臨床實踐中，臨床醫(yī)家逐漸認識到腎陽在全身陽氣中的主導作用。仝小林[18]基于“扶陽則陰霾自散、壯火則憂郁自除”的理論，提出“壯命火以消陰翳”的治療大法，以淫羊藿、人參、附子為治療要藥，補腎壯陽治療老年抑郁癥及身心疾病。王志新[19]基于“益火之源，以消陰翳”的理論，認為郁證多屬于中醫(yī)“陰”的范疇，運用淫羊藿、巴戟天加減溫陽以解郁。郭立中[20]和李雅迪[21]同樣基于“腎為元陽之本”理論，通過溫補腎陽法治療身心疾病。

2.2 金匱腎氣湯治療身心疾病的現(xiàn)代研究

金匱腎氣湯是由附子、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮組成，方中既有溫補腎陽之附子、桂枝，也有滋補腎陰之地黃、山藥、山茱萸，是陰中求陽之法，以達到溫補腎陽之目的，使陽得陰助而生化無窮，是老年慢性病的常用經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代研究表明焦慮癥具有明顯的遺傳傾向[22]，這一研究支持了中醫(yī)“腎藏志”理論。另有研究[23]證明了腎陽虛證會出現(xiàn)下丘腦—垂體—腎上腺(hypothalamus- hypophysis-adrenal, HPA)軸功能紊亂，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平[24]，說明腎陽虛證與抑郁癥之間存在密切聯(lián)系，因此補腎名方金匱腎氣湯能調(diào)節(jié)腎志。黃正團等[25]將大鼠灌服金匱腎氣丸4周后檢測發(fā)現(xiàn)大鼠HPA軸生化指標血清皮質(zhì)醇水平低于模型組。陳家旭等[26]研究慢性束縛應激大鼠腦內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的變化時，發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能明顯逆轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素受體下降趨勢，改善大鼠中樞糖皮質(zhì)激素持續(xù)分泌狀態(tài)，進而減輕糖皮質(zhì)激素高分泌對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。雷帆等[27]研究金匱腎氣丸對小鼠腦海馬蛋白質(zhì)組學表達的影響，發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能上調(diào)膜轉(zhuǎn)運、突觸囊泡周期、5-羥色胺能突觸、多巴胺能突觸等蛋白,對神經(jīng)系統(tǒng)及其遞質(zhì)轉(zhuǎn)運具有潛在的促進作用。韓政云[28]運用金匱腎氣丸加減方聯(lián)合西藥鹽酸舍曲林治療腎陽虧虛型老年卒中后抑郁患者，改善患者抑郁癥狀、卒中后神經(jīng)功能及生活自理能力的同時，也改善了患者腰膝酸冷等腎陽虛所致的軀體癥狀。眾多的現(xiàn)代研究都表明，金匱腎氣湯在傳統(tǒng)溫補腎陽的基礎上，有調(diào)節(jié)“志”的作用，志藏則“精神內(nèi)守，真氣從之”。

3 驗案舉隅

3.1 睡眠障礙

患者，女，61歲。2021年10月26日初診。主訴：夜寐不安20年?；颊咭姑虏话?0余年，并逐漸加重，西醫(yī)診斷為“抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)，睡眠障礙”，口服艾司唑侖輔助睡眠，并間斷中醫(yī)藥調(diào)理2年余，夜寐不安未改善。有房顫病史，嚴重睡眠障礙多次誘發(fā)房顫，為求改善睡眠質(zhì)量前來就診。就診時癥狀：夜間入睡困難，多噩夢、易醒，有時整夜無眠，心中懊憹不安，每晚服用艾司唑侖2片方能入睡，但服藥后白天精神困頓、頭昏沉、乏力，處事態(tài)度消極，不愿與人溝通，稍有異響即驚惕，舌胖淡潤，脈沉細弦。中醫(yī)診斷：不寐，郁病。辨證：腎陰陽兩虛，熱郁胸膈。治法：滋陰溫陽，清透郁熱。處方：金匱腎氣湯合梔子豉湯加減。方藥組成：黑順片5 g、肉桂3 g、熟地黃30 g、山藥10 g、酒萸肉15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、炒梔子12 g、淡豆豉10 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、柴胡12 g、黃芩12 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。7劑，水煎服，日1劑。并囑維持睡前2片艾司唑侖。

2021年11月2日二診。藥后睡眠改善，艾司唑侖自行減至1.5片，心中懊憹減輕，噩夢減少，患者嘗試將艾司唑侖減至1片，則心中仍不安。因服藥1周初見療效，患者情緒好轉(zhuǎn)，驚惕發(fā)作2次。原方繼服14劑。

2021年11月16日三診。睡眠進一步好轉(zhuǎn)，鮮有噩夢，艾司唑侖減至4/5片～1片，心中已無懊憹不安，睡眠質(zhì)量明顯改善，夢已不多，白天精神狀態(tài)改善，情緒較前開朗，服藥期間心中驚惕未發(fā)作，囑原方做丸繼服3月。

按 此例為老年患者，長期睡眠障礙并呈進行性加重，伴焦慮抑郁情緒，嚴重時甚至誘發(fā)房顫。此病例屬因病而郁，因病加重郁，惡性循環(huán)。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨》中說：“寐本乎神，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，指出睡眠的本質(zhì)是神安于舍,而失眠的病因是神不安于舍。患者因長期失眠，心情抑郁，久病及腎，腎志耗傷，影響所主之臟腑功能，腎氣漸衰，腎陰陽失衡而產(chǎn)生心理和軀體不適，如消極、白天困倦、噩夢等?；颊咭酝驮\病歷多從肝氣郁滯、肝腎陰虛論治，效果欠佳、“陽主動，陰主靜”，白天陽氣不足不能升發(fā)，夜晚陰精不足不能斂陽入陰，故患者出現(xiàn)失眠、處事消極、精神困頓、不愿與人溝通，易驚惕等癥狀。治療當陰陽同調(diào)，補腎填精，使志有所藏，予金匱腎氣湯，為加強腎陰陽同調(diào)的力量，在組方中加入對藥巴戟天、淫羊藿，以龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、潛陽補陰。同時患者內(nèi)有郁熱郁于胸膈，若胸膈熱不除，則心神不安不止，故予梔子豉湯加柴胡黃芩透膈熱以安心神。綜上，腎陰陽平衡、精氣充足而志有所藏，則神安而情緒改善，諸軀體不適癥狀亦隨之改善。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

患者，女，74歲，2021年4月22日初診。主訴：反復咳喘60余年，加重伴憋氣4年余?；颊哂讜r受寒后反復咳喘，近4年因生活變故咳喘伴憋氣加重，西醫(yī)診斷為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾病”，未系統(tǒng)治療及規(guī)律用藥。就診時癥狀：咳嗽，咳白稀或黃綠痰，喘憋，呼氣性呼吸困難，張口抬肩，胸滿，氣短，口干無口苦，腰涼，小便量極少，排尿不暢，大便鶩溏，量少次頻，日30～40次，情緒抑郁常欲哭。舌暗紅有裂紋，苔白厚而干，脈弦。2018年行直腸癌切除術(shù)。診斷：哮病，肺脹。辨證：肺脾腎虛，痰濕停滯。治法：溫陽化痰。方藥：金匱腎氣湯、理中湯合苓甘五味姜辛湯加減。藥物組成：黑順片3 g、肉桂3 g、熟地黃20 g、山藥20 g、酒萸肉15 g、澤瀉10 g、干姜5 g、黨參30 g、生白術(shù)30 g、茯苓30 g、五味子10 g、法半夏12 g、細辛3 g、麥冬30 g、小茴香5 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服。

2021年4月29日二診，訴服藥第1煎后約2小時咳嗽、喘憋、胸滿癥狀即見減輕，7劑后咳嗽、喘憋減輕60%，胸滿減輕70%，痰多但易咳出，小便量增多，大便成形，8～10次/日。守方加減服藥3月余，隨訪喘憋未復發(fā)，情緒好轉(zhuǎn)。

按 此例為老年患者，因病而郁。支氣管哮喘病史數(shù)十年，未規(guī)律治療，發(fā)展成慢阻肺，4年前其愛人腦梗偏癱，生活不能自理，3年前其檢查出直腸癌并行直腸癌手術(shù)，術(shù)后大便鶩溏，日30余次，生活和精神受到極大影響，喘憋癥狀逐漸加重。研究表明，哮喘發(fā)作往往受多方面因素影響，很多情況下過敏源只是哮喘發(fā)作的導火索，而焦慮和壓力等情緒負擔才是導致哮喘發(fā)作的重要因素，哮喘是十分常見的因情緒、心智引發(fā)生理癥狀的身心疾病[29]?？紤]患者年已過七旬，以腎為本的五臟相繼衰退，陰陽失調(diào)，腎為諸陰諸陽之本，若腎陽不足則一身陽氣不振，脾陽受損，肺中痰飲不化，表現(xiàn)為腰涼、腹瀉、喘、痰；腎陰不足則一身陰精不足，表現(xiàn)為口干、舌生裂紋；腎虛則腎志不藏，情緒壓抑常欲哭，形神俱頹。當腎陰腎陽充足，臟腑機能正常運行，則形與神俱，軀體癥狀與心理癥狀隨之而愈。治療時要在把握腎臟病變的同時兼顧其他臟腑病變，本例選用金匱腎氣湯、理中湯和苓甘五味姜辛湯既溫腎脾肺三臟之陽，又滋腎水，同時還能化痰濕，通三焦，改善水液代謝失調(diào)狀態(tài)，陽生陰長而生化無窮。

3.3 玻璃體混濁

患者，男，50歲。2020年7月20日初診。視物模糊數(shù)年，伴眼前黑影飄移1年?；颊咭曃锬：龜?shù)年未予重視，近1年因備考用眼時間長，看書時出現(xiàn)視物模糊，眼前黑影飄移，西醫(yī)診斷為“玻璃體混濁”，藥物治療效果欠佳。就診時癥狀：視物模糊，不耐久視，看書約50分鐘字跡開始模糊，且進行性加重，需休息10～20分鐘方能緩解，眼前似有飛蚊和云霧狀黑影飄移，雙眼疲勞，身體困倦，注意力不能集中，焦慮不安，便溏5～6次/日，口干多飲。舌淡紅胖大而潤，脈細弦。診斷：云霧移睛。辨證：陰陽兩虛，水飲犯目。治法：陰陽雙補，引水下行。處方：金匱腎氣湯加減。藥物組成：黑順片9 g、桂枝10 g、熟地黃30 g、山藥15 g、酒萸肉12 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、白芍10 g、黨參15 g、干姜10 g、蒼術(shù)15 g、青葙子10 g、夏枯草15 g、川牛膝10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2020年7月27日二診。視物模糊及疲勞感減輕，眼前黑影飄移變化不明顯，體力增，睡眠好轉(zhuǎn)，焦慮感減輕，便成形，便次仍多，口干減輕。前方夏枯草加到30 g，蒼術(shù)易炒白術(shù)15 g，繼服14劑。

2020年8月17日三診。白天自然光線下幾乎未覺察視物模糊和疲勞感，晚間9～10點可能因光線暗雙眼覺疲勞，眼前黑影飄移時有消失，身體已無疲憊，心情平靜。

按 玻璃體混濁是指玻璃體塵狀、條索狀、絲狀、絮狀、云片狀陰影，癥狀可見眼前出現(xiàn)形態(tài)不一的黑影飛舞飄移[30]。此例為中老年患者，因病而郁?！案伍_竅于目”“瞳神屬腎”，故治療本病不離肝腎，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。陽不化氣，則五臟六腑之精氣無以上呈于目，則視物模糊，陽氣不足則臟腑機能減退，陽脫陰耗，神無所居，志無所藏，故白天困倦，難以集中注意力，夜間睡眠不實，神發(fā)于陽而本乎陰，治療當陰陽雙補。補腎陰則精血生化有源，補腎陽則使腎水得真陽而蒸騰氣化，使清氣上潤于目。本病病理改變因玻璃體失于清澈而變渾濁，故形成原因可歸納為濕濁不化，當健脾化濕祛濁，使?jié)彡幭陆涤谀I，如此則目明。以金匱腎氣湯滋補肝腎，溫補腎陽，利水滲濕，加蒼術(shù)、川牛膝引水下行，干姜、黨參健脾，斡旋中焦，菊花、白芍、青葙子、夏枯草清肝明目。玻璃體混濁患者中存在相當普遍的焦慮癥狀[31]，治療時當鑒別其焦慮所屬臟腑。老年患者多與年老體衰，以腎為本的臟腑機能下降，陰陽失調(diào)，腎不藏志有關。

3.4 不明原因頭暈伴走路偏斜

患者，男，79歲。2019年11月18日初診。患者頭暈伴走路偏斜5年。5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、走路偏斜，經(jīng)頭顱CT等檢查，未明確病因，予止眩暈藥物對癥治療后未見緩解，患者因擔心中風偏癱而心生憂慮。就診時癥狀：頭暈，頭昏沉，無惡心、嘔吐，活動時明顯，走路偏斜，左上肢麻，言語欠利，反應遲鈍，健忘，手足發(fā)麻，足冷。前一晚睡覺時出現(xiàn)胸痛，持續(xù)1～2秒。情緒焦慮。舌胖大齒痕中有裂紋，苔黃微膩。脈弦重按滑少力。查體：血壓：120/70 mmHg，神清，言語欠利，顱神經(jīng)(-)，四肢肌力V級，雙手指鼻穩(wěn)準，雙足踝以下針刺覺過敏。頭顱CT檢查未見明顯異常。診斷：西醫(yī)診斷：頭暈原因待查，后循環(huán)缺血？中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：腎陽虧虛，精氣不足，髓海空虛。治法：溫腎助陽，補腎填精，益髓充腦。處方：金匱腎氣湯加減。方藥：黑順片3 g、肉桂3 g、熟地黃25 g、山藥10 g、酒萸肉15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、丹參15 g、川芎12 g、羌活10 g、獨活12 g，7付。

2019年11月25日二診。訴頭暈、頭昏沉減輕，走路偏斜明顯減輕，手足麻及足冷減，胸痛未作，情緒好轉(zhuǎn)。前方加減服藥1月后頭暈、頭昏沉及走路偏斜基本消失，手足麻及足冷已不明顯，情緒已無焦慮。

按 此例患者老年男性，頭暈伴走路偏斜5年，患者自發(fā)病起多次就診于神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)檢查未查明病因，頭顱CT未見異常。因癥狀多年未改善，且有加重趨勢，患者擔心中風偏癱，生活質(zhì)量受影響，故整日焦慮，頻繁走直線并觀察走路偏斜是否加重。腦為神明所在，依賴精氣的充足、清陽的充養(yǎng)，清陽不足，無力養(yǎng)神，則出現(xiàn)頭暈癥狀。腎藏精生髓，為先天之本，腦為髓之海，腎精虧耗則髓海空虛，故見頭暈、頭昏沉、走路偏斜等癥狀。腎精不足，陰損及陽則可見腎陽虛所致足冷。腎精受損則志失于濡養(yǎng)滋潤，腎陽虧虛則志失于溫煦，故焦慮、健忘、反應遲鈍。金匱腎氣湯補腎填精，羌活、獨活、川芎合用活血通絡，治療后軀體癥狀好轉(zhuǎn)，心理癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。此案癥狀由腦血管病所致可能性大，但患者因身體原因拒絕行MRI，其西醫(yī)診斷尚不明確。但通過謹守病機，辨證施治，治病求本，據(jù)證遣藥，也取得了比較滿意的效果。

4 小結(jié)

綜上，臨床辨證運用金匱腎氣湯可有效治療老年慢性病身心疾病，金匱腎氣湯在改善腎陽不足的軀體癥狀同時，改善心理癥狀?！靶文松裰保误w是神產(chǎn)生的基礎和藏舍之處，形神合一則身體無病。當形體出現(xiàn)問題時，神即失藏舍之處，正如老年慢性病，因腎臟漸衰，沖任虧虛，臟腑功能減退，腎臟受損造成恐志不藏而外放，形神俱病。金匱腎氣湯通過溫補腎陽使腎臟充盛，志有所藏，形與神俱，身心疾病得以緩解。但是目前對金匱腎氣湯治療身心疾病的研究尚未成系統(tǒng)，其機理有待進一步闡明，未來需要更多醫(yī)家和科研人員對其進行深入系統(tǒng)的研究。