張玉玲

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(單縣中心醫(yī)院)，菏澤 274300

機械通氣技術(shù)作為重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)最為常用的輔助治療措施，能夠有效改善患者的呼吸功能，但由于患者在治療期間氣管原有的對空氣加溫、加濕作用完全喪失，極易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生〔1〕，進而加重患者的病情并影響患者治療期間的生活質(zhì)量。黃海燕等〔2〕研究指出，在患者治療期間開展有效治療措施能夠顯著降低VAP的發(fā)生概率，但常規(guī)護理由于缺乏針對性及科學(xué)性，在一定程度上影響了護理質(zhì)量。于文雙等〔3〕研究指出，對機械通氣患者實施集束化護理干預(yù)能夠有效降低VAP的發(fā)生率，該護理模式以循證理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況開展針對性較強的護理措施，使患者享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，保證患者治療期間生活質(zhì)量。本文擬探討集束化護理策略對ICU機械通氣患者臨床轉(zhuǎn)歸及急性生理功能和慢性健康狀況評分情況(APACHEⅡ評分)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院ICU進行機械通氣輔助治療的患者118例，其中男71例，女47例；年齡32～72歲，平均(56.42±7.81)歲；疾病類型：腦出血23例，重型顱腦損傷34例，慢性阻塞性肺疾病45例，其他疾病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院ICU接受機械通氣治療，且治療時間≥48 h；②年齡≥18歲；③精神、意識能力正常；④患者及家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，病情不穩(wěn)定者；②伴有感染性疾病或免疫功能障礙等疾病者；③在本次治療前即伴有嚴(yán)重呼吸功能異常性疾病者；④在治療前即伴有消化道潰瘍或深靜脈血栓等對本次研究存在影響的疾病者。按照患者入院時間，將其分為常規(guī)組及研究組各59例。兩組患者的一般情況及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

對常規(guī)組患者行常規(guī)護理干預(yù)：①對患者進行護理干預(yù)時嚴(yán)格遵循無菌操作原則；②遵醫(yī)囑給藥并對患者開展體位干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)等日常護理；③保證患者呼吸道通暢，并按時對患者進行吸痰護理；④保證治療環(huán)境的清潔，并指導(dǎo)患者按時休息。研究組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施集束化護理策略干預(yù)，具體措施包括以下方面。

1.2.1組建集束化干預(yù)小組 由ICU護理人員及呼吸內(nèi)科護理人員組建集束化干預(yù)小組，由ICU護士長任組長，負責(zé)對護理人員進行指導(dǎo)、對護理工作進行監(jiān)督，保證該護理模式的順利實施。在進行集束化護理干預(yù)前，由護理部、感染科工作人員、呼吸內(nèi)科及ICU醫(yī)務(wù)人員對護理人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為集束化護理的目的、流程、可行性。由干預(yù)小組通過討論，總結(jié)以往護理過程中存在的主要問題，并通過查閱文獻等方法制定集束化護理方案。

1.2.2具體干預(yù)措施 ①手衛(wèi)生干預(yù)：完善手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范及制度，對護理人員開展手衛(wèi)生培訓(xùn)工作，以加強護士人員手衛(wèi)生意識及手衛(wèi)生執(zhí)行力度，避免交叉感染。②體位干預(yù)：由于多數(shù)重癥顱腦損傷患者在治療期間需進行鼻飼，因此應(yīng)將床頭抬高30°～45°，以避免誤吸的發(fā)生，同時，可根據(jù)患者的具體情況將床位適當(dāng)抬高，以免患者因床頭抬高幅度過大而出現(xiàn)下滑，增加背部摩擦力，避免引起壓瘡等并發(fā)癥。③持續(xù)聲門下吸引：患者在進行氣管插管后，聲門下方與氣囊之間形成無效腔，且極易導(dǎo)致口腔分泌物及胃反流物滯留，并在患者變換體位及吸痰時發(fā)生誤吸，因此需通過對聲門下進行持續(xù)吸引，以避免誤吸的發(fā)生。④強化氣囊管理：按時對氣囊壓力值進行巡查，保證該指標(biāo)處于25～30 cmH2O，巡查頻率為1次/4 h。在對患者進行鼻飼前，應(yīng)再次檢查氣囊壓力，以避免因鼻飼物逆流而導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。⑤管路護理：按時更換呼吸機管路，并清除集水瓶中的冷凝水，頻率為1次/7 d，在進行此項操作時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作要求進行。⑥口腔護理干預(yù)：使用氯已定及吸引牙刷按時對患者口腔進行清潔，降低患者口腔中細菌數(shù)量，避免肺部感染的發(fā)生，清潔頻率為3次/d，分早中晚進行。⑦每日喚醒干預(yù)：對患者病情進行觀察，對病情平穩(wěn)的患者，可暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用，并進行試脫機。在此過程中，護理人員對患者表情及體征進行密切觀察，對無躁動、人機對抗表現(xiàn)且情緒平穩(wěn)的患者，可進行拔管處理，對臨床表現(xiàn)較差的患者繼續(xù)進行機械通氣干預(yù)。⑧并發(fā)癥干預(yù)：根據(jù)患者具體情況，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)素及胃黏膜保護劑，以避免消化性潰瘍的發(fā)生。同時，由于患者治療期間需保持長時間臥床休息，護理人員應(yīng)按時對患者雙下肢進行按摩及氣壓治療，干預(yù)時間為20 min/次，2～3次/d，并使用彈力襪進行強化干預(yù)；對伴有血栓風(fēng)險的患者，可在取得醫(yī)務(wù)人員同意后，給予患者適量低分子肝素鈉，以避免深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。⑨強化環(huán)境護理：每日按時使用紫外線消毒燈對病房進行消毒處理，并使用濃度為500 mg/L的含氯消毒液對病房地面進行消毒，頻率為3次/d，并嚴(yán)格控制病房內(nèi)溫度及濕度，保證溫度處于22～24℃，濕度處于55%～60%之間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥情況 比較兩組患者在治療期間并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.3.2恢復(fù)情況 比較兩組患者機械通氣治療時間、ICU治療時間及總住院時間。

1.3.3急性生理功能和慢性健康狀況評分 采用急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分)〔4〕對患者治療期間病情進行評價，該量表包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3個維度，總分為3個維度評分之和，評分越高表明患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括聲門水腫、氣道糜爛、VAP、呼吸道梗阻，研究組總發(fā)生率為5.08%，顯著低于常規(guī)組的20.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組患者機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間分別為(4.37±1.12)d、(7.18±1.43)d及(15.16±3.15)d，顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 兩組患者治療期間APACHEⅡ評分比較

兩組患者治療初期，APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨著干預(yù)時間的延長，兩組患者APACHEⅡ評分均有所改善，且研究組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療期間APACHEⅡ評分比較

3 討論

機械通氣作為近些年危重癥患者常用的輔助治療措施，能夠有效保證患者呼吸的通暢，對維持患者生命體征的平穩(wěn)、為患者提供更為有效的治療等方面均有重要意義〔5〕。但由于該措施導(dǎo)致患者正常的呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，進而降低了患者氣道對外界病原體的抵抗能力，使患者在治療期間極易出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥，并延長了患者的治療時間〔6〕。因此，多數(shù)學(xué)者指出，應(yīng)通過實施更為有效的干預(yù)措施，滿足患者治療期間的護理需求，使患者更快的恢復(fù)健康，避免因呼吸機治療而出現(xiàn)并發(fā)癥〔7-8〕。

3.1 集束化護理策略能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

本次研究結(jié)果顯示，患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括聲門水腫、氣道糜爛、VAP、呼吸道梗阻，研究組總發(fā)生率顯著低于常規(guī)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)VAP及聲門水腫的主要原因為反流及誤吸，加之ICU治療患者常存在使用抗生素治療等情況，極易導(dǎo)致患者口咽部定植菌增多〔9〕。通過實施集束化護理干預(yù)，在總結(jié)以往護理中漏洞的基礎(chǔ)上對患者展開針對性護理干預(yù)，通過加強患者口腔護理，抬高床頭角度及強化管路及氣囊干預(yù)等措施，有效避免了患者口腔細菌進入氣管及肺部的概率，進而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。陳熙〔10〕研究指出，由于常規(guī)護理工作負荷量較大，護理人員在開展護理過程中對手衛(wèi)生的關(guān)注程度較低，因此極易因交叉感染而導(dǎo)致VAP的發(fā)生，而通過實施集束化護理，在本次研究開始前即通過開展培訓(xùn)及完善制度等方式提高護理人員對手衛(wèi)生的認識程度，進而有效避免因較差污染而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕。同時，在集束化護理模式中，通過對患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，能夠有效提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，而實施試脫機干預(yù)，能夠縮短機械通氣時間。張家慧等〔12〕研究指出，該類患者并發(fā)癥發(fā)生率隨著機械通氣時間的延長而增加，因此，以上措施也能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 集束化護理策略能夠有效改善患者臨床轉(zhuǎn)歸

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間均顯著短于常規(guī)組。集束化護理中的試脫機使患者機械通氣時間顯著降低；同時，患者VAP等并發(fā)癥發(fā)生率降低，能夠避免因以上并發(fā)癥導(dǎo)致患者病情加重等情況的發(fā)生，進而保證了患者臨床轉(zhuǎn)歸情況〔13〕；而開展集束化護理，能夠有效避免外界環(huán)境及護理措施對患者造成的影響，因此患者得到快速轉(zhuǎn)歸。

3.3 集束化護理策略能夠有效改善患者APACHEⅡ評分

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療初期，APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著干預(yù)時間的延長，兩組患者APACHEⅡ評分均有所改善，且研究組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)組，表明隨著干預(yù)時間的延長，患者病情得到顯著改善，與李丹菊〔14〕的研究結(jié)果一致，證明了該護理模式的有效性。該護理模式能夠顯著降低并發(fā)癥對患者病情造成的影響，同時，通過滿足患者各種護理需求，有助于改善患者因疾病而出現(xiàn)的不良情緒，提高患者對護理措施的依從性，進而有助于改善患者病情〔15〕。

綜上所述，對ICU機械通氣患者實施集束化護理策略干預(yù)，能夠有效降低患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者臨床轉(zhuǎn)歸時間，同時有助于改善患者呼吸功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突