尹 靜　鄧 蘭

[摘要]目的：探究對(duì)比經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌切除與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺癌的療效。方法：回顧性分析2020年1月-2021年1月在筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者148例，依據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組（n=45，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)）和開(kāi)放組（n=103，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)），分析兩組患者臨床療效、手術(shù)前后血清白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）表達(dá)水平、聲音障礙評(píng)分、切口美學(xué)效果評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異性。結(jié)果：術(shù)后腔鏡組緩解率明顯高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前明顯上升，且開(kāi)放組較腔鏡組上升更明顯（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組聲音障礙評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且腔鏡組降低更明顯（P<0.05）。腔鏡組患者的溫哥華瘢痕量表各分項(xiàng)及總評(píng)分均低于開(kāi)放組（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)治療甲狀腺癌療效顯著，具有外觀無(wú)創(chuàng)、有效改善患者術(shù)后聲音嘶啞等功能及美學(xué)效果俱佳的效果，對(duì)于臨床診治借鑒意義較大。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺癌;經(jīng)口腔前庭入路;腔鏡;開(kāi)放手術(shù);切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R736.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0027-04

Analysis of the Curative Effect and Cosmetic Effect of Transoral Endoscopic Resection of Thyroid Cancer

YIN Jing，DENG Lan

（Anesthesia Surgery Center，Chengdu Shangjin Nanfu Hospital，Chengdu 610017，Sichuan，China）

Abstract： Objective This research aims to compare the curative effect of transoral endoscopic resection of thyroid cancer and traditional surgery in the treatment of thyroid cancer. Methods This study retrospectively analyzed 148 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in our hospital from January 2020 to January 2021. According to the surgical method， patients enrolled were divided into the endoscopic group （n=45， resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach） and open group （n=103， traditional open surgery）. Clinical efficacy， expression levels of serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor （TNF-α） before and after surgery， voice disturbance score， and incision cosmetic effect scores and the incidence rates of postoperative complications in the two groups were analyzed. Results The postoperative remission rate of the endoscopic group was significantly higher than that of the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 3rd day after operation， the levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly increased compared with those before operation， and the increase in the open group was more obvious than that in the endoscopic group （P<0.05）. One month after operation， the voice disturbance scores in both groups were significantly lower than those before operation， and the reduction was more obvious in the endoscopic group （P<0.05）. The scores of different items in the Vancouver Scar Scale and the total score were lower in the endoscopic group than in the open group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional open surgery， transoral endoscopic resection of thyroid cancer is more effective in the treatment of thyroid cancer. Besides， it is noninvasive and can effectively improve hoarseness after surgery while achieving better cosmetic effect， which is of greater significance for clinical diagnosis and treatment.

Key words： thyroid cancer; oral vestibular approach; endoscope; open surgery; resection

甲狀腺是機(jī)體組織重要的內(nèi)分泌器官，具有合成、分泌甲狀腺激素及調(diào)控機(jī)體代謝的作用[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌2018年估計(jì)新發(fā)567 000例，死亡41 000例[2]，90%以上為高分化癌[3]，嚴(yán)重威脅頭頸部腫瘤和內(nèi)分泌腫瘤患者的生存[4]。甲狀腺癌對(duì)放化療均不敏感，故該類(lèi)疾患目前以手術(shù)治療為主，手術(shù)范圍包括癌癥原發(fā)灶、受累組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清理[5]。甲狀腺位于頸前，系人體袒露區(qū)和瘢痕好發(fā)部位，患者多有明確的美學(xué)要求，而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)從患者頭頸部進(jìn)刀，術(shù)后會(huì)留下明顯的切口痕跡，在美觀度及觸覺(jué)上效果較差，極大地影響患者生活狀態(tài)[6]。因此在保證生存健康的前提下，患者更傾向于兼顧美學(xué)的微創(chuàng)術(shù)式，以減少瘢痕遺留，提高美觀度[7]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)已成為當(dāng)前的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，該技術(shù)美學(xué)效果顯著，操作便捷，易于患者接受。本研究特選取甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，探討經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺癌切除術(shù)的治療效果及美學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者148例，依據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組（n=45）和開(kāi)放組（n=103）。兩組基本資料具有均衡性（P>0.05），可進(jìn)行比較。見(jiàn)表1?；颊咧橥?，且經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢或術(shù)中快速冰凍病檢證實(shí)為甲狀腺癌，病理顯示細(xì)胞黏附性強(qiáng)，具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)（濾泡上皮細(xì)胞表現(xiàn)為分支結(jié)構(gòu)或單乳頭狀三維立體結(jié)構(gòu)，周邊大部分表面上皮細(xì)胞核排列方式為柵欄狀并可見(jiàn)纖維血管軸心，存在3～4層細(xì)胞層次），核內(nèi)可見(jiàn)包涵體及核溝;②術(shù)前超聲顯示腫瘤未突破包膜，無(wú)腺體外侵犯，側(cè)頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大;③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④年齡18～65歲;⑤腫瘤直徑≤5.0 cm;⑥術(shù)前未經(jīng)過(guò)化、放療等抗癌治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;②口腔畸形或局部感染;③合并其他甲狀腺疾病。

1.3 治療方法：所有患者均氣管插管全麻，仰臥位，頸部過(guò)伸，肩部墊高。

1.3.1 開(kāi)放組：行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。在胸骨柄上緣2 cm處沿皮紋方向作一長(zhǎng)約5 cm的頸部橫向切口，于頸白線(xiàn)切開(kāi)直至甲狀腺膜，充分暴露甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，行甲狀腺切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃，注意識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，止血后反復(fù)沖洗術(shù)野，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 腔鏡組：采取經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)。借助Karl Storz TC200EN腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，雙側(cè)口角墊紗布行口角保護(hù)，于口腔前庭正中下唇系帶上做長(zhǎng)約10 mm橫切口，電刀沿下頜骨骨膜表面分離至下頜骨下緣，使用可視分離棒鈍性引導(dǎo)式建腔，置入10 mm穿刺器作為觀察孔。兩側(cè)下唇第一前磨牙平面上方取縱形切口，各長(zhǎng)約5 mm，置入5 mm Trocar作為操作孔，通過(guò)低壓CO2注氣6 mmHg來(lái)維持手術(shù)空間，使用電凝鉤或超聲刀于頸闊肌深面分離皮瓣，下至胸骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌中部，切開(kāi)頸白線(xiàn)，置入腔鏡專(zhuān)用拉鉤拉開(kāi)帶狀肌，顯露和離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺腺葉至后背膜，從上向下依次離斷上級(jí)血管、中靜脈、下級(jí)血管，將甲狀腺腺葉完整切除，并行同側(cè)中央淋巴清掃，期間識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，從觀察孔取出標(biāo)本置入標(biāo)本袋，徹底止血后，蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查術(shù)區(qū)，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉頸白線(xiàn)和口腔內(nèi)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效：治療6個(gè)月后兩組患者均行CT測(cè)量術(shù)前、術(shù)后腫瘤體積進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效判定[10]：完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周;部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周;疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR或增大未達(dá)PD;疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。除PD外，其余均納入緩解率中。

1.4.2 血清IL-6、TNF-α水平：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血2 ml，采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4.3 聲音障礙評(píng)分：采用嗓音障礙指數(shù)（VHI）[8]評(píng)分表分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)患者聲音障礙程度，分?jǐn)?shù)越高障礙越重。

1.4.4 切口美學(xué)效果：術(shù)后3個(gè)月參照溫哥華瘢痕量表[9]評(píng)估手術(shù)瘢痕情況，包括色澤（0～3分）、血液循環(huán)（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）以及瘙癢（0～2分），最高18分，分?jǐn)?shù)越高，表示瘢痕越重。

1.4.5 并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞、永久性聲音嘶啞、甲狀腺損傷、喉返神經(jīng)麻痹、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比：兩組術(shù)后緩解率分別為88.89%和73.79%，腔鏡組高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 血清IL-6、TNF-α水平：術(shù)后3 d，兩組IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且腔鏡組的上述指標(biāo)水平均低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 聲音障礙評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月，兩組患者聲音障礙程度評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且腔鏡組患者評(píng)分較開(kāi)放組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 切口美學(xué)效果：術(shù)后3個(gè)月，腔鏡組患者溫哥華瘢痕量表各分項(xiàng)及總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表6。

3? 典型病例

3.1 病例1：開(kāi)放組某患者術(shù)前檢查肉眼見(jiàn)“6C”3枚結(jié)節(jié)（直徑均0.2 cm）、“6D”1枚脂肪組織、“6E”7枚結(jié)節(jié)（直徑0.2～0.3 cm），甲狀腺左葉及峽部已剖灰褐色紅甲狀腺組織一塊（4.3 cm×3.6 cm×1.2 cm），表明帶部分包膜，切面灰紅、灰褐;行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，正中切口切除腫瘤包塊及其包膜，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱、無(wú)聲嘶、無(wú)四肢麻木抽搐、無(wú)呼吸困難等，頸部有明顯的瘢痕;術(shù)后病理診斷：甲狀腺左葉及峽部病變，乳頭狀癌，腫瘤直徑0.6 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。見(jiàn)圖1。

3.2 病例2：腔鏡組某患者術(shù)前檢查肉眼見(jiàn)“6C”2枚結(jié)節(jié)（直徑0.3～0.5 cm）、“6D”1枚結(jié)節(jié)（直徑0.7 cm）、“6E”6枚結(jié)節(jié)（直徑0.3～0.6 cm），甲狀腺左葉及峽部已剖灰褐色紅甲狀腺組織一塊（4.2 cm×3.3 cm×1.0 cm），表明帶部分包膜，切面灰紅、灰褐;行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后檢查結(jié)果：血供良好，左側(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)信號(hào)良好，未見(jiàn)確切甲狀旁腺組織，患者恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱、無(wú)聲嘶、無(wú)四肢麻木抽搐、無(wú)呼吸困難等不適，手術(shù)切口甲級(jí)愈合，瘢痕較淺;術(shù)后病理診斷：甲狀腺左葉及峽部病變，乳頭狀癌，腫瘤直徑0.5 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。見(jiàn)圖2。

3? 討論

甲狀腺位于頸前，系人體袒露區(qū)和瘢痕的好發(fā)部位，鑒于其位置的特殊性，故甲狀腺類(lèi)疾患的患者對(duì)于該部位的治療與手術(shù)具有較高的美學(xué)要求[7]。外科手術(shù)為臨床甲狀腺癌公認(rèn)的治療方法，但其會(huì)在頸部留下一條較長(zhǎng)的頸部“自刎”式手術(shù)瘢痕，除了暴露瘢痕，有部分患者還會(huì)出現(xiàn)明顯的吞咽不適或皮膚異常感，給患者的預(yù)后、工作及其心理帶來(lái)極大困擾[11]。因此，最大限度減小甲狀腺癌患者損傷，達(dá)到最佳治療及美學(xué)效果，是臨床醫(yī)師一直以來(lái)孜孜不倦的追求。自國(guó)內(nèi)成功實(shí)施首次腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，腔鏡技術(shù)已得到諸多臨床醫(yī)師的關(guān)注[12]?，F(xiàn)今已設(shè)計(jì)了包括腋窩、腋窩-乳暈、胸乳及經(jīng)口等多種手術(shù)入路[13]，但上述諸多入路中，胸乳、腋窩入路均需進(jìn)行廣泛的胸部深筋膜淺層的分離后，才能進(jìn)入頸闊肌下完成甲狀腺的切除，其不但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”，反而將創(chuàng)傷擴(kuò)大，術(shù)后在體表留有可見(jiàn)的瘢痕，盡管可用衣物進(jìn)行遮蔽，但還是給患者帶來(lái)了不可磨滅的創(chuàng)傷，故經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)現(xiàn)階段在臨床中應(yīng)用漸廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組治療緩解率高于開(kāi)放組（P<0.05），原因在于：①經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌切除通過(guò)借助腔鏡放大效應(yīng)以及高清分辨率，所獲得的術(shù)野更加清晰，使得醫(yī)師能夠清晰地識(shí)別甲狀旁腺、淋巴結(jié)、神經(jīng)及血管走行，在切除病灶期間操作更為精確，有效降低了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn);②經(jīng)口入路甲狀腺手術(shù)視角由頭朝向足側(cè)，不僅對(duì)甲狀腺下級(jí)和胸腺后方結(jié)構(gòu)顯露視角更加清晰，還可依據(jù)頭側(cè)至尾側(cè)的視角進(jìn)行胸骨后甲狀腺或淋巴結(jié)的切除，效果顯著。IL-6、TNF-α為促炎因子，均可反應(yīng)機(jī)體組織受損情況以及程度，正常情況下其在機(jī)體組織內(nèi)呈低水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，其水平均會(huì)快速升高[14]。本研究術(shù)后3 d腔鏡組患者的IL-6、TNF-α水平均低于開(kāi)放組（P<0.05），提示腔鏡組患者手術(shù)對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷較小，刺激較輕。腔鏡甲狀腺手術(shù)通過(guò)外吊線(xiàn)、自動(dòng)拉鉤等方式建立起的較大的手術(shù)空間，采用超聲刀技術(shù)對(duì)組織進(jìn)行切割、止血操作，對(duì)于神經(jīng)、肌肉等損傷較輕，因而手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的各種炎性因子釋放減少[15]。本研究中腔鏡組患者的溫哥華瘢痕量表各分項(xiàng)及總評(píng)分均低于開(kāi)放組（P<0.05），這可能與舌下聯(lián)合兩側(cè)口腔前庭的完全經(jīng)口通路，因口腔距離頸部的距離較短，且切口位于舌下及口腔前庭內(nèi)，無(wú)體表可見(jiàn)瘢痕有關(guān)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者聲音障礙程度評(píng)分均較術(shù)前降低（P<0.05），且腔鏡組患者評(píng)分較開(kāi)放組更低（P<0.05），提示經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有保護(hù)喉返神經(jīng)的功能，降低聲音障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與武振[16]以及夏旭良等[17]研究吻合。

經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)仍有一些困難需克服：①由于手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，患者需要保持頭部后仰的姿勢(shì)，加之受甲狀腺軟骨所處位置的影響，有頸椎病史或甲狀腺癌病灶位于甲狀腺上級(jí)的患者不適宜使用此種術(shù)式進(jìn)行治療，以免削弱臨床效果;②經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)借助腔鏡的放大作用使手術(shù)視野更加清晰、操作更加便利，對(duì)血管出血、氣管、喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷較少，但經(jīng)口腔途徑改變了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的視覺(jué)習(xí)慣，對(duì)于術(shù)者的手術(shù)技術(shù)以及逆向思維能力有更為嚴(yán)苛的要求。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)治療甲狀腺癌療效顯著，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者術(shù)后聲音嘶啞的狀況，在美學(xué)方面優(yōu)勢(shì)較大。但該類(lèi)術(shù)式花費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)較大，臨床在為甲狀腺癌患者擇取術(shù)式的時(shí)候，應(yīng)結(jié)合患者身體情況和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行綜合考慮。

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[收稿日期]2021-04-21

本文引用格式：尹靜，鄧蘭.經(jīng)口腔鏡下甲狀腺癌切除術(shù)的療效及美學(xué)效果分析[J].中國(guó)美學(xué)醫(yī)學(xué)，2021，31（1）：27-30，44.