吳艷，李文婷，沈波，王子昊，吳勉華

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，江蘇 南京 210014)

癌性疼痛是晚期癌癥最常見且最難忍受的并發(fā)癥，晚期癌癥患者約90%會出現(xiàn)中、重度疼痛，其中約70%得不到完全緩解，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。癌性疼痛可分為腫瘤相關(guān)、治療相關(guān)及合并癥相關(guān)疼痛，目前西醫(yī)治療多以阿片類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)治療，多存在藥物不良反應(yīng)及耐藥性等問題。中醫(yī)藥在防治癌性疼痛方面有其獨特優(yōu)勢[2]。癌毒理論是國醫(yī)大師周仲瑛教授基于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的特殊規(guī)律而提出，他認為癌毒是惡性腫瘤的特異性致病因子。癌毒具有如下的特性：猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性。癌毒往往表現(xiàn)出邪毒囂張、難以消除、易于傳變、病情篤重、病勢兇險、正氣虛敗、預(yù)后極差等證候特點。在癌毒病機理論指導下，吳勉華教授團隊對癌性疼痛病因病機進行了探討。

1 古代醫(yī)家對癌性疼痛的論述

中醫(yī)古代文獻中無癌性疼痛病名記載，但是散見于中醫(yī)學各種病證名稱之中。癌性疼痛由于其臨床表現(xiàn)多與疼痛相關(guān)，所以一般屬于中醫(yī)“痛癥”范疇，但是由于癌癥的特殊性，其產(chǎn)生的疼痛又有別于不同的臟器機體的疼痛表現(xiàn)，依據(jù)不同部位癌癥可歸屬不同的痛證，如上焦的“頭痛”，中焦的“胸痛”“胃痛”，下焦的“脅痛”“腹痛”及癌癥骨轉(zhuǎn)移引起“痹證”“骨痹”等。但古代文獻有許多與癌性疼痛相似的記載，如《諸病源候論》在論“肺積”時曾提到：“肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛……”[3]，與肺癌所致胸痛十分相似；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項”[4]的描述，與肺癌晚期癌性疼痛癥狀相符合；《證治要訣》云:“脾積在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”[5],可以理解為現(xiàn)代醫(yī)學中的肝癌疼痛?！肚Ы鸱健费裕骸笆骋?，食無多少，惟胸中苦塞，常病不得喘息”[6]，“其為病也，令人胸隔，妨礙飲食，胸痛徹背”[6]均為食管癌致疼痛的表現(xiàn)；《靈樞·邪氣臟腑病形》中“腹中(切)痛(而鳴)濯濯，冬日重感于寒即泄，當臍而痛”[7]的論述與腸癌所致的腹痛、腸鳴、泄瀉較為類似；《肘后備急方》中“治卒暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”[8]說明了癌性疼痛的程度，癌性疼痛難忍，以致病人“晝夜啼呼”，而“不治之，百日死”則體現(xiàn)了病情兇險程度。以上均是古代對癌性疼痛較為概括性的論述，雖礙于當時技術(shù)以及檢測手段的限制，無法對腫瘤導致的癌性疼痛做出科學的解釋，但能夠了解到前輩中醫(yī)對于疼痛的理解及治療，為后世研究癌性疼痛奠定了理論基礎(chǔ)。

2 癌毒理論指導下癌性疼痛的病因病機

由于外感六淫、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷或是先天稟賦不足，使得人體臟腑功能失調(diào)，氣血津液紊亂，導致痰、瘀、郁、虛相互搏結(jié)，日久可釀生癌毒，形成積聚。因此癌毒是導致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要致病因素。腫瘤一旦發(fā)生，不僅阻礙經(jīng)絡(luò)、氣血的運行，還掠奪人體氣血津液以自養(yǎng)，進一步加重臟腑功能的失調(diào)和氣血津液運行的紊亂，痰、瘀、郁、虛加劇。不論是痰瘀互結(jié)、氣血阻滯，還是人體局部失于溫煦、濡養(yǎng)，實則均是有形之邪阻于經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞或失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為不通則痛和不榮則痛，兩者可互為因果[9]。在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物痰、瘀、郁、虛是癌性疼痛的主要病理因素，但在癌性疼痛的發(fā)展過程中，毒是貫穿癌性疼痛全過程的重要致病因素，為此我們對癌性疼痛的主要病機進行了探討。

2.1 癌毒內(nèi)蘊，痰瘀互結(jié)

癌毒形成瘤體的過程體現(xiàn)在臟腑氣化功能失調(diào)、氣血津液紊亂，癌毒漸生，蘊于體內(nèi)，附著局部，氣機阻滯逐漸生痰，血流不暢逐漸成瘀，痰、瘀為病理產(chǎn)物，此為無形之邪久郁成有形之質(zhì)。《醫(yī)貫》云：“痰也，血也，一物也。”[10]痰瘀互結(jié)，頑固難消。癌毒又易成它邪之載體，與痰、瘀等邪膠結(jié)，變化多端，各具特性，所致疼痛也各有特點：血瘀甚者多為痛有定處，遇夜則甚，其脈芤澀，疼痛多見刺痛，痛處拒按，固定不移，常在夜間疼痛加??；痰邪甚者其性重著，流竄各處，痰病多怪，致病多端，易戀邪纏綿，可呈脹痛、悶痛、冷痛、骨節(jié)酸痛等多種表現(xiàn)。以癌毒為內(nèi)核，痰瘀互結(jié)，為有形之質(zhì)的物質(zhì)基礎(chǔ)。痰、瘀既是氣機逆亂、氣血阻滯的結(jié)果，又是進一步阻礙氣血運行的原因，在它們的共同作用下，腫塊一旦形成，氣機運行進一步受阻而紊亂，而致癌性疼痛。如《證治要訣》曰：“諸痛乃是痰為氣所激而上，氣又為痰所隔而滯，痰與氣相搏，不能流通?！盵5]又有《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛?！盵11]癌毒內(nèi)蘊，痰瘀互結(jié)，以致經(jīng)脈壅塞，此為癌性疼痛的基本病機。

2.2 癌毒內(nèi)郁，肝失調(diào)達

肝主疏泄，斡旋一身氣血津液的運行?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“肝握升降之樞，凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必濟肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢不病?！盵12]癌毒內(nèi)郁，肝失調(diào)達，氣滯血瘀，諸病由生。郁結(jié)裹挾癌毒，形成積聚，不通則痛，疼痛常無定處，此類疼痛多為脹痛，遇情志刺激而加重。同時人體對疼痛的感知源于心神，情志、氣機不暢可引發(fā)或加重癌性疼痛，癌病的發(fā)展主要通過情志和機體兩方面影響心神，許多癌癥患者由于情志長期處于憂思悲郁之中，情志不能舒暢，加之癌毒內(nèi)郁，首先影響肝之調(diào)達，肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，以及長期夜寐不安，心神難以內(nèi)守，故疼痛難以平息。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)抑郁、睡眠欠佳與痛閾值的降低有關(guān)，且都為獨立因素[13]，這在某種程度上印證了肝郁不達、肝氣失調(diào)對痛感的影響。諸痛癢瘡，皆屬于心。人對疼痛的感受由心神主控，心神失寧，則痛感異常。癌癥患者隨著病情進展，癌毒熾盛走注，掠奪精微自養(yǎng)，各處經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，肝郁不達，臟腑不和，心神失養(yǎng)?；颊邔μ弁吹蓉撁娓惺芨鼮槊舾?，耐受能力更差。

2.3 癌毒內(nèi)淫，氣虛血虧

癌毒內(nèi)淫，鴟張損正，瘤體奪精氣自養(yǎng)，人體正氣漸虛，機體失于榮養(yǎng)，多屬不榮則痛。如《外科正宗》所言：“痞瘀皆緣內(nèi)傷過度，氣血橫逆，結(jié)聚而生。初起腹中覺有小塊舉動，牽引作痛?！盵14]癌毒積聚形成后與宿主血脈相通，內(nèi)淫則耗傷氣血，致氣血兩虛，脾氣不足而失運化，肝血虧虛而筋脈不充，肺氣不足而失治節(jié)，心血不充而心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，久則及腎。癌毒為患，可從陽化熱，耗傷氣陰，血虛津虧亦將加重瘀阻；如若從陰化寒，人體陽氣首當其沖，陽氣受損，不能溫煦推動，則進一步加重經(jīng)絡(luò)阻滯。正虛則更無力布津行血，不能抵御癌毒發(fā)展，癌毒內(nèi)淫，腫塊漸長，壓迫阻礙經(jīng)絡(luò)氣血而痛??；抑或是聚于臟腑，致氣機不通而痛；甚至直接侵犯經(jīng)絡(luò)、骨髓，使得疼痛更劇。綜上，氣虛血虧、癌毒內(nèi)淫久成積聚為阻，經(jīng)絡(luò)脈道可致局部壅塞，痰濕、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物凝聚，阻滯氣機，血脈運行不暢均可引發(fā)疼痛，亦會有后續(xù)經(jīng)脈循行部位枯竭失養(yǎng)，相關(guān)部位可因失于溫通、濡養(yǎng)而作痛，尤其在腫瘤晚期，因虛致痛更為突出，表現(xiàn)為不榮則痛，此為癌性疼痛的繼發(fā)病機。

2.4 癌毒內(nèi)戀，正虛絡(luò)損

患者為求多方位消減癌毒、扶助正氣，大多需接受綜合治療。手術(shù)切除是外科治療實體腫瘤的主要治療方式，放、化療等內(nèi)科治療是重要治療手段。經(jīng)過上述綜合治療后腫瘤得到部分或完全祛除，但癌性疼痛可因腫瘤，也可因治療及并發(fā)癥導致。手術(shù)過后多正虛絡(luò)損，若同時癌毒仍內(nèi)戀不去，則也存在誘發(fā)或加重癌性疼痛的情況。同時化療藥多屬攻毒之品，其性猛烈，易耗傷正氣，致氣血虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為化療藥導致癌性疼痛可能與受損神經(jīng)元的改變，包括炎癥、血管損傷、藥物蓄積、外周及中樞神經(jīng)敏化等因素相關(guān)[15]。放療中射線為火毒之邪，易灼傷肌膚腠理、臟腑經(jīng)絡(luò)，耗傷氣血津液，熱毒入里，血熱與癌毒搏結(jié)形成瘀血，瘀熱相搏，阻滯脈絡(luò)，急、慢性放射性損傷如潰瘍、神經(jīng)損傷和組織器官纖維化等可加劇臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷，亦可發(fā)生疼痛；以上療法都會傷及經(jīng)絡(luò)氣血。一方面癌病患者血脈、經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行無力，不能溫通各處，尤以四末為著，可致局部虛風內(nèi)動，正虛更甚，不榮則痛；另一方面金刃或藥療使血脈、經(jīng)絡(luò)受損，致氣血運行滯澀，閉阻不通，癌毒痰瘀積聚，脈絡(luò)瘀阻而致疼痛加劇，也可伴隨麻木、抽掣、電擊等異常感受，可表現(xiàn)為不榮則痛和不通則痛兩種病理機制。

3 治療大法

癌性疼痛的形成是一個復(fù)雜的病理過程，既有邪實的一面，也有正虛的存在；邪實主要為痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞、不通則痛；正虛主要為氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、不榮則痛；但在癌性疼痛發(fā)展過程中，毒是貫穿于全過程的重要病理因素。所以在癌性疼痛的治療中無論是邪實，還是正虛，抗癌解毒是其治療的關(guān)鍵；邪實當以解毒祛瘀、化痰通絡(luò)，正虛當以扶正解毒、益氣養(yǎng)血為大法。又癌性疼痛與情志精神因素關(guān)系密切，由于腫瘤患者受疾病痛苦的影響，長期精神緊張、焦慮，導致肝氣郁結(jié)、肝失調(diào)達，可使患者對疼痛的感受更加敏感；所以疏肝解郁也是治療癌性疼痛的特異之法；肝氣疏，情志暢，心情悅，痛感減。

邪實方面：由于癌毒蘊于體內(nèi)，臟腑功能失調(diào)，氣機紊亂，津液不歸正化，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛。其以癌毒內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻塞為主要病理表現(xiàn)，所以治療當以抗癌解毒為首要，化痰祛瘀止痛為重點，兼顧解郁。常用木香、柴胡、郁金、八月札等理氣解郁止痛；蛇舌草、半枝蓮、龍葵、山豆根等清熱解毒止痛；莪術(shù)、重樓、制南星、山慈菇等化痰祛瘀止痛；土鱉蟲、水蛭、炙僵蠶、炙蜈蚣攻毒通絡(luò)止痛。癌毒祛，痰瘀化，經(jīng)絡(luò)通，疼痛則緩。

正虛方面：因癌毒侵淫日久，一方面掠奪氣血津液以自養(yǎng)，另一方面導致氣血津液生化乏源，氣血不足，不能溫煦、榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，以致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)則痛；主要以癌毒內(nèi)戀、氣血虧虛、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)為主要病理表現(xiàn)，故治療當以扶正解毒為先，益氣養(yǎng)血止痛為重點。常用黃芪、太子參、白術(shù)、山藥等補氣扶正止痛；當歸、熟地、白芍、桑寄生等補血扶正止痛；南北沙參、女貞子、墨旱蓮、麥冬等補陰扶正止痛；補骨脂、靈芝、紅景天、杜仲等補陽扶正止痛。癌毒消，氣血復(fù)，經(jīng)絡(luò)養(yǎng)，疼痛則減。

4 結(jié)語與展望

近年來人們對癌性疼痛的治療以綜合治療為原則，形成了較為統(tǒng)一規(guī)范的診治流程，但由于惡性腫瘤本身的難治、麻醉類藥物的難獲、患者自身觀念以及目前止痛藥物的副作用等多種因素，癌性疼痛的控制形勢仍較為嚴峻。中醫(yī)藥的運用，為減輕癌性疼痛、緩解止痛藥物副作用帶來了曙光。癌性疼痛因癌毒而生，痰、瘀、郁、虛等為主要病理因素，在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，癌毒內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻塞或失于濡養(yǎng)是癌性疼痛產(chǎn)生的核心病機，辨證有實痛和虛痛兩種?；诎┒静C理論，針對癌性疼痛核心病機，以消癌解毒，化痰祛瘀，通絡(luò)止痛為治法的中藥復(fù)方癌性疼痛平，已經(jīng)被證實有確切的療效[16-17]。審求病機，是中醫(yī)辨證的核心，是形成針對性治療的前提，我們基于癌毒理論對癌性疼痛病因病機進一步深入挖掘，并結(jié)合基礎(chǔ)研究和臨床實踐，探索中醫(yī)藥治療癌性疼痛更為靈活有效的治療方法。