基于行動研究法的協(xié)同護理模式對維持性血液透析患者的影響

李春婷 周華紅 鄭美娣 賴玉萍

維持性血液透析（MHD）主要是通過血液透析或腹膜透析方式延長腎衰竭患者生命的一種過渡方式[1]。MHD治療過程中會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、貧血等，加之長期治療會加重患者家庭經(jīng)濟壓力，給患者心理產(chǎn)生較大負擔，導致其依從性下降，且患者自護能力較差，從而對治療效果產(chǎn)生不利影響，因此積極開展治療的同時還需進行有效護理干預(yù)[2]。協(xié)同護理模式是由護理人員開展指導，通過患者與家屬協(xié)同參與護理措施，進而提升其治療信心，改善生存質(zhì)量[3]。而行動研究法則是將問題作為導向，通過開展各項措施對發(fā)現(xiàn)的問題進行解決，從而提高干預(yù)效果[4]。但目前臨床在基于行動研究法的協(xié)同護理干預(yù)效果方面尚無相關(guān)研究，需要開展深入探索。為此，本文對觀察組MHD患者實施基于行動研究法的協(xié)同護理，取得令人滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2020年1月本院收治的80例MHD患者作為研究對象，納入條件：血液透析治療時間超過3個月；患者每周可規(guī)律實施2~3次血液透析治療；患者及其家屬在充分了解研究內(nèi)容后自愿簽署知情同意文件。排除條件：患者存在嚴重精神異常，正常言語無法順利交流；伴有嚴重心腦血管疾病；肢體功能存在殘疾情況；依從性差，不愿意配合研究。依據(jù)組間基本特征具有可比性的原則將其均分成對照組和觀察組。對照組中男25例，女15例；年齡32~50歲，平均42.36±5.11歲；透析時間3~7年，平均5.20±1.10年；文化程度：初中及以下22例，中專和高中15例，大專和本科3例。觀察組中男24例，女16例；年齡30~55歲，平均42.40±5.16歲；透析時間2~8年，平均5.24±1.12年；文化程度：初中及以下18例，中專和高中12例，大專和本科10例。兩組患者性別、年齡、透析時間、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。醫(yī)學倫理委員會專家在審核研究內(nèi)容后表示準許通過。

1.2 護理方法

對照組予以對照組基礎(chǔ)血液透析護理，包含用藥指導、營養(yǎng)護理、并發(fā)癥預(yù)防護理、透析護理以及健康教育等。

觀察組則在對照組護理的基礎(chǔ)上，開展基于行動研究法的協(xié)同護理干預(yù)，內(nèi)容如下：

（1）建立研究小組：選擇科室內(nèi)2名?？漆t(yī)師、2名主管護師、4名護師以及1名營養(yǎng)師組成研究小組。要求小組成員均需具備3年及以上血液透析工作經(jīng)驗。其中專科醫(yī)師需對患者病情和干預(yù)效果實施判斷；主管護師以及護師需開展各項干預(yù)措施以及調(diào)整干預(yù)內(nèi)容；營養(yǎng)師需為患者制訂合理飲食計劃，并依據(jù)其病情及時進行調(diào)整。全部成員在開展工作前均進行統(tǒng)一培訓，熟練掌握自我管理、技能培訓等有關(guān)內(nèi)容。

（2）發(fā)現(xiàn)問題：在觀察患者具體病情的基礎(chǔ)上，分析導致其負性情緒、自我管理能力下降的因素，并將“采用何種方式改善其負性情緒、提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量”作為研究問題。在查閱臨床文獻的基礎(chǔ)上，通過與患者交流，分析并總結(jié)影響患者負性情緒、自我管理行為的有關(guān)因素。

（3）計劃階段：結(jié)合影響MHD患者負性情緒、自我管理行為的有關(guān)因素，通過責任護士全面評估患者病情，并同患者、家屬共同制定有關(guān)協(xié)同護理干預(yù)措施，將其制作成護理計劃表，當相應(yīng)護理措施已經(jīng)開展后可在該項后面畫“√”，針對未能有效實施的干預(yù)措施需了解原因，并找出解決方法，促使護理干預(yù)措施能夠得到持續(xù)改進。在績效考核內(nèi)增加計劃實施以及目標完成情況，開展醫(yī)護患多方面監(jiān)督管理。

（4）行動階段：①心理干預(yù)。護理人員需同患者面對面交流，掌握其現(xiàn)存生理以及心理問題，為患者介紹疾病轉(zhuǎn)歸，促使其在心理層面構(gòu)建戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，鼓勵患者家屬多與患者交流，使其感受到來自家庭的溫暖，共同探尋有效解決方案。②知識指導。為患者及其家屬介紹協(xié)同護理內(nèi)容，確保患者同家屬能夠構(gòu)建信任關(guān)系，促使家屬能夠主動參與到患者照護中。采用分發(fā)健康手冊、舉辦座談會等形式，為患者及家屬講解血液透析有關(guān)內(nèi)容，包含基礎(chǔ)知識以及飲食控制等。③自我管理知識指導。依據(jù)患者自我管理行為，為血液透析治療患者制訂自我管理方案，并分發(fā)血液透析患者日常管理手冊。為患者介紹不合理飲食的影響與危害，告知其定期復(fù)查，并遵醫(yī)囑按時進行血液透析治療，合理用藥；告知其動靜脈內(nèi)瘺護理和檢查方式，當出現(xiàn)水腫、感染以及滲血等情況時需即刻就醫(yī)；定期開展隨訪，針對患者自護行為實施指導，囑患者家屬負責監(jiān)督和支持，督促其養(yǎng)成良好行為方式。④技能培訓。告知患者及其家屬正確測量體質(zhì)量和腹圍的方式；為家屬演示動靜脈內(nèi)瘺護理方法，教授其檢查動靜脈內(nèi)瘺是否存在顫音，以及相關(guān)血管雜音的方法，進而判斷內(nèi)瘺狀態(tài)；嚴禁患者使用患側(cè)手臂提取重物、采血、輸液以及測量血壓等。

（5）觀察以及反思：開展協(xié)同干預(yù)機制，責任護士針對患者發(fā)生的護理問題進行分析，并聽取患者及家屬的意見，然后制定相應(yīng)處理措施。同時，患者家屬需主動督促并支持患者建立良好的自我管理行為。

（6）整改計劃：通過定期召開小組會議，對于未能有效落實的護理措施需深入分析，并對護理計劃進行調(diào)整，制定相應(yīng)整改措施，對護理干預(yù)效果進行檢查。告知患者開展相關(guān)措施的重要性，引導其參與到護理計劃的制定與落實，對在護理過程中所發(fā)生的負性情緒進行有效疏導，增強患者疾病治療的信心。兩組患者均進行持續(xù)3個月的干預(yù)。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態(tài):比較護理前后兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]得分情況。①在HAMA量表中，共包含14個條目，采用0~4級的5級評分法計分，其中無癥狀記作0分，輕度記作1分，中度記作2分，重度記作3分，極重度記作4分?？偡?~56分，其中無焦慮＜7分、可能有焦慮7~13分、肯定有焦慮14~20分、肯定有明顯焦慮21~28分、可能為嚴重焦慮≥29分。②在HAMD量表中，共包含17個條目，采用0~4級的5級評分法計分，其中無癥狀記作0分，輕度記作1分，中度記作2分，重度記作3分，極重度記作4分?？偡?~68分，其中無抑郁＜8分，可能有抑郁8~20分，肯定有抑郁21~35分，嚴重抑郁＞35分。

（2）自我管理行為比較護理前后兩組患者自我管理行為得分情況。選擇血液透析自我管理量表[7]，其包含自我護理、問題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系4項內(nèi)容，共20個條目，得分在0~80分，最終得分同患者自我管理行為呈正比關(guān)系。

（3）生存質(zhì)量:比較護理前后兩組患者生存質(zhì)量得分情況。選擇簡明健康調(diào)查表（SF-36）[8]進行評價，該量表包含精神健康、情感職能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、精力、生理機能以及一般健康狀況8個維度，共36項，每個維度得分0~100分，最終得分同患者生存質(zhì)量呈正比關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理前后兩組患者HAMA及HAMD得分情況比較

護理前，兩組患者HAMA以及HAMD得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組HAMA以及HAMD得分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護理前后每組患者HAMA以及HAMD得分情況比較（分）

2.2 護理前后兩組患者自我管理行為得分比較

護理前，兩組患者自我護理、問題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者在自我護理、問題解決、情緒處理以及伙伴關(guān)系方面得分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護理前后兩組患者自我管理行為得分比較（分）

2.3 護理前后兩組患者生存質(zhì)量得分比較

護理前，兩組患者SF-36得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者SF-36得分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 護理前后兩組患者SF-36得分比較（分）

3 討論

開展MDH治療能夠一定程度上改善患者機體內(nèi)環(huán)境失衡情況，但該種方式屬于替代療法，無法完全解除患者病理因素，因此機體仍處于缺陷狀態(tài)，在治療過程中或間歇期，仍會有較多并發(fā)癥出現(xiàn)，加之疾病治療時間長，受到多種因素影響，會使患者出現(xiàn)消極心理，進而降低治療依從性，給疾病治療造成不利影響[9]。因此改善患者負性情緒，提升其自護能力，進而提高患者生活質(zhì)量，對改善疾病預(yù)后具有重要意義。

自我管理行為主要是指為維持和促進自身健康狀態(tài)而實施的各種照護行為，對于慢性疾病患者而言，通過對其自我管理行為進行干預(yù)，有利于其及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，維持機體正常功能，提升其生存質(zhì)量[10]。本次研究中，護理后觀察組自我管理行為得分高于對照組，提示開展基于行動研究法的協(xié)同護理，能夠提升患者自我管理能力。分析原因，行動研究法是將解決問題作為核心，通過分析存在的問題，將其設(shè)置成能夠?qū)崿F(xiàn)的若干小目標，制訂相應(yīng)的計劃方案并予以實施，對實施效果進行動態(tài)監(jiān)測，及時反思、整改及修訂計劃方案，在解決問題的同時避免問題再次發(fā)生[11]。行動研究法注重培養(yǎng)護士的開放性思維與解決實際問題的能力，從而向血液透析患者及家屬提供專業(yè)的、系統(tǒng)的護理干預(yù)，增加患者的自我管理意識，提高患者自我管理的能力。而協(xié)同護理在給予患者及家屬透析知識指導、自我管理知識指導以及技能培訓的同時，通過實施責任護理措施，患者的積極性被充分調(diào)動，最大程度地發(fā)揮患者的自我護理能力，同時鼓勵患者家屬參與，進一步提高和強化了協(xié)同作用下的護理質(zhì)量。本次研究中，護理后在HAMA以及HAMD得分方面，觀察組得分均低于對照組，表明患者的焦慮和抑郁情緒得到顯著改善。分析原因，基于行動研究法的協(xié)同護理通過對患者進行維持性血液透析相關(guān)知識指導以及技能培訓等，提升其相關(guān)知識與技能掌握程度，避免因知識缺乏而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。同時，護理人員與患者面對面交流，可掌握其存在的生理及心理問題，針對患者心理狀態(tài)進行相應(yīng)引導和干預(yù)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另協(xié)同護理模式不同于傳統(tǒng)護理的“單向護理與教育”，由責任護士、患者、家屬三方共同制定有關(guān)協(xié)同護理干預(yù)計劃，并鼓勵患者家屬協(xié)同參與到患者的心理干預(yù)中，持續(xù)予以其鼓勵和安慰，進而改善其負性情緒，增強治療信心[12]。本次研究中，觀察組生存質(zhì)量得分高于對照組，提示實施基于行動研究法的協(xié)同護理模式，能夠提升患者生活質(zhì)量水平。這是由于，基于行為研究法的協(xié)同護理方式是以問題為導向，利用各項措施針對發(fā)現(xiàn)的問題實施干預(yù)，并且該種方式可有效滿足患者社會、心理和生理方面需求，不僅能夠改善患者自我管理行為，還可改善其心理狀態(tài)，進而提升其生活質(zhì)量水平。另協(xié)同護理相較于傳統(tǒng)臨床護理模式，能夠?qū)⒆o士、患者以及家屬協(xié)調(diào)與統(tǒng)一起來并形成強有力的護理支持系統(tǒng)，進一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對MHD患者實施基于行動研究法的協(xié)同護理干預(yù)，能夠有效緩解其負性情緒，提高患者的自我管理能力與生存質(zhì)量。