唐亞莉 馮薇 聶嫦玲 阮永蘭 陳燕

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科病房 212000

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病診斷標準〔1〕。由于二胎政策實施、高齡孕產(chǎn)婦增多、全球肥胖流行、減少運動和飲食習慣的改變等原因使得妊娠期糖尿病發(fā)病率增加〔2-3〕。如果妊娠期糖尿病的病情及血糖不能得到及時控制，將會對母兒產(chǎn)生極大程度的影響，母兒的近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率會較高。近年來 “移動醫(yī)療”的逐漸興起，它已經(jīng)開始改變過去去醫(yī)院“看病”的傳統(tǒng)方式?，F(xiàn)階段以手機應(yīng)用程序(APP)為主流的移動醫(yī)療形式給患者帶來更多便利，同時也節(jié)省了更多的時間，能夠滿足患者個性化的需求〔4〕。為了改善妊娠期糖尿病患者母兒的結(jié)局，提高自我效能水平就顯得尤為重要，通過合理利用手機應(yīng)用程序，幫助孕婦建立一個良好的生活學習方式，從而使病情發(fā)展得到有效管理及控制，此舉具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年1月在鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院門診確診妊娠期糖尿病并準備在該院生產(chǎn)的孕婦52例為研究對象。納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》第九版妊娠期糖尿病的診斷標準；②孕24～28周，經(jīng)糖耐量試驗(OGTT)診斷為糖尿病的孕婦；③單胎活產(chǎn)妊娠；④會使用智能手機；⑤取得孕婦的理解和配合，簽署知情同意書。排除標準:①認知功能障礙；②語言表達、交流障礙；③已出現(xiàn)嚴重的妊娠糖尿病并發(fā)癥或合并有其他嚴重的軀體性疾病。用數(shù)字法隨機分成實驗組和對照組各26例。兩組孕婦的年齡、孕周、學歷、體重指數(shù)等資料的對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組GMD患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組干預方法 根據(jù)妊娠期糖尿病的疾病診斷標準確診后，孕婦定期進行常規(guī)產(chǎn)前檢查，常規(guī)孕期教育及指導、評估胎兒宮內(nèi)情況，孕婦血糖控制不理想或體質(zhì)指數(shù)高于正?？勺栽傅饺焉锲谔悄虿？崎T診進行診療；到助產(chǎn)士門接受孕期自我監(jiān)護指導和咨詢；營養(yǎng)科門診進行體脂測定及體質(zhì)量管理，營養(yǎng)師開具營養(yǎng)處方并給予相關(guān)指導。

1.2.2實驗組干預方法

1.2.2.1建立妊娠期糖尿病專病管理團隊 建立妊娠期糖尿病專病管理團隊，團隊成員包括：隊長1名，輔導員2名，團隊成員8名。其中隊長應(yīng)由我院已取得省級母嬰?？瀑Y質(zhì)的資深護士擔任，輔導員為產(chǎn)科大科護士長或產(chǎn)科主任，團隊成員則包括3名省級母嬰?？谱o士、2名省級糖尿病?？谱o士、1名省級營養(yǎng)?？谱o士及1名生育舞蹈講師。

1.2.2.2建立妊娠期糖尿病專病管理模塊 以市智慧婦幼信息平臺內(nèi)容管理系統(tǒng)為依托，為孕產(chǎn)期健康A(chǔ)PP注冊成功的孕婦形成個人健康檔案，通過條件篩選可從孕婦產(chǎn)檢數(shù)據(jù)里智能識別提取，自動歸入妊娠期糖尿病專病管理模塊，糖尿病專科護士及母嬰?？谱o士負責健康檔案的建立，幫助孕婦下載并注冊孕產(chǎn)期健康管理APP,并指導使用方法,進行血糖監(jiān)測等健康教育、隨訪管理、信息收集等。

對確診的GDM孕產(chǎn)婦,每周進行APP網(wǎng)絡(luò)隨訪一次,直至產(chǎn)后42 d。每次隨訪均對孕婦測量的血壓、空腹血糖等進行評估分析；對用藥、飲食、運動、心理等方面進行健康指導,并詳細填寫隨訪表。

1.2.2.3建立妊娠期糖尿病健康管理體系 (1)線上管理：①監(jiān)管：妊娠期糖尿病專病管理模塊后臺自動每周1次向孕婦發(fā)送關(guān)于監(jiān)測血壓、血糖、胎心、胎動、體質(zhì)量、運動時間等情況的提醒短信，孕婦按照規(guī)定格式回復信息后，系統(tǒng)會自動接收和儲存相關(guān)數(shù)據(jù)。專病管理團隊對數(shù)據(jù)進行研究分析給予個性化指導。②健康教育：基于以問題為導向的健康教育模式平臺每周推送微視頻，營養(yǎng)師制定科學的飲食計劃、體質(zhì)量管理知識、不同孕周體質(zhì)量增長推薦值、孕期自我監(jiān)護方法，對于認知領(lǐng)悟力或者依從性較差的患者可行線上一對一的飲食指導；生育舞蹈講師針對不同孕周的孕婦制定舞蹈視頻及運動計劃，詳細講解運動的注意事項；產(chǎn)科醫(yī)生負責產(chǎn)檢項目及產(chǎn)檢注意事項、胎兒自我監(jiān)護方法；糖尿病?？谱o士對孕期降糖藥、血糖控制目標值、胰島素使用方法及注意事項,低血糖應(yīng)急處理方法等制定健康教育內(nèi)容；母嬰?？谱o士推送孕期保健、胎心監(jiān)護的使用及注意事項及新生兒護理知識等。③家庭支持：孕婦的各項檢查結(jié)果及相關(guān)注意事項每周發(fā)送給孕婦家屬，使家庭共同參與監(jiān)管。④線上互動:孕婦可在APP平臺進行在線咨詢,團隊成員收到咨詢信息后會及時回復,超過2 h未回復者,后臺會自動發(fā)送提醒信息。(2)線下管理：對于經(jīng)過線上指導后血糖仍控制不佳的孕婦及家屬，每月組織參加“妊娠期糖尿病一日門診”，以圖文展示、實例體驗相結(jié)合的健康教育方式為孕婦講解食物交換份的使用方法、合理飲食、正確血糖自我監(jiān)測，運動方法的選擇與注意事項等相關(guān)知識，使孕婦及家屬能夠掌握妊娠期糖尿病自我管理的知識與技能。

1.3 評價指標

①比較兩組患者入院后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白監(jiān)測數(shù)值。②應(yīng)用德爾菲專家咨詢法依據(jù)GDM診治指南(2014)自行設(shè)計“妊娠期糖尿病孕婦自我管理健康教育知識問卷”。通過16名婦產(chǎn)科專家進行2輪咨詢后形成問卷，包括調(diào)查說明、基本情況、對疾病的了解和孕期教育需求4個部分，對疾病的了解包括25個條目,總分100分,勾選是得4分,勾選否不得分。對改進后問卷進行專家效果評定,內(nèi)容效度指標為0.876,Cronbach α系數(shù)為0.885，得分≥80分為知曉,<80分為不知曉。③根據(jù)孫勝男〔5〕翻譯Loring的糖尿病自我效能量表,從飲食管理、運動管理、血糖管理和病情控制4個維度，8個條目反應(yīng)糖尿病患者的自我效能，每個條目采取了10級評分法，“1”表示完全沒有信心，“10”表示絕對有信心，8各項目的平均分反應(yīng)患者的自我效能，得分越高說明自我效能越高，經(jīng)專家評定Cronbach α系數(shù)為0.75，內(nèi)容效度指數(shù)1.00。產(chǎn)后42 d通過孕產(chǎn)期健康管理APP推送糖尿病自我效能量表，比較兩組患者的自我效能。④比較兩組分娩結(jié)局，包括高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、羊水量異常、巨大兒、早產(chǎn)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者入院后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較對照組高于實驗組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較

2.2兩組患者實施干預后健康教育知識問卷及自我效能得分對比，實驗組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者健康教育知識問卷及自我效能得分比較(分，

2.3 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

實驗組妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、羊水量異常、巨大兒、早產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 有助于幫助妊娠期糖尿病患者更好地控制血糖水平

本研究結(jié)果顯示，對照組的患者入院后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的值對照組高于實驗組，說明實施孕產(chǎn)期健康管理APP可提升孕婦自控能力及治療依從性，有利于維持良好的血糖水平，妊娠期糖尿病患者圍生期母嬰發(fā)生不良結(jié)局與血糖控制不理想，持續(xù)在高水平等因素密切相關(guān)，對母嬰均可造成不良影響，甚至威脅母嬰安全〔6-7〕，給予合理的護理干預能提高患者自控力和依從性，對更好的控制血糖水平有積極的臨床意義。

3.2 有助于提高妊娠期糖尿病患者健康教育知識水平

本研究結(jié)果顯示，健康教育知識問卷得分高于對照組。采用孕產(chǎn)期健康管理APP較門診咨詢、電話回訪、登門造訪等方式不受時間、經(jīng)濟、地域等方面的限制，通過定期監(jiān)管動態(tài)了解孕婦情況，及時提供個性化指導，使用如視頻、文字、圖片等多樣化的內(nèi)容進行豐富直觀的健康教育和院外指導，不僅通俗易懂而且更省時便捷，并具有不受患者的教育程度限制等優(yōu)點，可接受度更高。另外，孕婦可將日常工作、生活時的碎片化時間充分利用起來，反復多次閱讀，大大加深學習印象〔8-11〕。孕產(chǎn)期健康管理APP為醫(yī)、護、患三者之間提供了便捷的溝通交流平臺，有利于實施個體追蹤式教育，幫助并督促患者做到“知行合一”，使其自我管理能力進一步提升，并能長期保持，從而提高健康教育與護理干預效果。

3.3 有助于減少妊娠期糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，實驗組妊娠高血壓疾病、羊水量異常、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率明顯低于對照組。妊娠期糖尿病是新生兒死亡的重要原因之一，也是繼發(fā)其他妊娠并發(fā)癥的危險因素之一〔12〕。妊娠期糖尿病其實也是一種代謝綜合征，通過合理飲食控制、藥物治療等措施使血糖水平維持在正常范圍，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高母嬰的生活質(zhì)量〔13〕。健康管理APP具有操作便捷、內(nèi)容豐富全面，簡單易懂，針對性強等優(yōu)點，強調(diào)個體化管理，可有效降低患者對疾病的恐慌心理，增強對治療的信心和依從性，從而更好地進行血糖控制效果，保障母嬰健康與安全。

綜上所述，本研究孕產(chǎn)期健康管理APP可提高妊娠期糖尿病患者自控能力，加強治療依從性及優(yōu)化血糖控制水平，但也存在不足之處：家庭支持模塊功能單一，健康教育模塊缺少線上線下同步互動，有待進一步完善。