谷艷超 李瑩 胡勝利 朱凌 吳從俊 唐謹(jǐn)

1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]第一次提出了加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，又被稱為快速康復(fù)外科。如何才能減少術(shù)后出血是ERAS重要內(nèi)容。脊柱融合手術(shù)術(shù)后出血多一直是困擾脊柱外科醫(yī)生的一個(gè)難題。我們將ERAS理念引入到脊柱融合手術(shù)中，希望能夠減少術(shù)后出血，加快康復(fù)。2013年ERSA圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南[2]推薦在脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，但術(shù)中局部浸泡少有文獻(xiàn)報(bào)道。我們?cè)诩怪诤闲g(shù)縫合前將注射用氨甲環(huán)酸(力達(dá)非)1.5 g溶于100 ml生理鹽水浸泡傷口，觀察手術(shù)前后凝血功能、D-二聚體值的變化以及術(shù)后引流量來評(píng)估氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的有效性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2020年1月我院脊柱融合手術(shù)病人102例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組51例，男30例，女21例，年齡(45±23)歲，體重(62.7±7)kg，身高(165±7)cm，術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸；對(duì)照組51例，男28例，女23例，年齡(43±20)歲，體重(60.7±8)kg，身高(166±5)cm，術(shù)中局部應(yīng)用生理鹽水。兩組性別、年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎間盤突出癥，腰椎椎管狹窄癥，腰椎滑脫癥經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效，需要行融合手術(shù)；(2)節(jié)段為2個(gè)節(jié)段；(3)凝血功能正常；(4)初次行腰椎融合手術(shù)。排出標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、心臟、肺功能障礙、不能耐受手術(shù)；凝血功能異常；有血栓病史或傾向性；70歲以上；氨甲環(huán)酸有使用禁忌；長(zhǎng)期使用抗凝藥。病人均簽訂知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(LQR2019013)。

表1 兩組一般情況比較

二、方法

1.術(shù)前宣教：腰椎手術(shù)圍手術(shù)期ERAS倡導(dǎo)由外科醫(yī)生做好術(shù)前宣教，告知病人學(xué)會(huì)VAS評(píng)分自評(píng)，學(xué)會(huì)在床上排尿、便，教會(huì)病人正確的呼吸及咳嗽排痰方式，正確翻身和起床，建立對(duì)加速康復(fù)的愿景。

2.手術(shù)方法：均為同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方式均為TLIF。(1)實(shí)驗(yàn)組：麻醉滿意后，病人均取俯臥位，俯臥于“U”形墊上，保證腹部懸空，C臂機(jī)透視定位節(jié)段，責(zé)任節(jié)段確認(rèn)后，以定位節(jié)段棘突為中心做標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，以定位節(jié)段上下各2 cm作正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、沿棘突兩側(cè)剝離，剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以橫突根部定位法置入椎弓根螺釘，C臂機(jī)透視，確定螺釘位置，于患側(cè)骨刀鑿去上位椎體下關(guān)節(jié)突和部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，顯露神經(jīng)根，行神經(jīng)根減壓，取出相應(yīng)節(jié)段椎間盤，植入自體或人工骨顆粒，置入融合器，連接連接棒并鎖緊螺帽，再次透視確認(rèn)植入物位置良好，清點(diǎn)棉片、紗布、器械無誤后，生理鹽水沖洗傷口后，傷口止血，將注射用氨甲環(huán)酸(力達(dá)非)1.5 g溶于100 ml生理鹽水后，浸泡傷口5 min，吸出藥液，留置引流管一條于創(chuàng)口內(nèi)，依次縫合創(chuàng)口。(2)對(duì)照組：麻醉、定位、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法與實(shí)驗(yàn)組相同。傷口止血后，將100 ml生理鹽水置于傷口中，浸泡5分鐘，吸出生理鹽水后，留置引流管一條于創(chuàng)口內(nèi)，依次縫合創(chuàng)口。

3.術(shù)后處理：根據(jù)ERAS理念，兩組病人術(shù)后有效抗炎，多模式鎮(zhèn)痛，護(hù)胃等處理。觀察病人術(shù)后下肢血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況，防止傷口血腫壓迫神經(jīng)。記錄兩組病人術(shù)后第1天，第2天，第3天傷口引流量、凝血4項(xiàng)、D-二聚體值。第3天傷口引流量<50 ml拔除引流管，盡早拔除尿管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

102例病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后病人均未發(fā)現(xiàn)血栓形成，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀均獲得改善，術(shù)后3天引流量均<50 ml，均術(shù)后第3天拔除。兩組術(shù)前與術(shù)后第1天、第2天，第3天，及兩組間凝血4項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組凝血4項(xiàng)結(jié)果比較

兩組術(shù)后第1天、第2天、第3天引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組術(shù)前D-二聚體與術(shù)后第1天、第2天，第3天及組間D-二聚體值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后引流量結(jié)果比較(ml)

表4 兩組D-二聚體(NDD)結(jié)果比較

討論

脊柱手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)面較大、出血較多，術(shù)后機(jī)體耐受力下降明顯，并發(fā)癥增多，導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長(zhǎng)。減少術(shù)后出血是ERAS理念非常重要的一部分。有研究表明，脊柱手術(shù)失血除手術(shù)切口直接出血外，由手術(shù)本身創(chuàng)傷所引起的纖溶反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致的失血可占總失血量的60%，抗纖溶反應(yīng)為減少脊柱手術(shù)出血重要內(nèi)容[3]。氨甲環(huán)酸又名對(duì)氨甲基環(huán)己烷甲酸、反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸，具有抗纖維蛋白溶酶作用[4]。人體血液中存在各種纖溶酶原、纖溶酶的天然拮抗物，纖溶酶可裂解纖維蛋白或纖維蛋白原中的精氨酸肽鏈，賴氨酸肽鏈，使纖維蛋白發(fā)生裂解，引發(fā)出血。一般情況下，人體血液中抗纖溶物活性較高，可達(dá)纖溶物的數(shù)倍，人體一般不會(huì)生出血。如果纖溶酶已吸附在纖維蛋白網(wǎng)上并已被激活，則這些拮抗物就不能發(fā)揮作用。氨甲環(huán)酸為賴氨酸衍生物或同系物，可以和纖溶酶或纖維酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻斷纖維蛋白上的賴氨酸和纖溶酶結(jié)合，防止纖維蛋白降解；另外血清中的巨球蛋白也可增強(qiáng)氨甲環(huán)酸的作用，進(jìn)一步加強(qiáng)止血作用。氨甲環(huán)酸可減少已形成的纖維蛋白的降解起作用，從而具有良好的凝血作用，而其本身又不促進(jìn)凝血，因此不促進(jìn)新的血栓形成，Seol等[5]研究就證明，圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸與血栓形成無關(guān)。本實(shí)驗(yàn)對(duì)102例病人術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天、第3天凝血4項(xiàng)進(jìn)行比較，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用氨基環(huán)酸后D-二聚體雖術(shù)后升高，但下降較快，且和對(duì)照組相比較無論升高程度還是下降速度均有優(yōu)勢(shì)，而且局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸后病人凝血功能也不會(huì)受到影響。

有文獻(xiàn)表明，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后，初次髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期輸血率從2013年的27.06% 降至2016年的9．55%[6],由此可見，氨基環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用具有良好的止血效果。近年來脊柱外科也開始應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血。Elmose等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期出血。本研究中術(shù)后第1天，第2天、第3天引流量統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后引流量明顯減少，證明氨甲環(huán)酸的止血效果確切，尤其是術(shù)后第1天尤為明顯，也使拔除引流管時(shí)間大大提前，因此脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血療效肯定。以往脊柱手術(shù)中用藥方法均為術(shù)前15分鐘以20 mg/kg負(fù)荷劑量氨甲環(huán)酸滴注，術(shù)中每小時(shí)給予10 mg/kg維持劑量靜脈輸注直到手術(shù)完畢[8]。氨甲環(huán)酸可以透過血腦屏障[9]，如果氨甲環(huán)酸在腦脊液中的血藥濃度過高，則有可能造成纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡，腦供血不足，從而產(chǎn)生不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、頭暈等癥狀[10]；有報(bào)道證實(shí)，氨甲環(huán)酸靜脈滴注時(shí)可以引起不同程度的皮膚過敏反應(yīng)，甚至有報(bào)道稱靜脈滴注可以引起非缺血性癲癇發(fā)作[11]。因此，如何能更加有效地發(fā)揮氨甲環(huán)酸的止血功效，又能減少或避免出現(xiàn)類似反應(yīng)成為脊柱外科手術(shù)的一項(xiàng)重要課題。2019年中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥物應(yīng)用專家共識(shí)提出，脊柱外科可將1～2 g氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用。George等[12]也對(duì)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用進(jìn)行研究，他們選取113例膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人，58例病人給予局部應(yīng)用，55例靜脈應(yīng)用，結(jié)果證明，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效和安全性均優(yōu)于靜脈用氨甲環(huán)酸，且全身吸收量遠(yuǎn)低于靜脈給藥。較低的氨甲環(huán)酸血漿濃度更有助于降低心血管疾病、腎臟損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，脊柱融合手術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可顯著減少術(shù)后出血，且不增加血栓類疾病風(fēng)險(xiǎn)，較術(shù)中靜脈滴注更加安全有效，有效減少術(shù)后出血較多需要大量輸入異體血而帶來的發(fā)熱、感染、溶血、免疫排斥、急性肺損傷、輸血相關(guān)傳染病、輸血相關(guān)細(xì)菌性膿毒血癥等風(fēng)險(xiǎn)，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后出血導(dǎo)致的術(shù)后血腫，壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，更好地體現(xiàn)ERAS理念，是腰椎融合術(shù)ERAS措施重要的一環(huán)，也是ERAS理念所追求的重要核心內(nèi)容。但氨甲環(huán)酸脊柱外科局部應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少，缺乏大樣本、長(zhǎng)期效果觀察，用藥劑量和浸泡時(shí)間為參考髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部用氨甲環(huán)酸劑量和時(shí)間，如何能更好地發(fā)揮氨甲環(huán)酸在脊柱外科中的作用，還需進(jìn)一步研究。