付池培 肖靜

聊城市第三人民醫(yī)院普外科 252000

乳腺癌是一種由于乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞及乳腺小葉發(fā)生癌變，呈現(xiàn)出無序、無限制增生的惡性腫瘤之一，占我國(guó)女性惡性腫瘤首位〔1〕。該疾病病因主要有雌酮和雌二醇過高、乳腺癌家族史、乳房良性疾病、營(yíng)養(yǎng)過剩、肥胖、高脂肪飲食等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、乳頭乳暈異常、腋窩淋巴結(jié)腫大等〔2〕。其中大量的幼稚化癌細(xì)胞無限增殖和無序狀擠壓侵蝕破壞乳房周圍正常的組織結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞連接松散，癌細(xì)胞易隨血液或淋巴液脫落游離散播全身，形成全身重要臟器轉(zhuǎn)移(如腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等)，給乳腺癌患者的臨床治愈增加了很大的困難，這都將直接嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔3〕。乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，因此一旦確診，應(yīng)立即采取既治療原發(fā)癌又兼顧控制轉(zhuǎn)移癌的綜合治療方法，臨床多采用乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后繼續(xù)實(shí)行放療和化療等綜合治療手段，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量〔4〕。但由于該根治手術(shù)切除范圍較大，造成局部組織創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，以及因乳房的缺失造成的自我形象損壞等因素，患者術(shù)后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量以及社會(huì)功能等均呈現(xiàn)消極狀態(tài)〔5〕。研究顯示〔6〕，乳腺癌根治術(shù)后患者的心理障礙嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程，降低患者康復(fù)質(zhì)量，甚至?xí)黾蛹膊?fù)發(fā)率。研究表明〔7〕，乳腺癌根治患者術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，家庭護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極影響。患者家屬尤其是配偶作為其主要照顧者及精神支柱，其心態(tài)及護(hù)理方式方法在很大程度上影響著患者的預(yù)后。結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)主要是以家庭成員為主要施護(hù)者，充分發(fā)揮家庭功能，實(shí)施科學(xué)的有效的家庭護(hù)理方案，可使患者增強(qiáng)自信心，獲取家庭支持，從而提高生命質(zhì)量、自我護(hù)理能力以及社會(huì)功能〔8〕。本研究將結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后患者的臨床護(hù)理中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月至2019年11月腫瘤科收治的乳腺癌行根治術(shù)治療患者156例，采用奇偶數(shù)字排列法將其分為觀察組和對(duì)照組，各78例。觀察組患者年齡34～65歲，平均(46.23±4.53)歲；TMN分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期36例，Ⅲ期16例；文化程度：小學(xué)19例，初中22例，高中17例，大專及以上20例。對(duì)照組患者年齡34～67歲，平均(46.78±4.25)歲；TMN分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期35例，Ⅲ期15例；文化程度：小學(xué)20例，初中28例，高中11例，大專及以上19例。兩組患者年齡、TMN分期以及文化程度等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②行乳腺癌根治術(shù)治療；③意識(shí)清晰，可進(jìn)行溝通交流；④同意參加本次研究并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心肝脾腎等疾??；②患有精神疾病；③非原發(fā)性乳腺癌或伴有惡性轉(zhuǎn)移；④依從性差，不配合不同意參與本次研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)根治術(shù)后護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容有：①術(shù)后體位護(hù)理：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保護(hù)患者個(gè)人隱私；待患者血壓平穩(wěn)后采取半臥位；②心理護(hù)理：幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，向患者介紹一切成功案例，指導(dǎo)患者緩解焦慮情緒；③飲食指導(dǎo)：多食新鮮水果蔬菜，魚類等，預(yù)防肥胖；避免飲酒抽煙等，少喝咖啡等刺激性飲品；④功能鍛煉：術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉；⑤術(shù)后回訪：術(shù)后了解切口、皮瓣愈合情況，是否有皮下積液；患側(cè)上肢是否水腫，以及肢體端的血液循環(huán)情況、肢體功能恢復(fù)情況等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)，具體方案實(shí)施如下：

1.2.1成立結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)小組 由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)1名以及責(zé)任心強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士4名、心理輔導(dǎo)師一名及家庭主要成員(包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹)組成結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)，統(tǒng)籌和制定相關(guān)護(hù)理任務(wù)，明確小組成員職責(zé)及工作內(nèi)容。組織開會(huì)討論出詳細(xì)的培訓(xùn)指導(dǎo)計(jì)劃及各考核準(zhǔn)則，最終制定出結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)方案并實(shí)施。該護(hù)理方案實(shí)施時(shí)長(zhǎng)持續(xù)6個(gè)月，其中患者出院后第一個(gè)月每周1次，第二個(gè)月每2 w/次，第3～6個(gè)月每月一次。小組成員每次護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)后進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，并根據(jù)應(yīng)用效果和遇到的問題及時(shí)完善相應(yīng)計(jì)劃。

1.2.2結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)方案 結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)主要從接觸、起始、介入指導(dǎo)、結(jié)果四個(gè)階段進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，具體內(nèi)容：①接觸階段：醫(yī)護(hù)人員與患者家庭主要成員進(jìn)行接觸，通過溝通和交流建立良好的合作關(guān)系，指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)乳腺癌疾病及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理存在的重要問題，向患者家屬明確患者照顧需求，小組責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者的生活方式等進(jìn)行護(hù)理，實(shí)現(xiàn)多方協(xié)同合作，滿足患者各方面的護(hù)理需求。②起始階段：建立良好護(hù)患關(guān)系后持續(xù)保持，從家庭各成員角度出發(fā)，分析評(píng)估出患者術(shù)后康復(fù)過程中可能遇到或存在的家庭影響因素問題，真實(shí)體會(huì)患者及其家屬的切身感受，引導(dǎo)家屬科學(xué)有效地參與到患者的協(xié)同護(hù)理當(dāng)中，對(duì)患者的自護(hù)能力、疾病知識(shí)掌握、心理狀況等進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，鼓勵(lì)患者家屬參與到護(hù)理計(jì)劃中，明確患者家屬具體實(shí)施方法和注意事項(xiàng)。③介入指導(dǎo)階段：針對(duì)患者的不良情緒，采取不同的心理疏導(dǎo)方式，指導(dǎo)患者采取積極樂觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病以及術(shù)后帶來的各種改變；同時(shí)要做好家屬的思想工作，向家屬講解家庭支持和鼓勵(lì)對(duì)患者康復(fù)的重要作用，指導(dǎo)患者家屬了解患者術(shù)后心態(tài)及正確應(yīng)對(duì)，給予患者感情支持；責(zé)任護(hù)士每次護(hù)理時(shí)都要與家庭成員進(jìn)行簡(jiǎn)短的訪談，了解患者康復(fù)情況，督促家屬滿足患者心理支持和鼓勵(lì)，與患者共同解決遇到的問題，從心理上關(guān)心愛護(hù)患者；并學(xué)習(xí)掌握正確的生活行為方式，以圖文解說形式指導(dǎo)患者家屬幫助督促患者進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練，建立康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成統(tǒng)計(jì)表，每日鍛煉4～5次，由患者家屬協(xié)同完成；選擇適合患者的有氧運(yùn)動(dòng)及合理飲食，遵循少食多餐的原則，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及多食用補(bǔ)血食材，多飲水；以講座、微信圖文及公眾號(hào)等形式強(qiáng)化患者及家屬對(duì)相關(guān)疾病以及根治術(shù)后患者疲勞、水腫等并發(fā)癥的原因及處理方式等知識(shí)的掌握，通過問卷等方式進(jìn)行掌握度自檢，定期陪同患者進(jìn)行鉬靶檢查，預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)，制定家庭可行性護(hù)理方案并確定護(hù)理目標(biāo)，整個(gè)家庭進(jìn)行寫作，共同參與護(hù)理，并不斷完善。④結(jié)束階段：建立家庭互動(dòng)護(hù)理模式，與家屬及時(shí)溝通探討患者康復(fù)過程中的瓶頸以及影響康復(fù)的主要因素，總結(jié)已經(jīng)解決的問題經(jīng)驗(yàn)，督促指導(dǎo)患者及家屬堅(jiān)持健康的生活行為習(xí)慣。階段結(jié)束后，可進(jìn)入新一輪護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)新的問題并循環(huán)方式解決，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用社會(huì)功能評(píng)定量表(SFRS)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)功能情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括婚姻職能、家務(wù)職能、工作職能以及社會(huì)集體活動(dòng)等四個(gè)維度共24個(gè)條目，采用0～7分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分168分，分值越低，表明社會(huì)功能越好。②應(yīng)用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況進(jìn)行評(píng)分比較，其中HAMA包括精神性焦慮、軀體性焦慮2個(gè)維度共8個(gè)條目。HAMD包括認(rèn)知、睡眠等5個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，焦慮程度和抑郁程度越嚴(yán)重。③應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)估量表(QOL)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表主要包括軀體功能、自理能力、社會(huì)關(guān)系和心理狀態(tài)4個(gè)維度，采用四級(jí)評(píng)分法，總分為4～16分。得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)功能情況

實(shí)施結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)功能情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況

實(shí)施結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者的焦慮、抑郁不良情緒評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況

實(shí)施結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況

3 討論

乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞及乳腺小葉在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細(xì)胞發(fā)生生理性病變，以致細(xì)胞增生失控超過自我修復(fù)的限度的一種惡性腫瘤疾病，是女性最常見的癌癥之一〔9〕。近年來乳腺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，根據(jù)我國(guó)癌癥中心發(fā)布的《2018中國(guó)腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢(shì)》報(bào)告數(shù)據(jù)顯示〔10〕，每年全世界有120萬女性患乳腺癌，其中死于乳腺癌50萬例，并以每年3%～4%速度在增長(zhǎng)。我國(guó)癌癥總體發(fā)病率為235/10萬，乳腺癌發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7～10%，已經(jīng)成為女性惡性腫瘤之首。該疾病的病因常常與遺傳因素有關(guān)，絕經(jīng)期前后的婦女因性激素紊亂，特別是卵巢功能失調(diào)等因素影響導(dǎo)致發(fā)病率較高，其臨床表現(xiàn)主要為乳房腫塊、乳腺疼痛、乳頭改變、乳房皮膚及輪廓改變、淋巴結(jié)腫大等?，F(xiàn)階段臨床治療乳腺癌主要以根治術(shù)治療為主，以放化療、內(nèi)分泌、分子靶向等措施為輔的綜合治療手段，很大程度上使患者獲取更長(zhǎng)的存活時(shí)間，提高了患者生存率〔11〕。但術(shù)后患者乳房缺失、第二性征遭到了嚴(yán)重地破壞，使患者身體出現(xiàn)缺陷，自我形象發(fā)生改變，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，自我評(píng)價(jià)降低，產(chǎn)生社會(huì)交往障礙，進(jìn)而影響患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量〔12〕。因此，傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)后護(hù)理已經(jīng)很難滿足患者的需求，尋求一種更有效地術(shù)后臨床護(hù)理對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后結(jié)局具有重要意義。

研究顯示〔13〕，乳腺癌的預(yù)后結(jié)局不僅僅與患者的治療及臟器受累程度有關(guān)，同時(shí)與患者的心理狀態(tài)及康復(fù)環(huán)境等因素也存在著密切的關(guān)系。研究表明〔14〕，患者家庭的支持對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和心理狀態(tài)都呈現(xiàn)正相關(guān)。通過對(duì)家庭提供護(hù)理指導(dǎo)，可以減輕家庭心理負(fù)擔(dān)，從而提高照顧質(zhì)量。家庭作為患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理的港灣，可為患者提供生理、心理以及社會(huì)等各個(gè)方面的健康發(fā)展環(huán)境，患者家屬作為患者術(shù)后的主要照顧者和精神支撐者，加強(qiáng)其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解以及學(xué)習(xí)科學(xué)的有效的護(hù)理方法，對(duì)患者的康復(fù)和心理狀態(tài)都起著極地作用〔15〕。結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)是隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變而形成的一種新型護(hù)理模式，與傳統(tǒng)護(hù)理模式比較，該護(hù)理強(qiáng)調(diào)家庭在患者術(shù)后護(hù)理中的重要作用，主要通過分析患者與家庭之間的問題關(guān)系進(jìn)行規(guī)劃實(shí)施，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)及患者家庭之間的協(xié)調(diào)作用，實(shí)現(xiàn)患者護(hù)理從生理、心理到社會(huì)的轉(zhuǎn)變，從而使患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后〔16〕。

本研究將結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后患者的臨床護(hù)理當(dāng)中，通過成立結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理干預(yù)小組，從接觸階段、起始階段、介入階段、結(jié)束階段四個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)，提升患者的自我效能，樹立康復(fù)信心，有效改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者的社會(huì)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者、焦慮、抑郁不良情緒評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者。由此可見，結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)可顯著提升乳腺癌根治術(shù)后患者的社會(huì)功能，有效地緩解患者不良情緒，改善患者生活質(zhì)量，提高患者家庭社會(huì)適應(yīng)性。

綜上所述，結(jié)構(gòu)式家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)可顯著提升乳腺癌根治術(shù)后患者的社會(huì)功能，有效地緩解患者不良情緒，改善患者生活質(zhì)量，提高患者家庭社會(huì)適應(yīng)性，對(duì)患者獲取良好預(yù)后具有重要意義，臨床效果顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突