魏春景陳端

（廈門市第五醫(yī)院，福建 廈門361101）

高血壓是臨床高發(fā)的心血管疾病，中國高血壓調(diào)查（CHS）結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率為27.9%，而且隨著年齡增加患病率不斷升高[1]。高血壓腦出血（HICH）是高血壓的常見并發(fā)癥，其原因在于，腦部動脈管壁長期受高血壓影響而發(fā)生纖維樣或玻璃樣改變，一旦血壓再突發(fā)性升高，就可能導(dǎo)致血管破裂出血和顱內(nèi)血腫。手術(shù)是治療高血壓腦出血的主要方式，而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是首選方案，不過，外科醫(yī)師考慮到手術(shù)的安全性和徹底性，習(xí)慣于給予超出需要的處理，這容易增加應(yīng)激強度，進而影響預(yù)后康復(fù)[2]。有鑒于此，我科室引入快速康復(fù)外科理念（FTS），觀察其對于高血壓腦出血患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年1月期間在我院接受顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的106例高血壓腦出血患者，按照隨機雙盲方法分為對照組（52例）和干預(yù)組（54例），對照組實施常規(guī)圍術(shù)期護理，干預(yù)組另外踐行快速康復(fù)外科理念。本研究已經(jīng)過院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間在24h之內(nèi)；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診；（4）符合中華醫(yī)學(xué)會制定的高血壓腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腦出血量（采用多田公式計算）26-54mL，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分5-13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦瘤；凝血功能障礙；心肝腎功能障礙；呼吸功能障礙[3]。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)手術(shù)護理方式，護理人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁飲禁食，術(shù)中控制輸液量，密切監(jiān)測患者的生命體征，常規(guī)留置引流管，術(shù)后做好并發(fā)癥護理、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等[4]。

1.2.2 干預(yù)組患者實行快速康復(fù)外科理念，具體方法為：

（1）術(shù)前宣教：告知患者及家屬FTS處理方法，爭取支持和配合。

（2）營養(yǎng)支持：條件允許者手術(shù)前夜給予600mL葡萄糖口服，術(shù)前3h再服400mL，目的在于增強身體抵抗力，維持水和電解質(zhì)平衡，緩解術(shù)后胰島素抵抗。

（3）輸液加溫：提前備好術(shù)中使用的消毒液、輸注液，在無禁忌的情況下，用醫(yī)用恒溫箱加溫到37℃，使之與體溫接近。

（4）氣道保溫：選擇短效麻醉，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速手術(shù)進程。在麻醉控制中，使用人工鼻連接氣道加溫加濕器，做好氣道的溫濕化，防范熱量經(jīng)氣道散失[3]。

（5）術(shù)中保溫：術(shù)前30min將手術(shù)室溫度調(diào)至27-28℃，在完成消毒鋪巾前不使用排風(fēng)，以免空氣對流導(dǎo)致患者體溫降低。在患者進入手術(shù)間之后為其覆蓋保溫毯，保溫10min再行麻醉穿刺，在麻醉藥物生效后醫(yī)護快速配合為患者擺好手術(shù)體位，在不影響手術(shù)操作的情況下盡可能少暴露肢體，術(shù)中持續(xù)用保溫毯覆蓋患者。手術(shù)完成后，在將患者護送至病房的過程中注意保暖，用棉被覆蓋好患者身體，避免冷空氣刺激，并與病房護士做好交接工作，將保暖措施繼續(xù)落實到位[5]。

（6）腹部按摩：術(shù)后護士指導(dǎo)家屬為患者行腹部按摩，30-40次/d，以促進腸蠕動功能恢復(fù)。

（7）插管管理：盡量少使用導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管等，在條件允許的情況下盡早拔除頭部引流管，以防顱內(nèi)感染。

（8）功能訓(xùn)練：待患者清醒后，指導(dǎo)患者在病床上做被動或主動的肢體活動，早期為手腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動和伸曲，3次/d左右，接下來為翻身、體位變換、穿衣、洗漱、大小便、下床活動等，逐漸增加訓(xùn)練時間，以能耐受為度。

（9）待患者完全清醒后6h給予生理鹽水500mL口服，術(shù)后第1d給予流食，第2d半流食，第3d開始普通飲食，主要是低鈉、低脂、高熱量、高蛋白食物[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的低體溫發(fā)生率、留置尿管時間、離床活動時間、住院時間、不良事件發(fā)生率，隨訪3個月對比兩組患者的生活質(zhì)量。（1）本研究視術(shù)中平均體溫＜36℃為低體溫；（2）不良反應(yīng)指腦疝、感染、再出血、臟器衰竭、下肢靜脈血栓等；（3）采用諾丁漢健康量表（NHP）評估患者的生活質(zhì)量，涉及到生理功能、疼痛程度、睡眠狀況、社會實踐、情感評分、活力水平等方面，總分為100分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS24.0軟件進行校驗，計數(shù)資料以n（%）表示，用卡方檢驗，計量資料以±s表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、腦出血量、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

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2.2 對比兩組患者的低體溫發(fā)生率

經(jīng)統(tǒng)計，對照組13例患者的術(shù)中平均體溫＜36℃，低體溫發(fā)生率為25.00%（13/52）；干預(yù)組患者術(shù)中低體溫4例，低體溫發(fā)生率為7.41%（4/54），顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.852，P=0.028）。

2.3 對比兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間

干預(yù)組患者的留置尿管時間、離床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s，d）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s，d）

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2.4 比較兩組患者的不良事件發(fā)生率

干預(yù)組患者的不良事件發(fā)生率，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者的不良事件發(fā)生率[n(%)]

2.5 對比兩組患者的生活質(zhì)量

隨訪3個月，對照組患者的NHP評分為（73.68±6.92）分，干預(yù)組患者為（84.97±7.95）分，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.512，P=0.031）。

3 討論

近年來，我國老齡化日益明顯，高血壓腦出血呈高發(fā)態(tài)勢，該病來勢洶涌，進展迅速，死亡率高，需要抓緊時間搶救[7]。臨床多采用清除血腫的治療方案，重在搶救生命，忽視了手術(shù)應(yīng)激。近20年來，快速康復(fù)外科（FTS）從提出到興起，再經(jīng)過不斷豐富和發(fā)展，已成為一套具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期康復(fù)技術(shù)，研究相關(guān)文獻可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS用于高血壓腦出血行之有效，其核心理念是減輕手術(shù)應(yīng)激，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防和減少并發(fā)癥，促進患者預(yù)后康復(fù)[8]。

我科室以患者為中心，總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗，積極引入快速康復(fù)外科理念，借鑒各種已被證實有效的方法，目的是以最輕的應(yīng)激和最小的創(chuàng)傷，取得最好的療效和最快的康復(fù)。從研究結(jié)果來看，干預(yù)組患者的低體溫發(fā)生率較低，這是因為做好的輸液保溫、氣道保溫、覆蓋保溫等保溫措施；干預(yù)組患者的留置尿管時間、離床活動時間、住院時間均較短，提示患者更快康復(fù)，與過往研究相符[9]，其原因在于，術(shù)前補充營養(yǎng)，縮短禁食時間，術(shù)中優(yōu)化麻醉，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后及時按摩、加強功能鍛煉、及時補液和營養(yǎng)支持，這些綜合性措施可以減輕外科應(yīng)激，主動發(fā)揮人體的調(diào)節(jié)機能，從而促進身體康復(fù)。干預(yù)組患者較少發(fā)生不良事件，其原因同樣在于上述綜合性措施，能夠減少各種應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，因此把手術(shù)帶來的傷害減至最輕。隨訪3個月，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量更好，與朱雪芹等[10]的研究類似，其原因是患者的恢復(fù)情況更好，較少發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，因此手術(shù)對于正常生活的影響相對輕微。

綜上所述，快速康復(fù)外科從簡化腸道準(zhǔn)備、提供營養(yǎng)支持、合理麻醉、做好系統(tǒng)保溫、減少插管、術(shù)后早期進食、實施腹部按摩、加強功能鍛煉等方面減少應(yīng)激，可以減少不良事件，加快術(shù)后康復(fù)，并且改善生活質(zhì)量，值得用于高血壓腦出血手術(shù)。