黃 冬

（柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西柳州 545001）

腦小血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，腦小血管即直徑為40~200 μm 的腦小動(dòng)脈，包括軟腦膜動(dòng)脈分支和顱底大動(dòng)脈發(fā)出的深穿支動(dòng)脈，是構(gòu)成腦組織血供的基礎(chǔ)。腦小血管病的發(fā)生可引起頭痛頭暈、失語(yǔ)及肢體乏力等，還直接影響腦組織血供，成為腦功能持續(xù)惡化的誘因。同時(shí)近年也有研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病的發(fā)生也是導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙發(fā)生的重要原因[1]。對(duì)于合并認(rèn)知障礙的患者，若無(wú)法予以有效的治療，可能導(dǎo)致病情加重，進(jìn)而形成血管性癡呆、阿爾茨海默病等，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，還會(huì)增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影像學(xué)檢查是腦小血管病診斷和病情評(píng)估的重要工具，伴隨著影像技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)疾病研究的深入，有關(guān)腦小血管病的影像檢查方法也不斷改進(jìn)，且形成了評(píng)估認(rèn)知功能狀態(tài)水平的各種量表，這為腦小血管病的治療提供了依據(jù)，對(duì)提高療效，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)既往報(bào)道進(jìn)行總結(jié)分析，探討記錄腦小血管病的神經(jīng)影像特征，并對(duì)相關(guān)功能評(píng)估量表的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行介紹，期望為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腦小血管病致認(rèn)知障礙機(jī)制

腦小血管由來(lái)源于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈及大腦軟腦膜血管發(fā)出的穿支動(dòng)脈，上述穿支動(dòng)脈行走止于深部白質(zhì)。腦小血管具有調(diào)節(jié)腦血流、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用。但與常規(guī)大腦皮質(zhì)相比，腦白質(zhì)供血較弱。在腦小血管病發(fā)生后，更易累及白質(zhì)區(qū)，使白質(zhì)區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生缺血，是腦功能損害和認(rèn)知功能降低的原因。這也是皮質(zhì)-皮質(zhì)下纖維回路受損學(xué)說(shuō)和長(zhǎng)纖維受損學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容。王旭生等[2]和曾邦峰等[3]均指出腦小血管病的發(fā)生可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，造成認(rèn)知障礙。同時(shí)在臨床研究中也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦小血管病患者腦白質(zhì)高信號(hào)程度與腦血流量減少程度相關(guān)[4]。因此，其認(rèn)知功能障礙與病情程度具有相關(guān)性?？傊?，腦小血管病致認(rèn)知障礙與腦白質(zhì)損傷、局部腦血管缺血、髓磷脂損傷等密切相關(guān)。但目前臨床對(duì)其具體機(jī)制尚未完全闡明，今后應(yīng)深入分析不同病變?cè)谡J(rèn)知障礙發(fā)生中的具體作用和介導(dǎo)路徑，為臨床干預(yù)提供更多參考依據(jù)。

2 腦小血管病變致認(rèn)知障礙的影像學(xué)檢查

2.1 磁共振成像（MRI） 長(zhǎng)期以來(lái)，MRI 是診斷和評(píng)估腦小血管病病情的主要檢查方法。橫向弛豫（T1）、縱向弛豫（T2）及 彌散加權(quán)成像（DWI）是MRI 常規(guī)檢查序列。對(duì)于腔隙性腦梗死病灶，因載脂巨噬細(xì)胞和變性蛋白的聚集，MRI 掃描可見(jiàn)線性高T1 信號(hào)。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分腔隙性梗死灶存在漏診[5]，而場(chǎng)回波（GRE）序列具有順磁效應(yīng)，與普通DWI、T2 序列相比，更能發(fā)現(xiàn)小的鈣化灶。另外，磁敏感加權(quán)成像（SWI）可利用圖像后處理技術(shù)增加病變部位的對(duì)比度、降低漏診率。隨著診療技術(shù)進(jìn)步，MRI 技術(shù)不斷完善。

時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（TOF-MRA）無(wú)需對(duì)比劑，檢查過(guò)程中二維和三維成像技術(shù)結(jié)合，具有掃描范圍廣泛、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。既往報(bào)道顯示，3D-TOF-MRA 對(duì)急性腦梗死診斷具有較高準(zhǔn)確性，可提高患者對(duì)檢查的耐受性和分辨率[6]。孫貞魁等[7]還認(rèn)為3D-TOF-MRA 信噪比得到提高，背景抑制顯著改善，能更清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈與毗鄰小血管組織的關(guān)系，進(jìn)而為腦小血管病變?cè)\斷提供參考。近年來(lái)隨著研究深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TOF-MRA 可能受渦流影響而降低臨床診斷的準(zhǔn)確性[8]。而MRI 定量與半定量參數(shù)在評(píng)估腦小血管病致認(rèn)知障礙中也取得了較好的成果。其中擴(kuò)散張量頭顱磁共振成像（DTI）由于能夠顯示小血管的病理改變而備受關(guān)注，有學(xué)者還通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，提出擴(kuò)散張量圖像分隔技術(shù)，并證實(shí)此項(xiàng)技術(shù)可提高腦白質(zhì)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和對(duì)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)判斷的敏感度[9]。

另外，靜息狀態(tài)功能性頭顱磁共振成像（rsf-MRI）可通過(guò)大腦血氧水平依賴信號(hào)評(píng)估腦神經(jīng)元活動(dòng)性，為認(rèn)知功能水平的判斷提供依據(jù)。此外，三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）可標(biāo)記測(cè)量皮質(zhì)下血流水平，進(jìn)而被用于腦小血管病認(rèn)知障礙的評(píng)估。王華[10]發(fā)現(xiàn)3D-ASL 對(duì)缺血性腦血管病的檢出率優(yōu)于常規(guī)MRI，且對(duì)于缺血半暗帶具有較高敏感性。但3D-ASL 檢查結(jié)果易受患者血流、腦脊液等因素影響，如何減小相關(guān)因素的不利影響，還有待今后深入探討。

2.2 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的特點(diǎn)。有學(xué)者根據(jù)大血管外膜纖維蛋白硬化程度提出脈搏波速度概念，并認(rèn)為這一定量指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄閉塞具有較高準(zhǔn)確性[11]，這將為今后腦小血管病病情評(píng)估提供新的方向和依據(jù)。同時(shí)，根據(jù)TCD 測(cè)算的動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)也有助于患者認(rèn)知功能水平的評(píng)估，這可能成為今后腦小血管病患者認(rèn)知障礙研究方向之一。另外，CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）等傳統(tǒng)影像檢查工具在腦小血管病中也具有一定應(yīng)用價(jià)值。其中DSA 仍被認(rèn)為是評(píng)估腦小血管病嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA 因有創(chuàng)和電離輻射的局限性，在臨床一般不作為首選檢查方法。

3 腦小血管病致認(rèn)知障礙的神經(jīng)影像特征

3.1 腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死病變部位位于大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈的血管壁，以直徑小于2 cm 的缺血性小梗死灶多見(jiàn)。因不同區(qū)域支配不同神經(jīng)功能，這使得腔隙性腦梗死部位與認(rèn)知障礙密切相關(guān)。其中基底節(jié)區(qū)主要影響患者語(yǔ)言功能，額葉區(qū)主要影響患者記憶功能，丘腦區(qū)病變則主要影響患者執(zhí)行能力。這也說(shuō)明不同區(qū)域的腔隙性梗死可能引起不同表現(xiàn)的認(rèn)知障礙，這對(duì)于臨床具有較高指導(dǎo)價(jià)值。目前臨床將腔隙性腦梗死誘發(fā)的功能障礙表現(xiàn)總結(jié)為21 類，其中純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中及構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征在臨床較為常見(jiàn)[12]。

3.2 腦白質(zhì)病變 腦白質(zhì)病變是指腦室旁或白質(zhì)下的斑點(diǎn)狀病理改變。目前認(rèn)為腦白質(zhì)病變多發(fā)生于慢性腦小血管病患者，因腦室周?chē)蜕畈堪踪|(zhì)灌注壓較低，對(duì)缺血損害敏感度高，在病變?cè)缙诩纯赏ㄟ^(guò)影像工具檢查發(fā)現(xiàn)。腦白質(zhì)病變的發(fā)生與腦血管病變后血腦屏障功能紊亂、腦血管自我調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。趙靜等[13]明確指出腦白質(zhì)病變所致的前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路功能障礙是造成腦小血管病患者記憶、執(zhí)行功能降低的主要原因。目前，臨床有改良腦白質(zhì)散在缺血（Fazekas）法對(duì)腦白質(zhì)病變程度進(jìn)行分級(jí)，該分級(jí)與患者認(rèn)知功能水平呈顯著相關(guān)性，根據(jù)改良Fazekas 法可指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)處理，減輕腦白質(zhì)病變，改善認(rèn)知功能。

3.3 腦微出血 腦微出血是指因微小動(dòng)脈破裂而誘發(fā)的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，有meta 分析證實(shí)腦微出血與認(rèn)知功能水平相關(guān)，且認(rèn)知障礙程度與出血程度和血管數(shù)量有關(guān)[14]。同時(shí)，也有指南推薦將10 mm作為腦微出血的截?cái)嚅撝礫15]，以區(qū)別較大出血與微小出血。腦微出血與腔隙性腦梗死一樣，不同部位的腦微出血也可造成不同領(lǐng)域的認(rèn)知障礙，且腦微出血可獨(dú)立于腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變，對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[16]。目前，臨床有關(guān)腦微出血相關(guān)因素的報(bào)道逐漸增多，其中高血壓因素備受臨床關(guān)注，如王凱等[17]指出長(zhǎng)期高血壓病史將促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)程，并可能引起交感神經(jīng)的異常興奮，從而導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生。另外，年齡也可能是導(dǎo)致腦微出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，但臨床也有報(bào)道認(rèn)為年齡并非獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[18]，這可能是隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，年齡對(duì)機(jī)體功能衰退的影響減少了。因此，通過(guò)早期干預(yù)控制腦微出血相關(guān)因素，減輕或避免腦微出血，進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能，可能成為今后腦小血管病發(fā)生后防治認(rèn)知損害的方法之一。

3.4 腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大 腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大多指顱內(nèi)小穿支動(dòng)脈旁的潛在間隙，其直徑一般小于3 mm。目前，臨床多根據(jù)血管周?chē)g隙擴(kuò)大病變部位和數(shù)量的不同對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，有報(bào)道認(rèn)為腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大程度不僅影響血壓變異性，還可與腦微出血相伴發(fā)生，影響認(rèn)知功能水平[19]。在一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中也指出此類病變好發(fā)于老年人群，并是認(rèn)知障礙的誘因[20]。血管周?chē)g隙的發(fā)生可降低患者詞匯記憶能力和空間判斷能力，這直接損害患者學(xué)習(xí)能力，成為認(rèn)知障礙的潛在誘發(fā)因素。崔家輝等[21]還認(rèn)為腦血管周?chē)g隙的認(rèn)知障礙損害作用存在閾值效應(yīng)。但目前臨床對(duì)此還缺乏大樣本量、前瞻性、多中心研究，這有待今后進(jìn)一步研究，以更好地指導(dǎo)臨床、改善患者預(yù)后。

3.5 腦萎縮 腦萎縮以腦體積縮小和腦重量減輕為主要病理表現(xiàn)。腦萎縮是隨著慢性腦小血管病變的進(jìn)展而發(fā)生的病理變化，同時(shí)腦萎縮可加重腦白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的損害，尤其是額葉萎縮患者可損害患者抽象思維、記憶判斷、情感語(yǔ)言能力[22]。而與線性測(cè)量法相比，容積法測(cè)量則可對(duì)腦萎縮面積進(jìn)行精確測(cè)量，在病情評(píng)估中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

4 腦小血管病致認(rèn)知障礙的量表評(píng)估

4.1 臨床常用認(rèn)知障礙評(píng)估量表 對(duì)腦小血管病患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行早期評(píng)估有助于認(rèn)知障礙的早期篩查，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供依據(jù)。隨著臨床對(duì)腦小血管病相關(guān)認(rèn)知障礙認(rèn)識(shí)的不斷深入，臨床對(duì)認(rèn)知障礙評(píng)估量表也不斷增多。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）是在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者獨(dú)立完成填寫(xiě)。MMSE 在阿爾茨海默病、血管性認(rèn)知障礙及認(rèn)知障礙患者中得到廣泛應(yīng)用，并獲得較高敏感度[23]。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）是由加拿大學(xué)者在MMSE 基礎(chǔ)上編制而成。有報(bào)道顯示，MoCA 判斷腦小血管病患者輕度認(rèn)知障礙的敏感度較MMSE 具有一定優(yōu)勢(shì)[24]。但MoCA 量表結(jié)果會(huì)受地域文化差異影響，且MoCA 量表問(wèn)答存在一定難度，這可能影響其診斷準(zhǔn)確性，因此有關(guān)MoCA 在腦小血管病中的應(yīng)用還有待今后深入研究。中文版智能篩查測(cè)驗(yàn)（CASI）是在MMSE 基礎(chǔ)上改編而成的認(rèn)知功能篩查量表，量表共20 個(gè)條目，采用百分制，臨床已有項(xiàng)研究將其用于認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能水平的判斷，并獲得較高準(zhǔn)確度[25]，其在腦小血管病相關(guān)認(rèn)知障礙患者中具有廣闊的應(yīng)用前景。

4.2 臨床新型專用量表 老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷（IQCODE）由患者親屬或知情人完成填寫(xiě)，該量表包括16 項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容。與MMSE 和MoCA 不同，IQCODE 更加重視患者10 年間認(rèn)知功能的變化情況，并以此作為評(píng)分依據(jù)。IQCODE 評(píng)分越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，這對(duì)于指導(dǎo)臨床和預(yù)后判斷更具有實(shí)用性。臨床已有研究顯示其有助于判斷認(rèn)知功能水平[26]，但有關(guān)其在老年腦小血管病性認(rèn)知障礙中的臨床應(yīng)用還有待今后進(jìn)一步研究觀察。

Mattis 癡呆評(píng)定量表（DRS）由Mattis 編制，與MMSE 比較，DRS 量表內(nèi)容豐富、全面，涵蓋注意力、執(zhí)行力、語(yǔ)言能力、視空間及記憶力，滿分144 分。研究證實(shí)DRS 的重信度高，尤其是對(duì)額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙的判斷具有較高敏感度，結(jié)果可靠[27]。同時(shí)，DRS 題量大、內(nèi)容由簡(jiǎn)至難，對(duì)于認(rèn)知障礙的篩查具有較高敏感度，不僅有助于癡呆損害程度的判斷，還適用于中重度認(rèn)知障礙患者的隨訪和療效評(píng)估。這對(duì)于腦小血管病所致的認(rèn)知障礙的判斷具有參考價(jià)值。

此外，臨床還有全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表（GPCOG）被用于認(rèn)知功能狀態(tài)的判斷，該量表由澳大利亞學(xué)者提出，包括患者和知情人測(cè)試兩部分，其中患者測(cè)試部分內(nèi)容包括姓名地址記憶、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、時(shí)間定向、信息及回憶?；颊邷y(cè)試部分共9 分，知情人部分6 分。該量表效果可靠，其Cronbach’s α 為0.78[28]。另外，該量表操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短，且不受語(yǔ)言背景和文化程度的影響，對(duì)于初級(jí)診療人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為適宜。

4.3 其他非常用量表 另外，臨床還有視覺(jué)認(rèn)知評(píng)估測(cè)試（ACAT）、畫(huà)鐘測(cè)試（CDT）、日常認(rèn)知量表（Ecog）、劍橋老年認(rèn)知量表（CAMCOG）、韋氏成人智力量表（WAIS）及改良長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS-R）等認(rèn)知量表被偶爾報(bào)道，但其臨床應(yīng)用尚未普及，還有待今后開(kāi)展針對(duì)性研究逐一論證。

5 小結(jié)

腦小血管病相關(guān)認(rèn)知障礙的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血及周?chē)軠p小/擴(kuò)大等，臨床可通過(guò)MRI 檢查后對(duì)影像學(xué)特征進(jìn)行觀察，為臨床診斷提供依據(jù)。同時(shí)，在此類患者的認(rèn)知功能評(píng)估中，臨床已有眾多可信度較高的認(rèn)知障礙程度評(píng)估量表，但各種量表具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，后續(xù)在此類患者認(rèn)知功能的評(píng)估中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適宜量表進(jìn)行評(píng)估，避免相關(guān)因素對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生的影響，從而為疾病的治療提供可靠參照，以提高效果。