陸雪珍 覃綱 賴天為 黃朝揚

廣西民族醫(yī)院重癥醫(yī)學科護理 530001

ICU神經(jīng)重癥患者(neurocritical patient)是指在臨床情況神經(jīng)功能器官、系統(tǒng)發(fā)生損害，存在威脅生命的情況下集中在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)接受系統(tǒng)監(jiān)護治療的一類患者，具有病情嚴重、病情變化快等特點〔1〕。隨著醫(yī)療護理技術的發(fā)展、新型醫(yī)療設備和醫(yī)院管理體制的改進，為重癥患者在人力、物力和技術上提供了最佳護理和有針對性的監(jiān)測供給，ICU患者生存率正逐漸提高，有關數(shù)據(jù)顯示，目前三甲醫(yī)院的急危重患者搶救成功率已高達90%以上〔2〕。但由于ICU患者受臥床制動、多管道、使用鎮(zhèn)靜劑、使用呼吸機呼吸肌無力、病情嚴重等諸多因素影響，導致患者出現(xiàn)嚴重的認知功能、生理、心理損害〔3〕。根據(jù)有關研究顯示〔4〕，即使患者出院8年后，上述損害也依然存在，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭造成嚴重負擔。因此，重癥監(jiān)護治療的最終目標已經(jīng)不能僅僅局限于降低患者病死率，更要以提高患者良好預后結局為重要研究課題。歐洲重癥醫(yī)學會以及2013年ICU譫妄指南均指出〔5〕，早期運動能顯著改善重癥患者的預后。早期運動可以通過降低機體炎癥反應從而預防胰島素抵抗和微血管功能障礙，增強肌力，從而改善患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)〔6〕。早期運動整合照護(integrated early mobilization delivery)是指以ICU神經(jīng)重癥患者這一特殊人群為中心，提供多學科整合為一體的系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的護理模式，從而達到提高服務質(zhì)量和效率、改善患者預后等目的〔7〕。基于此，本研究將早期運動整合照護干預應用于ICU神經(jīng)重癥患者的臨床護理中，應用效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月期間該院ICU收治的神經(jīng)重癥患者64例為研究對象，采用住院標號隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各32例。納入標準：①神經(jīng)重癥患者，入住ICU≥48 h，且18歲≤年齡≤75歲；②無精神病史，無意識障礙；③自愿參與本次研究。排除標準：①肢體缺陷者，既往運動行為受限；②近半年內(nèi)接受放化療；③多次入ICU；④依從性差，不同意參與研究。觀察組患者男18例，女14例；年齡24～72歲，平均(40.34±3.45)歲；疾病類型：腦出血8例，癲癇6例，顱內(nèi)腫瘤12例，急性脊髓損傷6例。對照組患者男16例，女16例；年齡26～70歲，平均(38.35±5.28)歲；疾病類型：腦出血9例，癲癇7例，顱內(nèi)腫瘤11例，急性脊髓損傷5例。兩組患者年齡、性別以及疾病類型在等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預，主要內(nèi)容包括：①ICU一般護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)，做好詳盡記錄。保持患者呼吸道通暢，及時吸出口腔中的黏液、痰液等，防止誤吸。②壓瘡護理：做好皮膚護理，預防壓瘡。每2 h翻身1次，受壓的骨突處墊以海綿或氣圈，用50%酒精按摩骨突處2次/d。保持床褥干燥、平整、皮膚清潔。③疼痛、鎮(zhèn)靜護理：使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，控制患者焦慮、躁動和疼痛，減輕患者應激反應，提高機械通氣的協(xié)調(diào)性減輕醫(yī)療護理操作對患者造成的傷害性刺激。④腸內(nèi)外營養(yǎng)護理：保證患者足夠的營養(yǎng)和水分，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補液，嚴格記錄出入量。觀察組患者在此基礎上給予早期運動整合照護干預，具體方案實施如下。

1.2.1成立早期運動整合照護干預護理小組 選取資歷深、經(jīng)驗豐富的1名ICU科主任、2名ICU醫(yī)師、6名ICU護士以及1名康復治療師組成早期運動整合照護干預護理小組，由科主任任小組組長，領導多學科整合團隊，負責早期運動整合照護管理，明確各成員角色和職責，進行專業(yè)培訓，使護理人員掌握制動的危害、早期運動的好處以及早期運動的計劃和目標。每天交接班時進行反饋，每周進行1次小組討論會，完善方案。

1.2.2早期運動整合照護干預方案 (1)早期運動安全性篩查：運用客觀量化標準對患者早期運動進行安全性篩查，確保患者實施安全。①適應證：發(fā)生不良事件的風險比較低，可以進行早期運動。具體指標為：鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分RASS為-1～1分，譫妄評分CAM-ICU顯陰性；②謹慎：存在發(fā)生不良事件的潛在風險，但早期運動獲益更突出，臨床實施時需循序漸進、從簡到難。具體指標為：患者淺鎮(zhèn)靜、易激惹，鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分RASS為-2～2分；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜；譫妄評分顯陽性；③禁忌：發(fā)生不良事件風險較高，不宜進行早期運動。具體指標為：不能喚醒或患者易激怒、暴躁或具有攻擊性，鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分RASS>2分；顱內(nèi)壓沒有達到目標范圍；脊柱進行了保護性措施；腰椎進行了引流減壓。(2)早期運動方案實施：早期運動方案主要包括主動運動和被動運動兩部分。又可分為床上運動及床下運動。具體方案見表1。早期運動安全監(jiān)測指標：患者進行早期運動時要時刻進行監(jiān)察監(jiān)測，客觀參數(shù)有助于評估患者的運動耐受性，繼而作出正確的早期運動方案指導。當患者出現(xiàn)以下狀況時需終止運動或調(diào)整運動方案，①顱內(nèi)壓>20 mmHg；②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為易激惹、煩躁、譫妄、焦慮不安；③心率>靶心率，心率<50次/min，>130 min狀態(tài)持續(xù)3 min以上。

表1 早期運動實施方案

1.3 觀察指標

①采用MRC(medical research council)肌力評分量表和Fugl-Meyer(FMA)運動功能量表對兩組患者干預前后的肌力水平和運動功能進行評分比較，其中MRC采用6級評分法，評分范圍為0～60分，分值越高，表明肌力水平越好。FMA量表滿分100分，總得分<50分，表示嚴重運動障礙；總得分50～84分，表示明顯運動障礙；總得分85～95分，表示中度運動障礙；總得分96～99分，表示為輕度運動障礙。②觀察并比較兩組患者干預后的預后結局，根據(jù)患者實際情況，將其預后結局分為后遺癥、復發(fā)、死亡等情況。③采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對兩組患者干預前后的生活質(zhì)量進行評分比較，該簡表主要包括生理功能、情感職能、社會功能、總體健康四個維度，共80個條目，采用5級評分法，每個維度滿分均為100分；分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的肌力水平和運動功能情況

實施早期運動整合照護干預后，觀察組患者運動行為評分明顯高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的肌力水平和運動功能情況比較

2.2 兩組患者干預后的預后結局情況

實施早期運動整合照護干預后，觀察組患者的預后結局優(yōu)于對照組患者，無死亡率，復發(fā)率和后遺癥發(fā)生率均低于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后的預后結局情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量評分情況

實施早期運動整合照護干預后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量評分情況比較

3 討論

ICU神經(jīng)重癥收治對象主要有急性腦血管疾病、顱腦損傷、急性脊髓損傷、圍手術期重癥顱腦手術、重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、顱腦損傷合并有其他部位器官組織損傷、顱腦損傷為主的其他器官功能障礙、合并嚴重的感染等〔8〕，其應用先進的醫(yī)學技術，對患者進行連續(xù)、動態(tài)和定量的病情觀察，時刻注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性，通過各種有效的干預措施，對危重患者進行積極地治療，幫助患者擺脫生理功能障礙和心理壓力，從而達到降低感染率、降低死亡率〔9〕。根據(jù)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示〔10〕，美國ICU重癥患者人數(shù)高達每年400萬人次，其中ICU生存率已經(jīng)達到80%～90%，我國ICU收治重癥患者人數(shù)也在逐年遞增，搶救成功率亦達到了90%以上。但由于ICU神經(jīng)重癥患者病情危重、臥床制動等因素，患者早期長期臥床不能活動，引起患者肢體肌肉萎縮、壓瘡或造成肢體廢用性癱瘓、大小關節(jié)僵直等問題，使患者病情惡化或延緩康復進程遲緩，嚴重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，增加家庭、社會經(jīng)濟負擔〔11〕。隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學科學的日益發(fā)展和進步，各國對重癥監(jiān)護(intensive care unit)領域日益關注的問題已經(jīng)從增加存活率發(fā)展為改善患者預后和轉歸這一更高層次要求上〔12〕。

根據(jù)有關研究表明〔13〕，臥床制動容易導致患者獲得性衰弱，血管壓力感受器以及血管功能出現(xiàn)障礙，每天損耗肌肉力量，甚至導致患者失健，當肌肉力量減少40%時，可能導致患者死亡。已有研究顯示〔14〕，早期運動能夠增加ICU患者肌力，縮短機械通氣時間，預防功能障礙，縮短住院時間。因此，早期運動已經(jīng)被作為改善重癥患者預后的重要手段之一，是重癥患者照護行之有效的一種護理方法。早期運動整合照護目前定義尚未統(tǒng)一，但其核心內(nèi)容主要是集診斷、治療、護理、康復為一體，在各個學科進行臨床、專業(yè)、系統(tǒng)整合，為患者提供連續(xù)、全方位護理服務〔15〕。早期運動在標準化護理基礎上根據(jù)患者自身情況，對患者每日進行評估、調(diào)整、優(yōu)化，確保早期運動整合照護規(guī)范化、標準化、個體化〔16〕。

本研究將早期運動整合照護干預應用于ICU神經(jīng)重癥患者的臨床護理中，通過成立整合照護小組，實施早期運動方案，進行風險篩查及評估，確?；颊哌M行早期運動時安全。本研究結果顯示，實施早期運動整合照護干預后，觀察組患者運動行為評分明顯高于對照組患者；觀察組患者的預后結局優(yōu)于對照組患者，無死亡率，復發(fā)率和后遺癥發(fā)生率均低于對照組患者；觀察組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組患者。由此可以看出，早期運動整合照護干預可顯著提升ICU神經(jīng)重癥患者運動行為能力，有效地改善患者預后，提高護理滿意度，縮短ICU住院時間，降低死亡率。

綜上所述，早期運動整合照護干預可顯著提升ICU神經(jīng)重癥患者運動行為能力，有效地改善患者預后，提高生活質(zhì)量水平，降低死亡率，對患者獲取良好預后結局具有重要意義，值得臨床應用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突