鄭研輝，郝曉寧

(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

改革開放以來，在城市化、人口老齡化及家庭小型化的多重推動下，越來越多的老人因務工經(jīng)商、在地老化、照料孫輩或異地養(yǎng)老等原因成為流動人口。老年流動人口數(shù)量與其在流動人口中所占比例均大幅增長[1]。隨著年齡的增長，老年人的生理機能不斷衰退，抵抗力減弱。流動老人由于生活環(huán)境的變化，面臨生活方式變更、社會關系重建、養(yǎng)老扶幼等諸多壓力，更易導致生理、心理等方面的健康問題。在地老化的流動老人多為從事體力勞動的第一代農(nóng)民工群體，身體損耗較重，一定程度上也增加了其健康風險。

流動老人因受“衰老”與“流動”的雙重影響，面臨較高的健康風險[2]。與此同時，在我國流動人口健康保障制度尚不完善、健康服務尚不全面的背景下，流動老人因健康素養(yǎng)水平偏低、社會經(jīng)濟地位較差、健康信息和服務獲取渠道有限等原因，在健康保健、衛(wèi)生資源利用等方面處于劣勢。隨著流動老人規(guī)模的持續(xù)增長，流入地的醫(yī)療衛(wèi)生等公共資源壓力也不斷增加。因此，降低流動老人健康風險、提升其健康水平，成為國家和社會關注的重點?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確指出，要突出解決好老年人、流動人口等重點人群的健康問題。本研究著重分析流動老人的社會支持情況及其對健康的影響和作用機制，進而就完善流動老人社會支持體系、提升流動老人健康水平提出相應對策建議，以期推進符合我國國情的流動人口健康政策的制定，提升流動老人健康福祉。

一、文獻綜述

流動人口健康問題一直頗受人口學、社會學、衛(wèi)生學等眾多領域?qū)W者的關注。近年來，老齡化和人口流動交織，對老齡健康、人口流動等的相關政策、服務帶來了諸多挑戰(zhàn)，老年流動人口健康研究逐漸興起。

(一)流動老人健康狀況研究

國外研究起步較早且相對成熟。盡管流動老人的健康水平與本地居民基本一致[3]，但是通過面板數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，流動老人的發(fā)病年齡、疾病嚴重程度等與當?shù)厝丝谟兴町怺4]。國內(nèi)學者認為流動老人的自評健康狀況相對較好[5-6]，但自評健康反映的并不一定是真實的健康水平。流動老人的健康意識比較淡薄，健康檔案建檔率尚不足半數(shù)[7]，并且流動期間面臨的社會歧視、各類健康風險等，均可能對其健康產(chǎn)生負面影響[8]。因此，應高度重視流動老人的潛在健康風險[9]。

(二)流動老人健康影響因素研究

在流動老人健康影響機制方面，國內(nèi)外學者普遍從個體特征、流動因素以及健康保障等方面展開研究。在個體特征方面，男性、在婚、非農(nóng)業(yè)戶籍、社會經(jīng)濟地位較高的流動老人健康狀況較好[10-11]，但隨著年齡的增長健康狀況會變差[12-13]。多數(shù)學者認為流動時間與健康狀況呈負相關關系，流動時間越長，健康自評狀況越差。這可能與他們沒有流入地戶籍，在醫(yī)療保險、醫(yī)療服務、健康照護等方面不能和戶籍人口享受同等待遇有關[14-15]。但也有學者指出，流入地豐富的社會經(jīng)濟資源以及流動后適應力的增強，對流動老人的健康有增益作用[16]。

不同于國外老人因追求生活質(zhì)量而主動選擇流動，我國老年人多是出于幫助子女照顧孫輩或家庭團聚而被動流動，身心健康更易受到影響[17]。因此，國內(nèi)部分學者從家庭網(wǎng)絡建設、社會融入、流入地衛(wèi)生服務利用等方面開展了相關研究，發(fā)現(xiàn)與配偶一起流動的老人，其健康水平明顯高于未婚、離婚及喪偶的老人[18]。家庭化遷移、家庭經(jīng)濟支持充足、朋友數(shù)量多等對于老年人口自評健康水平具有顯著正向影響[19-20]。而流入地社會支持網(wǎng)絡斷裂、公共醫(yī)療及社會福利缺位等對流動老人健康具有負向影響[21]。

現(xiàn)有研究主要關注流動老人自評健康的影響因素，對其客觀健康狀況關注不夠，同時較少從社會支持視角研究流動老人健康。盡管社會支持因素散見于流動老人健康影響因素的部分研究中，但尚缺乏系統(tǒng)、深入的分析。本研究從流動老人的社會支持現(xiàn)狀入手，分析正式支持、非正式支持對其健康狀況的影響及作用機制，進而提出完善流動老人社會支持體系的對策建議。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來源

(一)研究思路與模型構建

從社會資源利用視角出發(fā)，社會支持可以界定為個體通過與其他個體、社會團體與組織的互動或聯(lián)系，從而獲得物質(zhì)、精神等各種形式的幫助和支持。社會支持作為一個多維體系，根據(jù)研究對象、研究目的的不同，其內(nèi)涵存在很大差異。結合已有研究以及流動老人的健康需求滿足情況，本研究認為流動老人的社會支持既包括各類經(jīng)濟支持、情感支持、服務支持、制度支持，也包括社會網(wǎng)絡范圍內(nèi)進行的社會交往支持。正式支持主要來自各類制度性安排以及社區(qū)、社會組織等，非正式支持則主要來自家庭成員、鄰居、朋友等。因此，本研究首先采用描述統(tǒng)計方法分析流動老人的健康狀況及社會支持狀況，然后運用stata16.0，采用二分類logistic回歸方法建立模型?？紤]到所采用的數(shù)據(jù)為截面數(shù)據(jù)，可能存在異方差而影響變量的顯著性，所以模型中使用了穩(wěn)健標準誤。

(二)數(shù)據(jù)來源

本文采用原國家衛(wèi)計委組織開展的2017年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查(A卷)數(shù)據(jù)。調(diào)查采用分層、多階段以及與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，覆蓋31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設兵團。調(diào)查對象為在本地居住一個月及以上的非本區(qū)(縣、市)的15周歲及以上流動人口。根據(jù)研究需要，經(jīng)數(shù)據(jù)清理后，共獲得60歲及以上流動老人有效樣本5 986個。

(三)變量選取

因變量。國際上測量人群健康的指標通常有自評健康、患慢性病比率、健康預期壽命以及日常生活自理能力等。本研究選取自評健康和慢性病患病情況兩個指標衡量流動老人健康狀況。自評健康是對自身健康狀況的綜合評價，為二分變量，1=“健康”，0=“不健康”。慢性病患病情況是健康狀況的客觀體現(xiàn)，同樣采用二分變量，1=“患病”，0=“未患病”。

自變量。本研究考察社會支持對流動老人健康狀況的影響，因此選取以下指標作為自變量：(1)非正式支持。經(jīng)濟條件越好的家庭，其成員可利用的養(yǎng)老資源越豐富，越可能獲得來自家庭的經(jīng)濟支持。因此，選取家庭月平均收入水平反映流動老人的經(jīng)濟支持情況。同時為減少異方差的影響，采用了縮尾以及對數(shù)化處理方法。個人社會網(wǎng)絡系統(tǒng)越完善，其獲取情感性支持、工具性支持的能力越強，因此以社會交往狀況反映老人獲取支持的能力，包括交往對象類型、活動參與情況。(2)正式支持。主要通過流動老人獲得的公共衛(wèi)生服務支持和制度支持來反映。其中公共衛(wèi)生服務作為維護居民健康的第一道防線，對于規(guī)避健康風險、促進健康恢復、降低健康損失等具有重要作用。流動老人的公共衛(wèi)生服務主要包括在流入地的健康檔案建立情況、心理健康教育情況、慢性病防治教育情況等。由于我國醫(yī)療保險實行屬地化管理，流動老人的參保地情況直接關系其能否在流入地無差別地享受與當?shù)鼐用褚粯拥尼t(yī)療保障服務，在本地參?？商嵘渚歪t(yī)便利性，免去醫(yī)保異地報銷之苦。因此本研究也將在何處參加醫(yī)保等制度支持因素納入分析。

控制變量?？紤]到流動老人的異質(zhì)性較強，為了盡可能消除因遺漏變量而導致的偏差，本研究將流動老人的個體特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等納入模型，具體變量特征與描述見表1。

表1 變量特征與描述

三、研究結果

(一)流動老人健康及其社會支持情況

從自評結果來看，流動老人健康狀況良好，80.70%的流動老人自評為健康，僅有兩成的流動老人自評健康狀況較差。盡管如此，仍有35.8%的老人患有慢性疾病，此外有超過一半的流動老人(53.59%)表示最近一年有患病(負傷)或身體不適的情況。流動老人可能對自身健康主觀評估較高，帶病流動現(xiàn)象大量存在。

在非正式社會支持方面，根據(jù)家庭效用理論，進行家庭決策時會考慮每個成員的福利從而追求家庭效用的最大化[22]，因此家庭月平均收入水平成為衡量流動老人經(jīng)濟支持水平的重要依據(jù)。從數(shù)據(jù)結果來看，流動老人的家庭月平均收入接近6 000元。從社會交往支持來看，62.53%的流動老人在業(yè)余時間保持了經(jīng)常性社會交往，其中19.16%的老人表示與外地人交往比較多，43.37%的老人與本地人交往較多，但仍有將近四成的流動老人在業(yè)余時間很少與人來往，表明這部分老人尚未在流入地建立穩(wěn)固的社交網(wǎng)絡。流動老人活動參與比例整體較低，76.06%的流動老人未參與任何類型的活動，這可能與社會組織對流動人口的選擇性忽略密切相關[23]。

在正式支持方面，基層社區(qū)是社會保障和公共服務的最終落腳點。從健康角度來講，由基層衛(wèi)生機構所提供的健康檔案建立、健康教育等支持服務，可以反映流動老人獲得的公共衛(wèi)生服務支持情況。如表1所示，流動老人在流入地建立健康檔案的比例僅為31.61%，遠低于國家75%的要求；過去一年在現(xiàn)居住地接受過心理健康教育和慢性病防治教育的比例分別為27.93%和38.51%。(1)《關于做好2016年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕27號)明確指出，以縣(區(qū)、市)為單位，居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率應達到75%以上?？梢哉J為，流動老人在流入地獲得的基本公共衛(wèi)生服務支持較少。流動老人大多在戶籍地或其他地方參加醫(yī)療保險，占85.10%，在流入地參保的比例僅為14.90%。

(二)社會支持對流動老人健康的影響

社會支持是影響健康的一個重要因素。從表2回歸結果來看，控制變量的納入對社會支持因素的統(tǒng)計顯著性并無太大影響，因此主要報告模型二和模型四的分析結果。

表2 社會支持對老年流動人口健康的影響

從非正式支持來看，隨著家庭月平均收入水平的增加，流動老人自評為健康的可能性提升19.3%，而患慢性病的可能性降低4.8%，表明家庭經(jīng)濟資本的增加對于流動老人的健康水平具有增益作用。在社會交往支持方面，流動老人的交往對象對其自評健康和慢性病患病率影響不顯著，而較之于經(jīng)常與外地人交往的老人，很少與人交往的老人自評為健康的可能性下降31.1%，慢性病患病可能性上升17.7%。隨著流動老人參與活動種類的增加，流動老人自評為健康的比率提升55.4%，慢性病患病率下降9.0%，表明參與活動對自評健康有促進作用[24]。

從正式支持來看，在公共衛(wèi)生服務支持方面，相較于未在本地建立健康檔案的流動老人，建檔老人自評為健康的可能性下降16.5%，患慢性病的可能性提升32.2%。較之于未接受心理健康教育的老人，接受過心理健康教育的老人自評為健康的可能性提升34.0%，患慢性病比率下降22.9%。接受慢性病防治教育的流動老人患慢性病的可能性是未接受慢病防治教育老人的1.345倍，而二者自評健康狀況差別不顯著。在制度支持方面，較之于在戶籍地或其他地方參保的老人，本地參保的流動老人自評為健康的可能性提升40.6%，慢病患病率下降15.2%。

從控制因素來看，女性流動老人自評為健康的比率比男性流動老人低31.8%，罹患慢性病的比率則增加了28.9%，表明男性流動老人的健康狀況整體優(yōu)于女性。隨著年齡增加，流動老人自評為健康的可能性下降，而患慢性病的概率則顯著上升。有無配偶對流動老人自評健康狀況影響不顯著，但有配偶老人罹患慢性病的比率比無配偶老人增加22.1%，這可能與在婚的流動老人需過多承擔家庭照顧責任有關。受教育程度高對流動老人的自評健康具有正向影響，對慢性病患病情況影響不顯著。城市戶籍流動老人自評為健康的比率是農(nóng)村老人的1.288倍，但罹患慢性病的比率是農(nóng)村老人的1.253倍，這可能與城鄉(xiāng)生活條件、生活方式差異有關。

四、討論

(一)流動老人整體自評健康狀況良好，但存在較高健康風險

健康自評是個體對自身健康狀況的總體評價。盡管流動老人具有較高的“健康存量”，自評健康狀況整體較好，但帶病流動現(xiàn)象大量存在。自評為健康的老人中超過三成為慢性病患者，超過半數(shù)的流動老人最近一年患過病。出現(xiàn)這種情況的原因可能與流動老人的醫(yī)學知識匱乏、健康素養(yǎng)偏低有關，誤將一些疾病理解為老年期的正常現(xiàn)象而忽視疾病的防治。另外增齡以及流動引致的一系列壓力也可能對其健康產(chǎn)生不利影響，從而使他們面臨較高健康風險。

(二)流動老人的社會支持對其健康狀況具有顯著影響

非正式支持對流動老人健康具有正向影響。首先，家庭月均收入水平越高的流動老人健康狀況越好，這與我國家庭自古承擔的“扶老育幼”功能有關。根據(jù)家庭效用理論，經(jīng)濟條件越好的家庭，其成員可利用的養(yǎng)老資源越豐富。當老年人面臨健康風險時，家庭其他成員會將家庭資源分配給老年人，從而有助于老人健康水平的提升。其次，社會交往支持可有效促進流動老人健康，這可能與在流入地的社會網(wǎng)絡重建、社交頻率提升有助于提高老年人的社會適應能力有關。社會交往、活動參與等可有效增進群體聯(lián)系，改善流動老人因社會角色變化或中斷而產(chǎn)生的情緒低落；同時也可幫助流動老人獲取更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息、社會資源等[25]，促進其工具性行動。(2)工具性行動是一種有邏輯的因果思維主導的理性行動，由德國著名哲學家、社會學家哈貝馬斯提出，并在其《交往行動理論》《在事實與規(guī)范之間》等論著中對其作了詳細闡釋。他認為在這種行動中，個體將自身視為唯一主體，通過選擇功效最大化的手段，以取得預先設想的效果。

在正式支持方面，基層衛(wèi)生機構提供的基本公共衛(wèi)生服務對于維護和增進流動老人健康有重要促進作用。但從數(shù)據(jù)結果來看，建立健康檔案與流動老人自評健康狀況以及接受慢病防治教育與慢病患病情況之間都沒有呈現(xiàn)顯著的正相關關系，這可能與流動老人的基本公共衛(wèi)生服務參與往往發(fā)生在罹患疾病之后有關。心理健康教育對流動老人的健康具有增益作用。與在戶籍地或外地參加醫(yī)保的流動老人相比，在本地參加醫(yī)保的流動老人自評為健康的比率增加，患慢病比率下降。這可能因為流動老人異地報銷存在困難，從而對本地就醫(yī)服務滿意度不高，抑制了非本地參保對流入老人健康的促進作用。

五、建議

(一)強化流動老人的家庭支持

步入老年后，家庭陪伴至關重要。政府應著力構建孝老、親老的文化氛圍，鼓勵家庭成員給予流動老人更多的關心與照顧，尤其是在流動老人患病或受傷的特殊時期，家庭成員更應提供必要的情感慰藉。同時要改變當前“重幼輕老”、代際互惠明顯向子代傾斜的資源分配局面，鼓勵家庭成員積極為老人提供支持，尤其在老人患病后為其提供經(jīng)濟支持、照料陪護以及健康服務，提升家庭健康支持水平。

(二)鼓勵流動老人重建社交網(wǎng)絡

從增權視角來看，社會交往可以促使老年人認識自身價值，提高獨立自主性，并在一定程度上恢復其生理和社會功能，有助于防止老年人健康水平和認知能力的下降，調(diào)查結果也支持了這一觀點。因此，應鼓勵流動老人走出家門，積極重構社交網(wǎng)絡?？梢酝ㄟ^組織各種聯(lián)誼活動，為老人搭建互動交流平臺，促進其社會支持網(wǎng)絡的重建與拓展，提高其社會適應力。同時也要注重發(fā)揮朋輩的作用，引導流動老人關注自身健康，提升其信息獲取能力以及異地就醫(yī)意愿。

(三)提升基層健康服務水平

基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構要為流動老人提供健康服務，提高服務質(zhì)量，提升基層公共服務水平和均等化程度。一是為流動老人提供家庭醫(yī)生簽約服務，讓流動老人就近在基層衛(wèi)生機構享受便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務。二是推進流動人口基本公共衛(wèi)生服務均等化工作，加強針對高齡、女性、農(nóng)村戶籍等弱勢流動老人群體的健康檔案管理以及健康教育普及，促使他們在流入地及時有效地獲得健康咨詢與干預等服務，有效滿足流動老人多樣化、多層次的健康服務需求。三是構建面向流動老人家庭的公共衛(wèi)生服務體系，逐漸實現(xiàn)服務由面向個人到面向家庭的跨越，以此提高流動人口家庭發(fā)展能力，促進流動人口的社會融合。

(四)完善健康服務政策

應著眼于我國人口老齡化現(xiàn)狀和城鎮(zhèn)化發(fā)展全局，進一步加強頂層設計，將促進健康融入流動人口公共政策制定實施的全過程，在政策制定過程中充分考慮流動老人的權益[26]。加大對老年流動人口公共健康服務的投入，擴大健康服務普惠性，并逐步消除戶籍、地區(qū)以及城市間健康服務的不平等。著力破除醫(yī)療保障、基本公共衛(wèi)生等方面的制度壁壘，消除地方本位主義。逐步探索將流動人口納入流入地醫(yī)療服務體系，完善醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及異地就醫(yī)結算，為流動人口獲得連續(xù)性健康服務提供保障，紓解流動人口異地就醫(yī)的體制障礙。探索將流動老人納入流入地基本公共衛(wèi)生服務范疇，多措并舉，使流動老人公平地享受流入地公共醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決流動老人健康服務問題。