霍晉熠

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，洛陽 471000

終末期腎臟病是指各類腎臟病的終末期階段，該階段腎臟疾病患者的腎臟濾過功能接近或完全喪失，腎小球過濾率下降，無法將機(jī)體代謝廢物及毒素物排出體外，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1〕。終末期腎臟病主要采用維持性血液透析治療，通過接受穩(wěn)定維持性血液透析治療，可將機(jī)體代謝廢物順利排出，維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡，有效控制患者病情惡化，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。維持性血液透析患者由保守治療轉(zhuǎn)為維持性血液透析治療過程中，其身心狀況也隨之改變，同時(shí)多數(shù)患者對疾病相關(guān)知識缺乏，遵醫(yī)囑治療及健康鍛煉依從性有待提高，患者長期處于不運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致患者的生理機(jī)能下降，體力活動(dòng)水平下降，影響患者的生活質(zhì)量〔3〕。有關(guān)研究表明，患者長期堅(jiān)持合理的健康鍛煉，可有效增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，增強(qiáng)其體力活動(dòng)水平，改善其疾病相關(guān)癥狀〔4〕?；诖?，本研究旨在研究以行動(dòng)研究為基礎(chǔ)的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對維持性血液透析患者疾病相關(guān)癥狀及運(yùn)動(dòng)認(rèn)知的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2020年3月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的維持性血液透析患者158例為研究對象，采用檔案抽簽法將其分為護(hù)理組和常規(guī)組各79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重貧血，病情穩(wěn)定；②有獨(dú)立行走能力；③規(guī)律血液透析超過3 個(gè)月者；④心功能 1～2 級，無心肌缺血、心絞痛等表現(xiàn)者；⑤患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤相關(guān)性腎病者，②合并有嚴(yán)重肝腎器官疾病者，③存在語言溝通及理解能力障礙者，④規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者，⑤重癥尿毒癥、腎性骨病者，⑥拒絕或不配合研究者。護(hù)理組男50例，女29例；年齡30～75歲，平均(56.59±6.54)歲；文化程度：初中以下26例，高中27例，大專以上26例；疾病程度：腎功能不全失代償期26例，腎功能衰竭期24例，尿毒癥期29例。常規(guī)組男49例，女30例；年齡30～75歲，平均(56.57±6.57)歲；文化程度：初中以下25例，高中26例，大專以上28例；疾病程度：腎功能不全失代償期27例，腎功能衰竭期25例，尿毒癥期27例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病程度等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①健康宣教：發(fā)放健康宣教手冊，主要內(nèi)容為疾病危害、治療意義及相關(guān)流程安排、用藥指導(dǎo)、生活及飲食指導(dǎo)、健康鍛煉指導(dǎo)等相關(guān)知識，護(hù)士利用透析時(shí)間詢問患者的學(xué)習(xí)情況，鼓勵(lì)患者對疑點(diǎn)難點(diǎn)提問，并給予耐心講解分析。②透析護(hù)理：建立臨床血液透析基本資料，依據(jù)患者情況適當(dāng)型號透析機(jī)，做好設(shè)備監(jiān)測準(zhǔn)備及管路預(yù)充工作，密切監(jiān)視患者的生命體征、血管連接及各管道連接的密封性及通暢性，指導(dǎo)患者管路護(hù)理、識別低血壓及并發(fā)癥等技能，出現(xiàn)異常情況立即上報(bào)醫(yī)師。記錄患者的透析前后體重及脫水情況，評估血檢監(jiān)測透析效果。③出院指導(dǎo)：患者出院前教會(huì)患者正確用藥、膳食營養(yǎng)、自我護(hù)理技能等，告知患者下次透析時(shí)間及復(fù)查時(shí)間，囑咐其按時(shí)透析及復(fù)查。護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。具有措施如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士6名組成干預(yù)小組，干預(yù)前對小組成員進(jìn)行血液透析、行動(dòng)研究、居家有氧運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)并考核，考核通過后方可進(jìn)入干預(yù)小組，主治醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)方案制定完善、組織協(xié)調(diào)方案實(shí)施工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)問題分析、資料收集、方案實(shí)施及評估等工作。

1.2.2制定方案 干預(yù)組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，采用一對一訪談形式對研究患者行基本資料調(diào)查，評估患者的運(yùn)動(dòng)情況、疾病相關(guān)癥狀、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知情況、機(jī)體活動(dòng)狀況等，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前存在的機(jī)體健康問題及影響運(yùn)動(dòng)依從性相關(guān)因素。依據(jù)行動(dòng)研究計(jì)劃、行動(dòng)、評估、改進(jìn)等實(shí)施步驟，結(jié)合患者健康問題、需求及身體狀況，干預(yù)組員以會(huì)議討論形式集中進(jìn)行深入探討研究，初步制定基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，通過初步行動(dòng)研究的有氧運(yùn)動(dòng)措施實(shí)施對方案進(jìn)行修正改進(jìn)，最終形成完善干預(yù)方案。

1.2.3基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案實(shí)施

1.2.3.1計(jì)劃 ①目標(biāo)：提高患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，提升患者運(yùn)動(dòng)積極性及疾病相關(guān)癥狀管理能力。②形式：健康宣教、居家有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、微信視頻隨訪。

1.2.3.2行動(dòng) ①健康宣教：責(zé)任護(hù)士發(fā)放居家有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊，以透析時(shí)面對面形式進(jìn)行培訓(xùn)，25～45 min/次，1～2次/月，主要宣教內(nèi)容見表1。②居家有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督：本研究推薦運(yùn)動(dòng)時(shí)間25～45 min/次，以2～4次/w，主要運(yùn)動(dòng)形式為“健步走”，發(fā)放計(jì)步器并指導(dǎo)準(zhǔn)確使用，發(fā)放運(yùn)動(dòng)日志，要求其運(yùn)動(dòng)完成后當(dāng)天記錄日志，定期檢查計(jì)步器與運(yùn)動(dòng)日志完成情況，評估患者的運(yùn)動(dòng)狀況，對任務(wù)完成良好者給予小禮品獎(jiǎng)勵(lì)。③微信視頻隨訪：指導(dǎo)患者家屬添加責(zé)任護(hù)士微信號，定期給患者家屬發(fā)送微信視頻交流患者的運(yùn)動(dòng)頻次、時(shí)間、日志完成情況、運(yùn)動(dòng)異常情況、運(yùn)動(dòng)問題解答等，時(shí)間15～20 min，1～2次/w。

表1 健康宣教的主要內(nèi)容

1.2.3.3效果評估 以問卷調(diào)查表、計(jì)步器記錄、日志記錄本等工具評價(jià)患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平、運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況、日志記錄情況，小組以會(huì)議討論的形式綜合評估行動(dòng)研究運(yùn)動(dòng)方案的效果并發(fā)現(xiàn)患者方案實(shí)施中具體問題，深入分析具體問題的主要因素并提出解決措施。運(yùn)動(dòng)認(rèn)知掌握不足原因：部分患者年齡大、病程長對運(yùn)動(dòng)療效存在質(zhì)疑；部分患者對口述宣教缺乏興趣，更傾向視頻及手機(jī)；透析會(huì)使患者疲勞，透析時(shí)宣教效果不佳。運(yùn)動(dòng)日志記錄差原因：較多患者自我效能不高，覺得記錄沒必要且嫌麻煩，導(dǎo)致整體記錄依從性不高。運(yùn)動(dòng)執(zhí)行力不高原因：部分患者自控力差，需護(hù)士提醒則運(yùn)動(dòng)；部分患者貧血、疲乏等相關(guān)癥狀、血壓波動(dòng)大等因素導(dǎo)致患者不愿運(yùn)動(dòng)。

1.2.3.4方案改進(jìn)再循環(huán) (1)改進(jìn)：①宣教改進(jìn)，依據(jù)患者性格愛好，采用視頻、幻燈片、微信教學(xué)等多形式宣教，宣教時(shí)間改為透析后宣教，建立微信交流群定期推送疾病及運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識，定期以微信交流群互動(dòng)提問。②日志改進(jìn)措施：愿意記錄者發(fā)放簡化運(yùn)動(dòng)日志記錄本；不愿意記錄者鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者使用有氧運(yùn)動(dòng)軟件記錄運(yùn)動(dòng)情況。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施改進(jìn)：鼓勵(lì)患者家屬協(xié)同指導(dǎo)監(jiān)督，使用“有氧運(yùn)動(dòng)”軟件設(shè)置個(gè)體運(yùn)動(dòng)提醒、目標(biāo)設(shè)定、情況記錄、簽到、運(yùn)動(dòng)量排名等功能，護(hù)士定期查看患者運(yùn)動(dòng)情況并反饋至交流群表揚(yáng)鼓勵(lì)；疾病相關(guān)癥狀較嚴(yán)重者鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)而行，對自控力較差者增加視頻隨訪頻次，動(dòng)員患者家屬協(xié)同實(shí)施監(jiān)督指導(dǎo)措施。(2)再循環(huán)，護(hù)士對行動(dòng)研究的改進(jìn)方案進(jìn)行以計(jì)劃、行動(dòng)、效果評估、改進(jìn)等系列措施再循環(huán)，全面完善基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

1.3 研究指標(biāo)

①疾病相關(guān)癥狀，采用透析癥狀量表(DSI)〔5〕對患者的疾病相關(guān)癥狀進(jìn)行調(diào)查，該量表由SD.Weisbord教授編制，周曉娟等學(xué)者(重慶醫(yī)科大)行文化調(diào)試，重測信度為0.92，內(nèi)部一致系數(shù)為 0.872。該量表包括軀體癥狀及情感癥狀兩個(gè)方面，共30個(gè)條目，總分0～120分，得分越高代表其癥狀越嚴(yán)重。②運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，采用鄭晶等人設(shè)計(jì)鍛煉益處/障礙量表(DPEBBS)〔6〕，評價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)益處、運(yùn)動(dòng)障礙狀況兩個(gè)指標(biāo)，該量表內(nèi)部一致系數(shù)為 0.87，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.84，信效度較好，益處與障礙分別為12個(gè)條目，益處正向計(jì)分，障礙反向計(jì)分，1～4分分別表示非常不同意→非常同意，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平總分為24～96分，得分越高代表患者的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平越高。③體力活動(dòng)水平，采用Daughton與Fix發(fā)展的活動(dòng)概況量表(HAP)〔7〕評價(jià)患者的體力活動(dòng)水平，經(jīng)檢測該量表信效度為0.97，共94條目，滿分為0～94分，MAS表示最大活動(dòng)水平，AAS表示日常平均活動(dòng)水平。通過HAP的最大活動(dòng)水平(MAS)、日常平均活動(dòng)水平(AAS)對兩組患者的體力水平進(jìn)行評價(jià)。MAS、AAS得分越高代表患者的體力水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疾病相關(guān)癥狀比較

實(shí)施基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，護(hù)理組患者的疾病相關(guān)癥狀評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的疾病相關(guān)癥狀比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平比較

實(shí)施基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，護(hù)理組患者的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的體力活動(dòng)水平比較

實(shí)施基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，護(hù)理組患者的MAS評分、AAS評分顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的體力活動(dòng)水平比較

3 討論

慢性腎臟疾病已成為威脅社會(huì)公共健康的嚴(yán)峻問題之一，其危害僅次于腫瘤、心腦血管疾病，且具有發(fā)病率高特點(diǎn)，呼吁全民重視慢性腎臟疾病逐步成為當(dāng)前主題〔8〕。終末期腎臟病是慢性腎臟疾病最嚴(yán)重階段，是造成患者存活率及生活質(zhì)量下降的重要影響因素，隨著老齡化加劇，糖尿病、高血壓等患者例數(shù)增加，終末期腎臟病患者例數(shù)以每年7%的比例劇增，高于世界人口增長率〔9〕。目前腹膜透析、血液透析等腎替代治療是終末期腎臟病患者治療重要手段，其中維持性血液透析應(yīng)用最為廣泛〔10〕。血液透析利用透析機(jī)空心纖維彌散、超濾、吸附功能，將血液中的代謝廢物及毒素凈化清除，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，延長患者的生存時(shí)間〔11〕。血液透析僅清除體內(nèi)12%～15%的廢物及毒素，不能完全替代腎臟內(nèi)分泌及復(fù)雜代謝功能，仍存在臟器損害現(xiàn)象，同時(shí)長期血液透析治療行使患者遭受皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、慢性炎性反應(yīng)、疲乏、睡眠障礙、體力下降等多重癥狀困擾，增加患者心腦血管不良事件發(fā)生率，影響臨床治療效果〔12〕。有關(guān)研究表明，運(yùn)動(dòng)療法為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，該療法依據(jù)患者疾病特點(diǎn)及身體情況給予相應(yīng)運(yùn)動(dòng)措施，患者行2～3 w的規(guī)律運(yùn)動(dòng)后，可改善患者機(jī)體功能，提升患者身體素質(zhì)及體力活動(dòng)水平，改善其疲乏及睡眠障礙等癥狀〔13〕。

近30余年臨床實(shí)踐顯示，居家有氧運(yùn)動(dòng)治療因其實(shí)踐方便、花費(fèi)低、可融入日常生活等優(yōu)勢，逐漸得到腎臟病學(xué)界廣泛認(rèn)可，而源于患者對治療相關(guān)知識缺乏，患者體力活動(dòng)狀況欠佳，導(dǎo)致患者的遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)積極性不高，影響患者康復(fù)進(jìn)程〔14〕。如何提高患者居家有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，堅(jiān)定其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心是亟需解決的問題。行動(dòng)研究模式以解決實(shí)際問題為主導(dǎo)，其特征性質(zhì)與護(hù)理實(shí)踐復(fù)雜性、合作性想通，逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用，該模式是由計(jì)劃、行動(dòng)、評估、改進(jìn)等重要步驟組成的螺旋上升過程，護(hù)理人員嚴(yán)格依照該模式流程實(shí)施并改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量〔15〕?；谛袆?dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)以行動(dòng)研究為指導(dǎo)，調(diào)查分析運(yùn)動(dòng)情況、自我管理能力及運(yùn)動(dòng)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，給予針對性的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，以期提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性，改善其疾病相關(guān)癥狀〔16〕。有關(guān)研究表明，基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善患者運(yùn)動(dòng)依從性，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，增強(qiáng)患者的體力活動(dòng)水平〔17〕。

本研究將基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于維持性血液透析患者護(hù)理中，通過對患者實(shí)施計(jì)劃、行動(dòng)(健康宣教、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督、微信視頻隨訪)、效果評估、方案改進(jìn)再循環(huán)等措施實(shí)施。本研究結(jié)果表明，以行動(dòng)研究為基礎(chǔ)的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施可有效改善維持性血液透析患者疾病相關(guān)癥狀，提升患者的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平，增強(qiáng)患者的體力活動(dòng)能力。

綜上所述，基于行動(dòng)研究的居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于維持性血液透析患者護(hù)理中，可顯著改善其疾病相關(guān)癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平，提高其體力活動(dòng)能能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突