曹 潔，韓月平，高 瑞，孫佳隆

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014030）

剖宮產(chǎn)是有妊娠合并癥無(wú)法順產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩的有效手段，有利于提高新生兒質(zhì)量。麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)不可或缺的步驟，是保證手術(shù)順利完成的前提，而最大程度促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的關(guān)鍵[1]。納布啡常被作為一種復(fù)合麻醉輔助用藥，術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[2]。其為強(qiáng)效阿片受體拮抗劑，因?qū)粑种频淖饔幂^弱，對(duì)產(chǎn)婦哺乳無(wú)影響，于產(chǎn)科應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。但椎管內(nèi)麻醉容易引發(fā)寒戰(zhàn)、牽拉疼痛等并發(fā)癥，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)安全性及產(chǎn)婦舒適性[4]。本研究就納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)和牽拉痛發(fā)生率、不良反應(yīng)的影響作具體分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月至2022 年4 月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的110 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55 例。觀察組產(chǎn)婦年齡23~36 歲，平均年齡（28.78±2.11）歲；體質(zhì)量59~75 kg，平均體質(zhì)量（68.10±3.47）kg；孕周37~41 周，平均孕周（39.34±1.11）周；手術(shù)時(shí)間51~63 min，平均手術(shù)時(shí)間（56.68±7.01）min；失血量290~330 mL，平均術(shù)中失血量（310.98±18.54）mL。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22~35 歲，平均年齡（28.74±2.12）歲；體質(zhì)量58~76 kg，平均體質(zhì)量（69.13±3.45）kg；孕 周38~42 周， 平 均 孕 周（39.34±1.18）周； 手 術(shù) 時(shí) 間50~65 min， 平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（56.70±7.05）min；失血量280~315 mL，平均術(shù)中失血量（310.70±18.38）mL。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)〈前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南〉2015 版要點(diǎn)解讀》[5]中剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；②合并嚴(yán)重妊娠期合并癥；③胎兒宮內(nèi)窘迫；④麻醉藥物過(guò)敏史。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施面罩吸氧，氧流量5 L/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。協(xié)助產(chǎn)婦采取左側(cè)胸膝臥位，實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉，以L2~L3椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，插入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后注入0.67%羅哌卡因（Astra Zeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140766，規(guī)格：10 mL ∶20 mg）3 mL，時(shí)間20 s。協(xié)助產(chǎn)婦改變體位為平臥位，觀察血壓變化情況，血壓需維持在正常值20%范圍內(nèi)。對(duì)照組：胎兒娩出后給予產(chǎn)婦靜脈滴注生理鹽水100 mL，時(shí)間10 min。觀察組：胎兒娩出后給予產(chǎn)婦靜脈滴注納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL ∶20 mg）0.2 mg/kg+生理鹽水100 mL，時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛發(fā)生情況。寒戰(zhàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：豎毛或外周血管收縮為1 級(jí)，1 組肌群肌顫為2 級(jí)，1 組以上肌群肌顫為3 級(jí)，全身肌顫為4 級(jí)[6]。牽拉痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，0 分為無(wú)牽拉疼痛，1~3分為輕度，4~6 分為中度，7~10 分為重度[7]。②比較兩組產(chǎn)婦心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）水平。采用多功能監(jiān)護(hù)儀（德國(guó)philips，型號(hào)：MP50）于注藥前（T0）、麻醉后3 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、術(shù)畢（T3）及術(shù)后3 min（T4）監(jiān)測(cè)兩組產(chǎn)婦HR、MAP 及SpO2水平。③比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡及心動(dòng)過(guò)速。④比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后炎癥因子水平。鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后24、48 h 采集外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光儀（西門子，型號(hào)：IMMUILTE2000）檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦HR、MAP 及SpO2水平比較 兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí) 刻HR、MAP 及SpO2水 平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí) 刻HR、MAP 及SpO2水 平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí) 刻HR、MAP 及SpO2水 平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦HR、MAP 及SpO2 水平比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦HR、MAP 及SpO2 水平比較（±s）

注：HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。T0：注藥前；T1：麻醉后3 min；T2：麻醉后10 min；T3：術(shù)畢；T4：術(shù)后3 min。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4觀察組 55 78.20±3.37 78.40±3.19 77.35±3.48 77.59±3.17 78.38±3.55對(duì)照組 55 78.25±3.34 78.76±3.40 76.46±3.31 77.68±3.42 78.01±3.45 F 組間，P 組間 5.621，＞0.05 F 時(shí)間，P 時(shí)間 4.554，＞0.05 F 交互，P 交互 5.284，＞0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4觀察組 55 80.98±4.17 81.01±4.38 80.09±4.57 80.44±4.07 80.63±4.25對(duì)照組 55 80.89±4.33 81.10±4.22 80.21±4.39 80.38±4.11 80.55±4.13 F 組間，P 組間 6.969，＞0.05 F 時(shí)間，P 時(shí)間 5.282，＞0.05 F 交互，P 交互 9.524，＞0.05組別 例數(shù) SpO2(%)T0 T1 T2 T3 T4觀察組 55 99.46±5.23 98.90±5.76 99.00±5.12 99.49±5.13 99.04±5.67對(duì)照組 55 99.60±5.11 98.87±5.56 99.07±5.05 99.56±5.22 99.13±5.89 F 組間，P 組間 4.555，＞0.05 F 時(shí)間，P 時(shí)間 7.518，＞0.05 F 交互，P 交互 6.284，＞0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后炎癥因子水平比較 鎮(zhèn)痛后24、48 h，兩組產(chǎn)婦IL-6、CRP 水平高于鎮(zhèn)痛前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后炎癥因子水平比較 （±s）

注：與同組鎮(zhèn)痛前比較，*P ＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L)鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后24 h 鎮(zhèn)痛后48 h 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后24 h 鎮(zhèn)痛后48 h觀察組 55 10.01±1.23 12.56±1.45* 11.01±0.45* 4.65±1.11 6.54±1.43* 5.00±0.52*對(duì)照組 55 10.05±1.21 14.78±1.33* 12.24±0.47* 4.63±1.10 7.69±1.22* 6.01±0.56*F 組間，P 組間 6.669，＜0.05 3.625，＜0.05 F 時(shí)間，P 時(shí)間 7.224，＜0.05 6.667，＜0.05 F 交互，P 交互 8.558，＜0.05 6.147，＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)成熟且安全性高，對(duì)于無(wú)法自然分娩及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦，可保證其快速安全分娩，減少不良妊娠結(jié)局。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)主要的麻醉方式，麻醉起效速度快，操作簡(jiǎn)便，可有效保證母嬰安全，為手術(shù)順利進(jìn)行提供基本保障。但椎管內(nèi)麻醉可能引起寒戰(zhàn)、牽拉痛等并發(fā)癥，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)報(bào)道指出，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)60%。采取有效應(yīng)對(duì)措施十分必要[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛發(fā)生率低于對(duì)照組。寒戰(zhàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)中具有較高發(fā)生率，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。研究人員認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦機(jī)體熱量分布存在差異，麻醉平面下靜脈及內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血液充盈量增加，溫度升高，全身熱量損失隨之增加，大腦神經(jīng)中樞中心溫度降低，引發(fā)寒戰(zhàn)[9]。圍術(shù)期發(fā)生寒戰(zhàn)可引發(fā)諸多不良后果，如產(chǎn)婦肌肉不自主收縮、情緒煩躁不安、呼吸頻率加快、總耗氧量增加，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。牽拉痛主要由椎管內(nèi)阻滯麻醉無(wú)法抑制牽拉反應(yīng)引起，術(shù)中操作導(dǎo)致產(chǎn)婦腹膜受到牽拉，牽拉作用對(duì)血管壁形成刺激，導(dǎo)致痛覺(jué)感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，并向脊髓傳導(dǎo)，傳遞至大腦皮層，形成痛覺(jué)[11]。牽拉痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)中樞神經(jīng)異常敏感，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。注射納布啡后，其可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，釋放腎上腺素及去甲腎上腺素，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生熱量，預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生[12]。相關(guān)研究報(bào)道，納布啡可預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)[13]，與本研究結(jié)果一致。因納布啡鎮(zhèn)痛作用顯著，故可有效降低產(chǎn)婦感知能力，從而降低牽拉痛感[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP 及SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP 及SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP 及SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻兩組產(chǎn)婦HR、MAP 及SpO2水平無(wú)明顯波動(dòng)，提示注射納布啡后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可見其對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，安全性良好。且惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)隨之減少。出現(xiàn)上述結(jié)果，原因可能與納布啡作用機(jī)制相關(guān)。納布啡是一種經(jīng)典阿片受體激動(dòng)拮抗劑，作為κ 受體完全激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，起效快、作用持久，對(duì)內(nèi)臟痛療效獨(dú)特[15]。同時(shí)，作為μ 受體部分拮抗劑，可拮抗椎管內(nèi)給藥激動(dòng)μ 受體引發(fā)的不良反應(yīng)，舒緩產(chǎn)婦緊張情緒。相關(guān)學(xué)者指出，小劑量納布啡可有效預(yù)防產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生，發(fā)揮適度鎮(zhèn)靜效果[16]。納布啡可減輕中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)靜作用，抑制多巴胺D2受體從而減少惡心嘔吐的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后 24、48 h，兩組產(chǎn)婦 IL-6、CRP 水平高于鎮(zhèn)痛前，但觀察組低于對(duì)照組，與閆龍劍等[17]的研究結(jié)果一致。這表明納布啡可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后炎性反應(yīng)。分析原因，納布啡超前鎮(zhèn)痛可抑制剖宮產(chǎn)手術(shù)操作刺激及麻醉刺激引起的外周和中樞致敏，降低疼痛應(yīng)激，抑制炎癥因子釋放。

綜上所述，納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用可降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)、牽拉痛發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，安全性較良好。