譚 輝 陳 才

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案室，湖南省衡陽市 421001

病案是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。病案首頁是一份病案濃縮的精華，反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料。其中，最核心的數(shù)據(jù)來自病案首頁的ICD編碼，ICD編碼的質(zhì)量直接影響數(shù)據(jù)的結(jié)果和未來管理方向。因此，對病案首頁ICD編碼的定期質(zhì)量控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是病案質(zhì)量不斷提高的方法。骨外科住院患者住院時間長，診斷條目多，手術(shù)及操作復(fù)雜，容易導(dǎo)致ICD編碼的錯誤[2]。為提高骨外科病案首頁的編碼質(zhì)量，保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，為后期的數(shù)據(jù)上報、單病種、Drgs的應(yīng)用和實施、醫(yī)學(xué)科研數(shù)據(jù)檢索做好質(zhì)量控制，本文回顧性分析了2018—2020年湖南省衡陽市某三甲綜合醫(yī)院骨外科病案首頁，查找缺陷，以完善首頁ICD編碼質(zhì)量。

1 資料與方法

收集該醫(yī)院2018年1月1日—2020年12月31日骨外科出院病案首頁14 285份，按照不同年份、不同月份、不同病區(qū)，分層抽取30%，共計得到4 281份病案?；仡櫺苑治雒糠莶“福Y(jié)合病案首頁、出入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等一系列病案資料,再根據(jù)ICD10與ICD-9-CM-3規(guī)則，檢查問題ICD編碼。首頁編碼采取2人共同檢查核對，對有問題、有爭議的病案挑出來多人討論。缺陷類型按照主要診斷選擇錯誤、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填診斷、漏填手術(shù)操作、錯誤診斷編碼、錯誤手術(shù)編碼六個方面進行統(tǒng)計分析。缺陷原因按照臨床書寫習(xí)慣、編碼員未細致閱讀、編碼員未掌握分類規(guī)則三方面進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 骨外科病案首頁ICD編碼主要缺陷 抽取的4 281份病案中，創(chuàng)傷骨科1 238份，脊柱外科1 105份，手足外科895份，關(guān)節(jié)外科1 043份。存在編碼錯誤的548份，占12.8%。其中存在多項錯誤的有198份，占36.1%。最多錯誤類型為漏填診斷，占32.86%，其次是漏填手術(shù)操作，占30.86%。錯誤項目最多的科室為創(chuàng)傷骨科404項，最少的為關(guān)節(jié)外科150項。詳見表1。

表1 病案首頁缺陷類型構(gòu)成

2.2 骨外科病案首頁ICD編碼缺陷分析 從548份抽查結(jié)果中可以回顧分析得出原因主要有：醫(yī)生書寫習(xí)慣與ICD編碼存在差異、編碼員未全面細致的閱讀病案、缺陷原因以及編碼員沒有全面系統(tǒng)的掌握ICD分類規(guī)則。詳見表2。

表2 缺陷原因分析

3 討論

3.1 骨外科ICD編碼缺陷分析

3.1.1 主要診斷的選擇錯誤：選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷選擇原則[1]，患者一次住院只能有一個主要診斷，一般是導(dǎo)致患者本次住院就診的主要健康問題。骨外科中最常見的是多部位損傷，以最為嚴(yán)重的損傷診斷作為主要診斷[3]，一般為手術(shù)治療的疾病。例如：意外被刀割傷大腿導(dǎo)致大腿裂傷伴股動脈破裂，主要診斷應(yīng)為股動脈破裂S75．001，其他診斷為大腿開放性傷口S71．102，特別是轉(zhuǎn)科病人，病情復(fù)雜，伴隨多種疾病，醫(yī)務(wù)人員在工作中往往不能夠正確選擇。錯誤最多的是創(chuàng)傷骨科，其次是手足外科，回顧分析錯誤原因，錯誤主要為轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)生選擇了按照臨床書寫習(xí)慣把自己科室診斷為主要診斷，編碼員在編碼時沒有及時與臨床醫(yī)生溝通修正主要診斷，導(dǎo)致主要診斷選擇錯誤。

3.1.2 主要手術(shù)的選擇錯誤：手術(shù)、操作一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)組成，主要手術(shù)首先要選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)操作，一般是技術(shù)難度最大、過程最為復(fù)雜、風(fēng)險程度最高的手術(shù)，既有手術(shù)又有操作時，按照手術(shù)優(yōu)先選擇。有顱內(nèi)出血伴有骨折時，應(yīng)選擇顱內(nèi)血腫清除作為主要手術(shù)，而不應(yīng)當(dāng)選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定作為主要手術(shù)，應(yīng)該選擇技術(shù)難度最為復(fù)雜的，而不是以自己科室對應(yīng)的手術(shù)操作作為主要手術(shù)，對應(yīng)的主要診斷骨折往往是錯誤的，從而導(dǎo)致多項錯誤。

3.1.3 遺漏診斷編碼：遺漏診斷原因主要是因為兩點，第一點就是骨科有多發(fā)傷的時候，編碼人員并沒有合并到多發(fā)傷ICD編碼，特別是損傷特別嚴(yán)重時，涉及多個器官系統(tǒng)時，合并編碼往往會被遺漏。第二點就是臨床醫(yī)生只是書寫了已經(jīng)治療的疾病，合并癥以及并發(fā)癥并沒有填寫，甚至有些轉(zhuǎn)科前治療的疾病，出院科室出現(xiàn)了遺漏的問題。這直接影響了整份病案編碼的缺陷。編碼人員應(yīng)該及時與臨床醫(yī)生進行溝通，及時修正診斷。

3.1.4 遺漏手術(shù)編碼：主要分為3個方面，一方面是臨床醫(yī)生遺漏手術(shù)條目，在寫手術(shù)記錄時，只寫了主要手術(shù)及操作，輔助性手術(shù)及操作被忽略，導(dǎo)致首頁填寫以及手術(shù)記錄不完善，特別是轉(zhuǎn)科病人。另一方面，醫(yī)生遺漏手術(shù)記錄，編碼人員在編碼工作中應(yīng)該仔細閱讀病案后通知醫(yī)生完善手術(shù)，但是有時會存在病案編碼員未能通讀病案或者沒有能夠讀懂全部手術(shù)記錄，導(dǎo)致最終的ICD編碼出現(xiàn)缺陷問題。另外，臨床醫(yī)生手術(shù)記錄及病案首頁是完善的，編碼員也通讀了病案，但是對于編碼規(guī)則的掌握不夠具體，有些需要另編碼的手術(shù)并沒有體現(xiàn)出來。

3.1.5 錯誤診斷編碼：“×××骨折術(shù)后”類似的臨床診斷是骨外科最具有特點之一，在編碼時編碼員不應(yīng)該只看病案首頁上的臨床診斷，入院治療的目的才是正確選擇ICD編碼的根本依據(jù)。如“下肢骨折術(shù)后”這一臨床診斷存在四種可能性：(1)骨折愈合良好，這次是遵醫(yī)囑來醫(yī)院取出內(nèi)固定物，是上次治療的延續(xù)；(2)內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，如疼痛、內(nèi)固定斷裂、感染等，來醫(yī)院做后續(xù)治療；(3)這個診斷不是這次來住院的目的，而是接受其他治療時被記錄為要被記住的附加因素，表示手術(shù)后的一種狀態(tài)；(4)這個疾病是在外院治療過，如病人“鷹嘴骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了內(nèi)固定處理后出院的患者，現(xiàn)來上級醫(yī)院觀察骨折是否愈合、內(nèi)固定是否有松動等，入院目的是檢查。針對不同的情況編碼人員應(yīng)該認真閱讀病案特別是入院記錄，應(yīng)該視情況編碼到合適ICD編碼用以區(qū)分，另外還需要確定是否需要編碼損傷中毒的外部原因。

3.1.6 錯誤手術(shù)編碼：本次研究得出，40 ICD 編碼缺陷中 6 份為手術(shù)編碼錯誤，所占比為 1.12%，雖然錯誤率并不高，可是錯誤性質(zhì)卻較為嚴(yán)重，因為手術(shù)及操作編碼一旦錯誤，就會直接對DRGs分組是否正確造成影響。 該研究調(diào)查結(jié)果顯示，之所以會出現(xiàn)這一缺陷，其原因大多是因為編碼工作人員沒有準(zhǔn)確掌握編碼原則，所以自然也就不能進行合并編碼。例如：

主要診斷：脛骨骨折不連接

手術(shù)名稱：脛骨骨折內(nèi)固定取出+切開內(nèi)固定

手術(shù)內(nèi)容摘要：把上次內(nèi)固定取出，然后再內(nèi)固定

錯誤編碼：79.36脛骨切開復(fù)內(nèi)固定+78.67脛骨內(nèi)固定取出

正確編碼：78.5骨內(nèi)固定不伴骨折復(fù)位術(shù)+77.3其他骨切斷術(shù)

查修補術(shù)—骨折—骨連接不正或不連接—伴—骨切開術(shù)—伴—正骨術(shù)—伴內(nèi)固定裝置77.3【78.5】

3.2 改善提高骨外科ICD編碼措施

3.2.1 編碼人員嚴(yán)格的培訓(xùn)學(xué)習(xí)：首先病案編碼人員一定要熟練本專業(yè)的專業(yè)知識，掌握疾病編碼規(guī)則，合理使用工具書。其次要掌握一定的臨床知識，要了解臨床，知曉診斷來源[4-5]。最后還要有一顆高度的責(zé)任心，要有通讀整份病案的能力和責(zé)任，做到對整份病案了然于胸。病案編碼員要積極參加院內(nèi)及院外的專業(yè)培訓(xùn)和交流，院內(nèi)可以檢索數(shù)據(jù)供臨床、科研、醫(yī)保、管理部門使用，當(dāng)臨床進行自我業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時，編碼人員可以去旁聽學(xué)習(xí)，了解臨床科室動態(tài)，最新診斷及手術(shù)操作；對外可以參加學(xué)術(shù)活動，各種類型的會議、參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

3.2.2 臨床醫(yī)生的培訓(xùn)、交流、溝通：缺陷預(yù)防關(guān)鍵在于要在源頭做好關(guān)鍵把控，所以首要任務(wù)就是要加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，特別是一線臨床醫(yī)生、新入職的、住培醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生的重視程度，強化臨床醫(yī)生的工作責(zé)任心。病案書寫同時編碼員要積極與臨床醫(yī)生交流溝通，特別是疑難診斷，新出現(xiàn)的診斷，醫(yī)院新開展的技術(shù)和項目。骨科醫(yī)生手術(shù)量多，對病案首頁的填寫不重視，平時臨床書寫習(xí)慣與填寫存在差距，亟須對骨科病案首頁填寫的規(guī)范化培訓(xùn)。

3.2.3 智能化病案首頁編碼質(zhì)控：引入智能化輔助編碼[6]，可以在臨床醫(yī)生完成臨床診斷，生成病案首頁時，調(diào)取智能化輔助編碼系統(tǒng)，能最大化臨床醫(yī)生對疾病的全面了解，有質(zhì)量的完成病案首頁，提高病案編碼員的質(zhì)量和效率。其次，可以在編碼員錄入診斷編碼時，提示編碼規(guī)則，精準(zhǔn)比對自動編碼，自動合并編碼，事后還能進行質(zhì)量監(jiān)測。這些輔助功能可以大大提高編碼的質(zhì)量，同時也可以減少編碼的重復(fù)性勞動，縮短編碼時間，降低人員投入。

3.2.4 合理設(shè)置激勵措施：建立精細化的薪酬體系和績效管理，合理分配工作，改善工作流程，合理安排編碼員外出學(xué)習(xí)新的知識，交流工作動態(tài)，關(guān)心員工身心健康，提高職業(yè)榮譽感，塑造良好的工作氛圍，減少人員流動。同時也要強化三級質(zhì)量控制體系，明確各級體系職能，開展優(yōu)秀評比。