羅婉婷 唐佳楠 張笑英

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510388

全子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)等婦科腫瘤手術(shù)對(duì)患者所形成的手術(shù)受創(chuàng)度較大，這使得術(shù)后疼痛成為婦科腫瘤手術(shù)者必須要面臨的常見身心困擾源〔1〕，未獲有效控制的術(shù)后疼痛在增加受術(shù)者心理負(fù)荷的同時(shí)，還會(huì)影響受術(shù)者的術(shù)后呼吸與活動(dòng)，置其于術(shù)后下肢靜脈血栓、墜積性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)之中，且會(huì)延緩其腸功能之恢復(fù)〔2〕。照顧者是婦科腫瘤受術(shù)者術(shù)后康復(fù)的主要支持者，其照顧態(tài)度、身心健康水準(zhǔn)、疼痛管理知信行等均會(huì)對(duì)患者的術(shù)后疼痛程度形成重要影響〔3〕。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，得到照顧者積極照護(hù)的患者，其術(shù)后疼痛評(píng)分與睡眠受干擾度均較未獲積極照護(hù)者為低〔4-5〕，且照顧者的關(guān)懷程度愈高則受術(shù)者的術(shù)后疼痛度愈低〔6〕，引導(dǎo)家庭照顧者全程全面地參與術(shù)后疼痛管理不失為一個(gè)可行度較高的婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制護(hù)理努力方向，本研究嘗試采用主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全(全程與全面)參與模式對(duì)婦科腫瘤手術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式實(shí)施前(2018年7至6月)和實(shí)施后(2019年1至6月)收治于該院的婦科腫瘤擬行手術(shù)者及主要家庭照顧者各43例為研究樣本，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，獲婦科腫瘤確診，擬擇期行腹腔鏡/開腹手術(shù)，至少有1名固定家庭照顧者，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神認(rèn)知障礙，拒絕參與研究。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：系護(hù)理對(duì)象的主要照顧者，即每日照顧時(shí)長最長者，連續(xù)照顧時(shí)間在2 w以上，語言溝通能力正常，初中以上學(xué)歷，知情同意，年齡≥18歲且≤60歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：智力低下，溝通障礙。實(shí)施前后入組者分別設(shè)為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組患者平均年齡(48.93±5.44)歲，卵巢惡性腫瘤、宮頸癌/癌前病變、子宮腺肌癥/子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌者分別為10例、11例、16例、6例，腹腔鏡、開腹手術(shù)者分別為27例和16例，試驗(yàn)組患者平均年齡(49.05±5.29)歲，卵巢惡性腫瘤、宮頸癌/癌前病變、子宮腺肌癥/子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌者分別為11例、10例、15例和7例，腹腔鏡、開腹手術(shù)者分別為28例和15例，對(duì)照組照顧者平均年齡(47.82±6.92)，男性、女性各為22例和21例，照顧者為配偶的20名，為子女的17名，為其他家庭成員者5名，初高中、大專及以上者分別為19名與24名，試驗(yàn)組照顧者平均年齡在(47.97±6.85)，男性、女性各為23例和20例，照顧者為配偶的21名，為子女的18名，為其他家庭成員者4名，初高中、大專及以上者分別為17名與26名，兩組婦科腫瘤手術(shù)病例在年齡病種術(shù)式的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，兩組照顧者在性別年齡、家庭身份、教育背景的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組患者與照顧者接受常規(guī)疼痛教育指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士于術(shù)后通過口頭宣講方式灌輸術(shù)后疼痛管理信息，試驗(yàn)組接受主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式干預(yù)，即讓主要照顧者全程全面地參與患者的術(shù)后疼痛管理活動(dòng)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1術(shù)前對(duì)照顧者主動(dòng)開展疼痛教育 以集中教育為主要渠道，以多媒體課件為主要工具，責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)照顧者于每個(gè)工作日的下午14∶00至14∶30時(shí)段至科室宣教室接受教育。首先由項(xiàng)目護(hù)士播放科室自行設(shè)計(jì)制作的《手術(shù)室之旅》多媒體視頻短片，拉近教育者與教育對(duì)象認(rèn)同度，然后播放疼痛管理專項(xiàng)視頻資料，在視頻中高調(diào)推廣有效控制術(shù)后疼痛系手術(shù)患者基本權(quán)利的理念，傳遞鎮(zhèn)痛藥基本用藥知識(shí)(起效機(jī)效、成癮性認(rèn)知誤區(qū)、不良反應(yīng)認(rèn)知誤區(qū)等)，以研究數(shù)據(jù)量化強(qiáng)調(diào)阿片類藥物鎮(zhèn)痛成癮的低發(fā)生率，且可通過按時(shí)給藥而非按需給藥的方式降低成癮可能性，向照顧者說明，短期少量給藥不會(huì)致切口延緩愈合，且可對(duì)術(shù)后疼痛形成有效控制，有助于術(shù)后功能訓(xùn)練活動(dòng)的早期開展與下床活動(dòng)，如此非但不會(huì)致腸蠕動(dòng)延緩恢復(fù)，反而會(huì)推動(dòng)患者的術(shù)后腸功能恢復(fù)進(jìn)展，向照顧者科普最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)為疼痛程度升級(jí)時(shí)而非疼痛升至無法忍受時(shí)。視頻播放結(jié)束后給出10 min的自由交流時(shí)間，讓照顧者們分享同病種護(hù)理心得與康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2引導(dǎo)主要照顧者參加術(shù)前談話與知情同意書簽署 鼓勵(lì)引導(dǎo)家庭主要照顧者參與術(shù)前談話活動(dòng)，與患者共同了解當(dāng)前病情與診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、術(shù)式、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥可能性等，對(duì)治療方案達(dá)成一致性理解與意見；照顧者與患者共同參與術(shù)前談話與知情同意書簽署過程，互相補(bǔ)充提問不明之處；同時(shí)還可更為全面地提供既往史、現(xiàn)病情等信息。如此可使患者充分感知家人親屬的關(guān)愛陪伴，促成共同對(duì)抗腫瘤的強(qiáng)大家庭體系，共同積極應(yīng)對(duì)家庭負(fù)性事件。

1.2.3授予照顧者常見的術(shù)后減痛抑痛方式技巧 ①教會(huì)照顧者正確的手術(shù)切口按壓手法以減輕疼痛，引導(dǎo)照顧者自身維持于良好情緒狀態(tài)以正向感染患者，授予照顧者穴位按摩鎮(zhèn)痛技術(shù)，指導(dǎo)照顧者正確應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，幫助照顧者掌握常規(guī)的術(shù)后疼痛評(píng)估工具使用方法(每4～6 h評(píng)估一次)，當(dāng)患者有疼痛主訴或疼痛升級(jí)主訴時(shí)增加評(píng)估頻率。②護(hù)理人員病房巡視時(shí)/疼痛評(píng)估時(shí)，對(duì)照顧者做床旁指導(dǎo)，包括協(xié)助護(hù)理對(duì)象床上坐起與下床行走，做好活動(dòng)時(shí)管路(尿管、引流管等)的穩(wěn)妥固定支持，推動(dòng)照顧者的角色適應(yīng)過程；對(duì)照顧者的穴位按摩減痛手法位置等進(jìn)行現(xiàn)場查看與糾偏。③當(dāng)護(hù)理對(duì)象翻身坐起、咳嗽及下床行走時(shí)，護(hù)理人員與照顧者共同進(jìn)行幫助，查看照顧者切口按壓的力度與位置正確與否，如有必要給出再指導(dǎo)。④麻醉清醒后受術(shù)中麻醉用藥代謝的影響，疼痛逐漸開始升級(jí)，引導(dǎo)照顧者充分接納理解護(hù)理對(duì)象疼痛主訴，提供安慰與陪伴，借助于趣味故事笑話的講述、影視劇綜藝節(jié)目觀看等注意力分散法轉(zhuǎn)移護(hù)理對(duì)象的疼痛關(guān)注度與敏感性。⑤引導(dǎo)照顧者協(xié)助患者進(jìn)行積極疼痛控制效果的感知與交流，推動(dòng)照顧者與患者對(duì)積極疼痛應(yīng)對(duì)行為的認(rèn)同過程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①以疼痛信念與感知量表〔7〕(中文修訂版)為工具對(duì)兩組婦科腫瘤手術(shù)患者行相應(yīng)評(píng)定，含四大維度，分別為疼痛神秘感、疼痛持續(xù)存在認(rèn)知、疼痛不可解除認(rèn)知、自責(zé)感，合計(jì)評(píng)定條目為16個(gè)，非常不同意至非常同意分別為-2分至2分，分值愈高提示評(píng)定對(duì)象所持有的負(fù)性信念愈強(qiáng)。②以疼痛應(yīng)對(duì)策略問卷〔8〕為工具對(duì)兩組婦科腫瘤手術(shù)患者行相應(yīng)評(píng)定，包括再解釋、分心、自我激勵(lì)、忽略、災(zāi)難化五種策略，前四種策略均為積極應(yīng)對(duì)策略，后一種為消極應(yīng)對(duì)策略，合計(jì)27道題目，從未有過賦0分，總是如此賦6分，總分值在0～162分。③由兩組婦科腫瘤病例以視覺模擬量表〔9〕為工具做靜息時(shí)與活動(dòng)時(shí)疼痛程度報(bào)告，0提示無痛狀態(tài)，10提示痛極了狀態(tài)，分值愈高提示疼痛感受愈強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1試驗(yàn)組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后疼痛信念與感知評(píng)分顯著低于對(duì)照組，(P<0.05)，見表1。

表1 兩組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后疼痛信念與感知評(píng)分之比較

2.2試驗(yàn)組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后疼痛積極應(yīng)對(duì)策略評(píng)分顯著高于對(duì)照組，疼痛消極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，(P<0.05)，見表2。

表2 兩組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后疼痛應(yīng)對(duì)策略評(píng)分比較(分，

2.3試驗(yàn)組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后靜息時(shí)與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，(P<0.05)，見表3。

表3 兩組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后靜息時(shí)與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 家庭照顧者在術(shù)后疼痛管理中占據(jù)重要顯著地位

疼痛系一種涉及廣泛且復(fù)雜的生理心理主觀感受〔10〕，腫瘤手術(shù)術(shù)后疼痛會(huì)帶給受術(shù)者巨大痛苦感受，并可能會(huì)因疼痛的控制不力而引發(fā)靜脈血栓、肺部栓塞、感染等并發(fā)癥系列〔11〕，可從身心社會(huì)及精神等諸多方面影響受術(shù)者術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量〔12〕，故而術(shù)后疼痛是每個(gè)手術(shù)病例與相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理工作者都必須直面的問題〔13〕，王道曉〔14〕等研究者指出，家庭照顧者在手術(shù)病例的術(shù)后疼痛管理中具備日趨重要的地位與價(jià)值，其態(tài)度、角色、精神健康狀態(tài)等均會(huì)對(duì)患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量形成影響。盡管家庭照顧者在術(shù)后疼痛管理中具備重要作用，但家庭照顧者所普遍存在的鎮(zhèn)痛用藥偏差性認(rèn)知、術(shù)后疼痛管理知識(shí)的低下性、疼痛報(bào)告的不積極性等，嚴(yán)重限制了家庭照顧者的術(shù)后疼痛管理正面效應(yīng)的發(fā)揮，探討如何提高家庭照顧者在術(shù)后疼痛管理中的參與度的護(hù)理方法至關(guān)重要。

3.2采用主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式對(duì)婦科腫瘤手術(shù)患者施加干預(yù)，可顯著改善該類手術(shù)患者術(shù)后疼痛負(fù)性信念。疼痛信念系人類個(gè)體對(duì)自身疼痛經(jīng)歷的感受與認(rèn)知，體現(xiàn)了個(gè)體的疼痛概念與疼痛對(duì)個(gè)體的意義。家庭照顧者的認(rèn)知理念會(huì)對(duì)患者形成影響，本研究引導(dǎo)主要照顧者全程全面參與術(shù)后疼痛管理活動(dòng)，于術(shù)前就專門向照顧者進(jìn)行正確疼痛認(rèn)知信息的灌輸，促其形成正向的疼痛管理態(tài)度，認(rèn)同疼痛控制系術(shù)后患者基本權(quán)利的理念，主動(dòng)將其正確疼痛認(rèn)知傳遞給患者，促使患者在疼痛管理態(tài)度方面與自身形成一致性，完成“照顧者疼痛知識(shí)-照顧者疼痛管理態(tài)度-患者疼痛管理態(tài)度”的護(hù)理管理路徑過程〔15〕，如表1所示，試驗(yàn)組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)疼后痛信念與感知評(píng)分顯著低于對(duì)照組。

3.3主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式可改善婦科腫瘤手術(shù)患者的疼痛應(yīng)對(duì)模式，降低術(shù)后疼痛程度。表2與表3數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組婦科腫瘤手術(shù)患者干預(yù)后疼痛積極應(yīng)對(duì)策略評(píng)分顯著高于對(duì)照組，疼痛消極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，靜息時(shí)與活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式在改善婦科腫瘤手術(shù)患者疼痛應(yīng)對(duì)模式與降低術(shù)后疼痛程度方面具備積極性。究其原因，積極的疼痛應(yīng)對(duì)行為模式有利于提高疼痛控制措施的敏感性與見效度，但該類應(yīng)對(duì)行為模式難以自發(fā)形成，本研究所采用的主要照顧者術(shù)后疼痛管理雙全參與模式，通過術(shù)前專項(xiàng)教育提高照顧者疼痛認(rèn)知正確度，使之直接間接修正患者疼痛認(rèn)知度，通過照顧者患者對(duì)術(shù)前談話與知情書簽署的共同參與過程，構(gòu)建照顧者患者間在術(shù)后疼痛管理中的一致性行動(dòng)氛圍與環(huán)境，通過授予照顧者全面的術(shù)后疼痛管理技巧與方式，使其具備可靠的疼痛評(píng)估能力，自主開展高效優(yōu)質(zhì)的術(shù)后疼痛管理活動(dòng)，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員的術(shù)后疼痛管理措施做出恰如其分的配合，引導(dǎo)照顧者與患者充分感知上述積極疼痛應(yīng)對(duì)行為的起效度，啟發(fā)照顧者與患者間就良好疼痛控制信息進(jìn)行交互與確認(rèn)，鞏固積極的疼痛應(yīng)對(duì)行為模式，最終實(shí)現(xiàn)較為理想的術(shù)后疼痛控制結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突