馮 哲，楊會(huì)峰，劉 軍,項(xiàng)良碧

正常的頸椎生理曲度(頸曲)是維持頸椎生理功能的基礎(chǔ)，頸曲異常往往是頸椎退變的典型征象，頸曲變直或頸椎反弓又會(huì)加速頸椎結(jié)構(gòu)的退變，增加頸椎疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。頸椎反弓是指正常的頸曲出現(xiàn)反向彎曲，使頸椎出現(xiàn)后凸畸形，是頸曲異常的晚期表現(xiàn)。近年來(lái)的研究[2-3]證實(shí)，頸曲異常與頸椎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但頸椎反弓對(duì)頸椎節(jié)段及椎間孔的影響相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。Abola et al[4]對(duì)100具尸體標(biāo)本的頸椎小關(guān)節(jié)退變的研究證實(shí)，C4～5小關(guān)節(jié)更容易發(fā)生關(guān)節(jié)炎性退變，從而導(dǎo)致C4～5椎間孔退變性狹窄。我們分析2019年1～10月錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院115例門(mén)診就診者資料，通過(guò)測(cè)量C4～5節(jié)段的椎間孔、椎間隙高度和觀察椎間孔形態(tài)探討頸椎反弓對(duì)椎間孔形態(tài)的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 30歲≤年齡≤70歲；② 能良好配合完成檢查；③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并頸部腫瘤、脫位、感染；② 合并強(qiáng)直性脊柱炎、后縱韌帶骨化；③ 有頸部手術(shù)史、外傷史；④ 有脊柱側(cè)彎畸形。本研究共納入115例，男68例，女47例，年齡30～65(53.02±10.21)歲。根據(jù)頸椎是否存在反弓將115例門(mén)診就診者分為頸椎反弓組[23例，C2～7Cobb角<0°，具體為-24.6°～-2.2°(-10.86°±6.60°)]和對(duì)照組[92例，C2～7Cobb角≥0°，具體為1.3°～33.3°(16.21°±8.64°)]。① 頸椎反弓組：男9例，女14例，年齡30～65歲。② 對(duì)照組：男48例，女67例，年齡30～65 歲。兩組性別比、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有數(shù)據(jù)均由2名脊柱?？漆t(yī)師分別測(cè)量3次后取平均值。

1.2 影像學(xué)測(cè)量方法及指標(biāo)

1.2.1頸曲的測(cè)量方法 攝頸椎側(cè)位X線片，采用可信度較高的C2～7Cobb角測(cè)量法[5],使用Surgimap軟件測(cè)量C2～7Cobb角：做C2與C7椎體下終板的平行線，兩線相交所成的銳角即為所測(cè)Cobb角，見(jiàn)圖1。

1.2.2C4～5節(jié)段椎間孔平面的定位 ① 使用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)選取C4～5椎間孔平面圖像，取平行于椎間隙的平面，將圖像調(diào)整至C4～5節(jié)段椎間孔最大位置時(shí)的椎間隙平面(見(jiàn)圖2A)。② 在此層面上以目標(biāo)椎體最前緣至棘突做正中線，與正中線成45°角做過(guò)椎間孔的直線，再做此直線的垂直線，使過(guò)該垂直線的椎間孔平面垂直于椎間隙平面，調(diào)整至出現(xiàn)椎間孔最大時(shí)的位置(見(jiàn)圖2B)。

圖1 使用Surgimap軟件測(cè)量頸椎C2～7 Cobb角 A.正常的頸椎生理曲度，C2～7 Cobb角26.5°；B.反弓的頸椎生理曲度，C2～7 Cobb角-6.2°

1.2.3C4～5節(jié)段椎間孔的測(cè)量 ① 椎間孔高度：C4椎弓根下緣中點(diǎn)到C5椎弓根上緣中點(diǎn)之間的距離(見(jiàn)圖2C，P線)。② 椎間孔寬度：過(guò)C5椎體后上緣作垂直于椎間孔高度線的橫線至關(guān)節(jié)突(見(jiàn)圖2C，M線)。③ 椎間孔橫截面積：C4椎體后下緣、C5椎體后上緣、上下關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣及上位椎弓根下緣中點(diǎn)、下位椎弓根上緣中點(diǎn)連線所形成的橫截面積(見(jiàn)圖2C，N線范圍內(nèi))。

1.2.4C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)的觀察 依據(jù)C4～5節(jié)段椎間孔平面定位確定的位置，觀察C4～5椎間孔形態(tài)差異(見(jiàn)圖2D)。將觀測(cè)到的椎間孔形態(tài)大致分為類橢圓形、方形、圓形、馬蹄形、紡錘形、不規(guī)則形(見(jiàn)圖3)，圓形和橢圓形占比越大表明椎間孔越規(guī)則。

1.2.5C4～5節(jié)段椎間隙高度的測(cè)量 ① 前緣高度：C4椎體下終板前緣到C5椎體上終板前緣的距離；② 后緣高度：C4椎體下終板后緣到C5椎體上終板后緣的距離；③ 前、后緣高度比。

2 結(jié)果

2.1 兩組C4～5節(jié)段椎間孔的測(cè)量結(jié)果比較見(jiàn)表1。椎間孔高度、寬度、橫截面積兩組左側(cè)和右側(cè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；椎間孔寬度頸椎反弓組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；椎間孔高度、橫截面積兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 頸椎反弓組(左圖)和對(duì)照組(右圖)在PACS系統(tǒng)中的測(cè)量圖像 A.椎間孔最大時(shí)的椎間隙平面；B.調(diào)整至出現(xiàn)椎間孔最大的矢狀位CT圖像(箭頭所指為C4～5節(jié)段椎間孔)；C.測(cè)量椎間孔高度(P線)、寬度(M線)、橫截面積(N線范圍內(nèi))；D.在椎間孔觀察平面的矢狀位CT圖像，頸椎反弓組中C5上關(guān)節(jié)突明顯向C4～5節(jié)段椎間孔內(nèi)突入

圖3 兩組C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài) A.紡錘形;B.馬蹄形;C.不規(guī)則形;D.圓形;E.類橢圓形;F.方形；A～C是頸椎反弓組典型圖像，D～F是對(duì)照組典型圖像

2.2 兩組C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)的觀察結(jié)果比較見(jiàn)表2。頸椎反弓組中紡錘形和不規(guī)則形占比較大，對(duì)照組中類橢圓形和圓形占比較大。椎間孔形態(tài)頸椎反弓組較對(duì)照組更趨向于不規(guī)則。

2.3 兩組C4～5節(jié)段椎間隙高度的測(cè)量結(jié)果比較見(jiàn)表3。椎間隙前緣高度、后緣高度和前、后緣高度比頸椎反弓組均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組C4～5節(jié)段椎間孔的測(cè)量結(jié)果比較

表2 兩組C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)的觀察結(jié)果比較(個(gè))

表3 兩組C4～5節(jié)段椎間隙高度比較

3 討論

3.1 頸椎反弓與C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)的關(guān)系分析及臨床意義本研究中，對(duì)照組184個(gè)椎間孔中，以類橢圓形最多，其次為圓形、方形、不規(guī)則形、馬蹄形、紡錘形；頸椎反弓組46個(gè)椎間孔中，以紡錘形最多，其次為類橢圓形、馬蹄形、圓形、方形。結(jié)果說(shuō)明椎間孔形態(tài)頸椎反弓組較對(duì)照組更趨向于不規(guī)則。頸椎反弓組椎間孔形態(tài)的改變主要由C5椎體后緣的增生和C5上關(guān)節(jié)突增生肥大造成，椎間孔前、后壁的增生導(dǎo)致了椎間孔節(jié)段呈紡錘形改變。頸椎反弓引起C4～5節(jié)段后凸畸形，使C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)由正常的上下型改變?yōu)榍吧现梁笙滦?，同時(shí)伴有骨贅的增生，形成不規(guī)則的形態(tài)。文獻(xiàn)[6]顯示，C5為頸椎活動(dòng)中心，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎間盤(pán)突出等因素均會(huì)使該節(jié)段椎體更容易產(chǎn)生增生骨贅，導(dǎo)致兩側(cè)椎間孔形態(tài)的改變。大多數(shù)C5神經(jīng)根與椎間盤(pán)的解剖關(guān)系為前后關(guān)系，后凸導(dǎo)致椎間孔變形從而使神經(jīng)根與椎間盤(pán)貼附更緊密，椎間盤(pán)的輕度突出即壓迫神經(jīng)根，嚴(yán)重時(shí)引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。因此我們認(rèn)為，從C4～5節(jié)段椎間孔形態(tài)學(xué)上分析，頸椎反弓比頸曲正常者更容易發(fā)生椎間孔狹窄。

3.2 頸椎反弓與C4～5節(jié)段椎間孔的關(guān)系分析及臨床意義本研究的測(cè)量結(jié)果均為就診者在自然靜止?fàn)顟B(tài)下測(cè)得，頸椎椎間孔一般隨著頸椎運(yùn)動(dòng)程度的不同而變化。頸椎在屈曲、伸直、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)不同狀態(tài)下椎間孔的徑值變化不同。張正豐 等(1998年)研究表明，頸椎完全在屈曲位時(shí)，頸椎椎間孔面積增加最大，且C4～5變化最明顯，屈曲角度越大椎間孔面積越大；而在完全伸展位置時(shí)，椎間孔面積明顯減小，伸展角度越大椎間孔面積越小。Chang et al[7]對(duì)椎間孔動(dòng)態(tài)研究表明，頸椎在屈曲時(shí)椎間孔的高度和面積均增大，而在伸展時(shí)高度和面積均減小。本研究中，椎間孔寬度頸椎反弓組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；椎間孔高度、橫截面積兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因可能是本研究中各組頸椎曲度變化相對(duì)較小，引起的孔徑變化較微小，未能測(cè)量出明顯差異。另外，Yang et al[8]通過(guò)對(duì)頸椎術(shù)后曲度變化的研究得出，頸椎曲度的丟失甚至反弓會(huì)引起椎間隙應(yīng)力增加，椎間盤(pán)退變加重，椎間隙變窄，從而引起椎間孔高度丟失。本研究中，椎間隙前、后緣高度比頸椎反弓組均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，與該結(jié)論基本一致。頸椎反弓引起椎間孔變化的理論研究也比較充分。魏威 等[9]通過(guò)對(duì)新鮮頸椎標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，頸曲變直或頸椎反弓使C4椎體所受應(yīng)力比正常增加44%，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)容易退變、脫位，扭轉(zhuǎn)生物力學(xué)性能變差，頸椎失穩(wěn)，使頸椎間盤(pán)容易退變突出。由于頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有自前上向后下傾斜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),在椎間盤(pán)退變、支撐力下降的狀態(tài)下，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生松動(dòng)，上位推體的下關(guān)節(jié)突可沿著斜面向后下滑動(dòng)移位,從而使下位相鄰椎體的上關(guān)節(jié)突沿斜面凸入到椎間孔內(nèi),使椎間孔前后徑變窄。本研究中，椎間孔寬度頸椎反弓組明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，考慮是由于C5上關(guān)節(jié)突突入椎間孔內(nèi)。另外，由于反弓使C4下關(guān)節(jié)突對(duì)C5上關(guān)節(jié)突的橫向應(yīng)力增加[10]，導(dǎo)致C5上關(guān)節(jié)突易增生肥大，進(jìn)一步減小椎間孔寬度。正常人群中C4～5節(jié)段椎間孔狹窄最常見(jiàn)[4]，而頸椎反弓將導(dǎo)致狹窄進(jìn)一步加重。

3.3 頸椎反弓與C4～5節(jié)段椎間隙高度的關(guān)系分析及臨床意義頸椎反弓使C4～5錐間盤(pán)所受應(yīng)力增加，加速椎間盤(pán)退變、髓核脫水變性、間隙塌陷，相應(yīng)節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)韌帶松弛，后方小關(guān)節(jié)松動(dòng)，頸椎不穩(wěn)加重，同時(shí)又增加了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，繼而減小椎間孔高度、寬度、面積，使神經(jīng)根逐漸受壓[11-13]。本研究中，椎間隙前緣高度、后緣高度和前、后緣高度比頸椎反弓組均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。表明頸椎反弓會(huì)導(dǎo)致C4～5椎間盤(pán)退變，且前緣退變較后緣嚴(yán)重，最終導(dǎo)致整個(gè)C4～5節(jié)段椎間隙變窄。本研究在指導(dǎo)臨床行頸椎前路手術(shù)時(shí)具有一定價(jià)值，頸椎反弓患者行頸椎前路手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇cage型號(hào)，避免過(guò)度撐開(kāi)椎間隙，增加相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，頸椎反弓嚴(yán)重影響頸椎生理功能，其可促使C4～5節(jié)段椎間孔寬度減小和椎間隙高度丟失。本研究的不足：① 未納入MRI檢查以考察對(duì)椎間孔周圍軟組織的影響；② 僅研究頸椎反弓對(duì)C4～5節(jié)段的影響，未測(cè)量頸椎其它節(jié)段的變化規(guī)律；③ 樣本量較少，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在偏倚，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。