苗 莉，王 嫻，寧成虎

（連云港市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇連云港 222000）

腦卒中（cerebral vascular accident，CVA）是一種因腦部血管栓塞或驟然破裂導(dǎo)致腦組織供血障礙誘發(fā)的腦血管疾病，分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中兩種[1]。流行病學(xué)顯示，缺血性腦卒中患者在所有腦卒中中占75%~80%[2]。缺血性腦卒中屬于急診常見(jiàn)病，具有極高的患病率、病殘率及死亡率，而頸部血管狹窄是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[3]。確診缺血性腦卒中后，早期識(shí)別頸部血管狹窄，并進(jìn)行針對(duì)性治療，可提升患者的生存率，改善患者的預(yù)后情況[4]。既往臨床多通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）達(dá)到診斷頸部動(dòng)脈狹窄的目的，是診斷腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但該診斷方法有創(chuàng)，且診斷費(fèi)用較高，難以作為一線診斷方法普及推廣。影像學(xué)是目前臨床比較推崇的診斷方法，CT 診斷、磁共振成像（MRI）診斷、螺旋CT 診斷等均是常用診斷方法，但診斷價(jià)值存在差異。基于此，本研究比較分析CT 診斷、MRI診斷缺血性腦卒中的價(jià)值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年12 月連云港市第二人民醫(yī)院收治的130 例缺血性腦卒中頸部血管狹窄患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。其中男性患者89 例，女性患者有41 例；年齡59~80 歲，平均年齡（62.19±7.64）歲；合并癥：高血壓60 例，2 型糖尿病30 例，血脂異常30 例，冠心病10 例。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018 版（上）》[6]和《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018 版（下）》[7]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重癥肝腎功能障礙病史或正在接受肝腎功能障礙對(duì)癥治療；②有頸動(dòng)脈剝脫史；③對(duì)比劑過(guò)敏者。

1.2 檢查方法 CT 診斷采用飛利浦256 螺旋CT機(jī)（無(wú)錫西銳醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：PHILIPS Brilliance iCT），掃描范圍為主動(dòng)脈弓上緣-顱頂部位。管電壓是120 kV，管電流是500 mA，掃描時(shí)間是4~6 s，層間距是0.625 mm，層厚是0.625 mm，準(zhǔn)直器寬是為32.000×0.625 mm。首先進(jìn)行常規(guī)平掃，明確常規(guī)平掃圖像中的基底層部位，將其設(shè)為感興趣層面，按照4~5 mL/s 的速度給予非離子型造影劑即碘普羅胺注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180041，規(guī)格：100 mL ∶62.34 g）50 mL 行靜脈滴注，之后給予100 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗處理，在5 mL 及33 mL 時(shí)記錄相應(yīng)掃描數(shù)據(jù)。獲取掃描圖像后，之后進(jìn)行圖像虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）、醫(yī)學(xué)影像物理（MIP）、平面三維重建（MPR）與曲面重建（CPR）重建處理。MRI 診斷采用磁共振掃描儀[西門(mén)子（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：S2 000]，切換率設(shè)置成200 mT/（m·ms），梯度線圈場(chǎng)強(qiáng)是45 mT/m，通過(guò)三維電腦（3D -PC）有效定位患者的頸動(dòng)脈分叉、狹窄部位，分別實(shí)施T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、飛行時(shí)間法成像（TOF）、梔子加權(quán)成像（PDWI）等序列掃描。雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行掃描時(shí)通過(guò)梯度回波（GRE）序列完成并定位；頸動(dòng)脈掃描時(shí)應(yīng)用二維時(shí)間飛躍法（2D-TOF），層厚2 mm，層間距0 mm；應(yīng)用雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)T1WI序列時(shí)，層厚3 mm，層間距1 mm，將頸動(dòng)脈分叉部位作為中心，完成橫軸掃描；通過(guò)薄層橫軸進(jìn)行斑塊掃描時(shí)還需添加脂肪抑制，層厚2 mm，層間距0 mm，另外進(jìn)行不加脂肪抑制掃描；通過(guò)雙回波橫軸再次進(jìn)行斑塊掃描時(shí)還需獲取T2WI 與PDWI；采用三維時(shí)間飛躍法（3D-TOF）掃描斑塊中心、采用T1WI 序列通過(guò)斜矢狀位以及椎體矢狀位掃描頸動(dòng)脈、采用串行端口控制臺(tái)重定向表（SPCR）序列都對(duì)患者的復(fù)雜斑塊上下范圍實(shí)施動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，此時(shí)層厚2 mm，層間距0 mm。采用T1WI 序列對(duì)患者的斑塊實(shí)施橫軸延遲增強(qiáng)掃描。選取患者的顯示斑塊及血管清晰圖像進(jìn)行綜合分析，明確脂質(zhì)、鈣化與纖維帽等多種成分，并進(jìn)行斑塊信號(hào)評(píng)價(jià)。DSA 診斷流程：采用血管造影機(jī)（Philips，型號(hào)：FD-20），通過(guò)改良版本股動(dòng)脈穿刺反行血管造影操作，檢查期間需有選擇性地選取頸動(dòng)脈進(jìn)行造影，穿刺成功后注入對(duì)比劑碘海醇[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970196，規(guī)格：10 mL ∶3 g（I）]，20 mL/次，注射速度為15 mL/s，之后自正位、側(cè)位以及斜位3個(gè)方向成像。獲取圖像后通過(guò)goldviewing 軟件測(cè)量分析，檢測(cè)出頸內(nèi)動(dòng)脈正位、斜位及側(cè)位圖像中的最狹窄管徑，并計(jì)算平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率。頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]如下，頸動(dòng)脈狹窄程度=（1-狹窄部位直徑狹窄/遠(yuǎn)端部位正常直徑）×100%，結(jié)合狹窄程度將患者納入5 級(jí)指標(biāo)中。頸動(dòng)脈正常，無(wú)狹窄為0 級(jí)；頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%，屬于輕度狹窄為1 級(jí)；頸動(dòng)脈狹窄程度50%~69%，屬于中度狹窄為2 級(jí)；頸動(dòng)脈狹窄程度70%~99%，屬于重度狹窄為3 級(jí)；頸動(dòng)脈狹窄程度100%，屬于完全閉塞為4 級(jí)。②比較CT 及MRI血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度。通過(guò)CT 診斷、MRI 診斷獲取，計(jì)算平均值，共統(tǒng)計(jì)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的平均值。內(nèi)-中內(nèi)膜厚度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]，檢出值＜1.0 mm 則為正常，檢出值在1.0 mm~1.5 mm代表增厚，正常及增厚均表示無(wú)斑塊形成，檢出值＞1.5 mm 代表斑塊形成。③比較CT 及MRI 斑塊診出率。根據(jù)血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度檢出情況，明確斑塊形成患者數(shù)量，統(tǒng)計(jì)CT 診斷、MRI 診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 130 例缺血性腦卒中頸部血管狹窄均經(jīng)DSA 確診缺血性腦卒中，診出率100%；其中120 例患者經(jīng)DSA 確診頸部血管狹窄，診出率92.31%；針對(duì)診出的120 例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行CT、MRI 診斷，其中0 級(jí)狹窄10 例，1 級(jí)狹窄22 例，2 級(jí)狹窄56 例，3 級(jí)狹窄30 例，4 級(jí)閉塞2 例。CT 診斷、MRI 診斷的0 級(jí)狹窄、1級(jí)狹窄、2 級(jí)狹窄、4 級(jí)閉塞檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MRI 診斷的3 級(jí)狹窄檢出率、頸部血管狹窄總診出率高于CT 診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 [例(%)]

2.2 CT 及MRI 血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度比較 MRI 診斷的血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度高于CT 診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 CT 及MRI 血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度比較（mm，±s）

表2 CT 及MRI 血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度比較（mm，±s）

注：MRI：磁共振成像。

組別 例數(shù) 頸總動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈MRI 診斷 130 1.49±0.34 0.97±0.23 1.17±0.25 CT 診斷 130 1.35±0.32 0.91±0.21 1.06±0.23 t 值 3.419 2.197 3.692 P 值 0.001 0.029 0.000

2.3 CT 及MRI 頸部血管狹窄診出率比較 MRI 診斷的斑塊診出率大于CT 診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 CT 及MRI 斑塊診出率比較 [例(%)]

3 討論

缺血性腦卒中屬于臨床常見(jiàn)病，因大腦供血障礙而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，從缺血的影響范圍可將腦缺血分為局限性腦缺血和彌漫性腦缺血。臨床調(diào)查指出，動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要原因，而頸動(dòng)脈狹窄程度是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化程度、患者病情進(jìn)展的主要指標(biāo)，通過(guò)該指標(biāo)還可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床展開(kāi)針對(duì)性治療，改善患者的治療結(jié)局[10]。目前用于診斷頸動(dòng)脈狹窄的方法較多，其中DSA 診斷可將患者的頸動(dòng)脈實(shí)際情況清晰呈現(xiàn)在診斷醫(yī)師面前，輔助診斷醫(yī)師明確患者的頸動(dòng)脈實(shí)際狹窄情況以及病情嚴(yán)重程度，為臨床治療提供充足數(shù)據(jù)指導(dǎo)[11]。但該診斷方法具有較大創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)，診斷費(fèi)用偏高，部分患者不能接受，因此，未作為臨床一線診斷方法普及。在這種情況下，CT 與MRI成為臨床新的研究方向。

CT 診斷具有圖像清晰、掃描速度快及輻射劑量小等多種優(yōu)點(diǎn)，得以在多種疾病診斷中廣泛應(yīng)用[12]。該診斷方法還可清晰顯示患者頭頸部血管的狹窄程度并準(zhǔn)確測(cè)定斑塊分布情況及斑塊種類(lèi)，有利于腦血管疾病準(zhǔn)確診斷并輔助臨床確診疾病。MRI 診斷近年高速發(fā)展，實(shí)際應(yīng)用表明，MRI 診斷的軟組織及血管等部位成像效果理想，在血管疾病診斷中具有較大優(yōu)勢(shì)。在頸部血管狹窄診斷中，通過(guò)切換不同序列，可清晰準(zhǔn)確觀察患者的血管內(nèi)壁、血管外壁、血管管腔情況，還可利用定量分析明確患者的血管狹窄程度，為臨床確診頸動(dòng)脈狹窄提供更豐富、可靠的數(shù)據(jù)支持。有研究指出，通過(guò)磁共振成像診斷，可明確缺血性腦卒中患者的頸部血管狹窄情況[13]，指導(dǎo)臨床展開(kāi)針對(duì)性治療，診療價(jià)值顯著。

本研究結(jié)果顯示，MRI 診斷的3 級(jí)狹窄檢出率、頸部血管狹窄總診出率高于CT 診斷，MRI 診斷的血管內(nèi)-中內(nèi)膜厚度高于CT 診斷，MRI 診斷的斑塊診出率大于CT 診斷。分析其原因，雖然CT 診斷可獲取較好的診斷結(jié)果，圖像相對(duì)清晰，具有較好的組織分辨率，但對(duì)于血管閉塞24 h 以內(nèi)、病情相對(duì)輕微、腦組織病變不明顯患者，CT 掃描難以清晰顯示患者的腦組織變化，尤其是大腦底部及后顱窩兩個(gè)部位，存在較多偽影干擾，導(dǎo)致該部位的梗死病變無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不利于患者早期救治。而MRI 診斷可進(jìn)行多序列切換掃描，獲取更全面、更立體的圖像信息，充分評(píng)估血管狀態(tài)，早期識(shí)別血管狹窄。現(xiàn)今MRI 的DWI 在急性腦梗死診斷中廣泛應(yīng)用，發(fā)病90 min 內(nèi)DWI 均會(huì)顯示梗死病變核心部位有高信號(hào)狀態(tài)，95%及以上患者的病變情況均可通過(guò)DWI清晰顯示出來(lái)，因此，MRI 診斷價(jià)值相對(duì)較高[14]。

綜上所述，缺血性腦卒中頸部血管狹窄采用MRI 診斷，頸部血管狹窄診出率與斑塊診出率更準(zhǔn)確，應(yīng)用價(jià)值更高。