仲召穎，王 焱，張?zhí)m勝，靳春艷

(徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇徐州221006)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤疾病，具有發(fā)病率高、治愈率低的特點(diǎn)，患者常伴有不同程度的吞咽障礙。由于早期病癥不明顯，患者確診時偏中、晚期者較多，而最終根治切除率約為25%[1]。手術(shù)、化療、放療是臨床常見的治療方法，但治療造成的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。治療過程中患者多存在營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響身體抵抗力，加大治療難度[3]。因此，如何保證食管癌患者的營養(yǎng)供給是食管癌治療過程中需要攻克的重點(diǎn)。營養(yǎng)管理護(hù)理是通過針對性制訂科學(xué)的營養(yǎng)管理計劃，改善患者治療期間的營養(yǎng)狀況，以改善治療效果為目的的一種護(hù)理方法。循證護(hù)理是一種結(jié)合臨床研究、護(hù)理經(jīng)驗及患者自身愿望為一體的專業(yè)性護(hù)理方案，目前已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床治療及護(hù)理中[4]。本研究將基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理應(yīng)用于食管癌放療患者的臨床護(hù)理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院80例食管癌放療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理確診食管癌；符合放療標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計生存周期在3個月以上；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；其他腫瘤疾病患者；精神疾病患者；原發(fā)性營養(yǎng)狀況不良者；中途放棄治療者。采用隨機(jī)化分組法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男30例、女10例，年齡35～80(58.14±3.83)歲；病程7個月～3年，平均(20.56±4.12)個月；腫瘤部位：食管上段12例，食管中段17例，食管下段11例；病情分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。對照組男29例、女11例，年齡38～85(57.76±3.45)歲；病程6個月～3.5年，平均(21.32±3.88)個月；腫瘤部位：食管上段14例，食管中段13例，食管下段13例；病情分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予放療常規(guī)護(hù)理及營養(yǎng)支持。①健康教育：向患者講解食管癌及放療相關(guān)知識，鼓勵患者積極配合治療。②遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體耐受性，囑家屬放療期間注意調(diào)整飲食，向患者推薦常規(guī)營養(yǎng)支持方案。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理[5]。成立基于循證理論營養(yǎng)管理護(hù)理小組：主治醫(yī)生、護(hù)士長、主管護(hù)士、臨床營養(yǎng)師、心理健康輔導(dǎo)師各1名。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)成員的工作配合安排及整個干預(yù)過程實施。成員均接受系統(tǒng)專業(yè)的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證護(hù)理理論及實施要點(diǎn)、營養(yǎng)管理內(nèi)容、溝通技巧等。培訓(xùn)后統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核通過后開始實施干預(yù)。①明確循證問題：食管癌放療患者主要問題是放療對正常細(xì)胞及組織的造成損傷，產(chǎn)生疼痛感，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，患者營養(yǎng)狀況難以保證，身體抵抗力降低，影響治療進(jìn)程；患者對疾病治療認(rèn)識不足及病痛帶來的心理壓力等都是護(hù)理需要注意的問題。②循證支持：根據(jù)循證問題結(jié)合醫(yī)護(hù)人員多年護(hù)理經(jīng)驗，匯總護(hù)理內(nèi)容及應(yīng)對措施，同時結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)渠道，查閱國內(nèi)近3年有關(guān)食管癌放療護(hù)理相關(guān)資料，整合查詢信息并評估其科學(xué)性、實用性；將匯總的資料和以往護(hù)理經(jīng)驗結(jié)合起來，制訂切實可行的臨床護(hù)理方案。③循證應(yīng)用：患者入院后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、飲食情況調(diào)查，根據(jù)檢查結(jié)果評估患者所需的熱量供給；囑患者進(jìn)食易消化、清淡、高蛋白的流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，以減輕吞咽的疼痛感；同時放慢進(jìn)食速度，多飲水幫助進(jìn)食，餐后漱口保持口腔清潔；經(jīng)口攝入量不足的患者給予短肽型口服營養(yǎng)制劑補(bǔ)充；主管護(hù)師向患者發(fā)放并講解食管癌患者飲食指南相關(guān)資料，指導(dǎo)其進(jìn)食，飲食護(hù)理過程由臨床營養(yǎng)師全程參與，根據(jù)患者身體狀況、飲食愛好合理搭配食物。④心理護(hù)理：食管癌患者由于病情嚴(yán)重，加之放療引起的并發(fā)癥，易產(chǎn)生抑郁、悲觀甚至絕望心理，心理健康咨詢師給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者訴說內(nèi)心感受，耐心聆聽并及時干預(yù)；向患者說明放療對疾病治療的安全性和重要性，通過講解以往治療病例增強(qiáng)患者治療信心。⑤皮膚護(hù)理：放療會對皮膚造成一定損傷，提醒患者做好放療部位的皮膚清潔工作，出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀應(yīng)避免抓撓皮膚，相應(yīng)處理工作先咨詢醫(yī)生。⑥出院指導(dǎo)：護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解出院護(hù)理內(nèi)容，包括飲食搭配、作息、用藥等，每個月隨訪1次，及時了解患者居家護(hù)理情況。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后Herth希望量表、癌因性疲乏量表評分[6-7]。Herth希望量表共12個條目，包括采取積極行動、與他人保持密切聯(lián)系、對目前及未來的態(tài)度3個評估維度，每個條目按照1～4級評分法評分，總分48分，分值越高表示希望水平越高。癌因性疲乏量表共10個條目，每個條目賦值0～10分，分值越高表示癌因性疲乏越嚴(yán)重。②比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。③比較兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)，包括IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+[8]。應(yīng)用免疫混懸計檢測法檢測外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，采用流失細(xì)胞術(shù)檢測外周血CD3+、CD4+水平。④比較兩組干預(yù)前后癌癥生存質(zhì)量量表(EORTC QOL-C30)[9]評分。EORTC QOL-C30從角色、身體、認(rèn)知等7個方面評估患者的生存質(zhì)量，共30個條目，每個評估維度總分為10分，分值越高表示生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Herth希望量表、癌因性疲乏量表評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后Herth希望量表、癌因性疲乏量表評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后Hb、PAB、Alb、TRF、BMI比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Hb、PAB、Alb、TRF、BMI比較

2.3 兩組干預(yù)前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+比較

2.4 兩組干預(yù)前后EORTC QOL-C30評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后EORTC QOL-C30評分比較(分，

3 討論

據(jù)報道，食管癌病死率居世界癌癥死亡第6位，臨床食管癌常采用放療，在一定程度上起到延緩疾病進(jìn)展、延長患者生命周期的目的，但放療會造成患者口腔黏膜損傷，引起吞咽障礙，影響患者食欲和治療期間營養(yǎng)攝入，降低機(jī)體對放療的耐受性，增加病死率[10]。因此，提高患者放化療期間的營養(yǎng)攝入，對改善患者身體機(jī)能，延長生存周期有重要意義。

本研究將基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理應(yīng)用于食管癌放療患者的護(hù)理中，干預(yù)3個月后，觀察組心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能均改善，生存質(zhì)量提高，證實基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理的有效性。循證護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，該模式從臨床實踐出發(fā)，結(jié)合科學(xué)研究、臨床經(jīng)驗及患者實際需求而制訂的切實可行的護(hù)理方案，該護(hù)理方案基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理法，強(qiáng)調(diào)遵循一定的證據(jù)，并依據(jù)明確、客觀的證據(jù)開展護(hù)理工作[11]。營養(yǎng)管理護(hù)理是以患者的營養(yǎng)需求為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，通過運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理方法，促進(jìn)營養(yǎng)攝入，以保證機(jī)體能量供給，進(jìn)而提高治療效果的一種護(hù)理方法[12]。運(yùn)用基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理方式對食管癌放療患者實施護(hù)理，成立基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理小組，并對組員進(jìn)行全面細(xì)致的崗前培訓(xùn)，提高團(tuán)隊護(hù)理水平，為后續(xù)工作開展提供良好的專業(yè)保證。根據(jù)循證護(hù)理理論，首先明確護(hù)理中的根本問題，食管癌放療患者最為突出的問題是由于放療引起的進(jìn)食困難，繼而引發(fā)患者營養(yǎng)水平及免疫功能下降。圍繞營養(yǎng)問題查詢匯總護(hù)理資料，通過結(jié)合近3年食管癌放療期間的護(hù)理研究、以往護(hù)理經(jīng)驗及患者基本需求情況，整合一套相對完善的護(hù)理方案，確保護(hù)理實施的權(quán)威性和可靠性。將護(hù)理方案有序應(yīng)用于食管癌患者放療護(hù)理中，通過對患者放療期間營養(yǎng)水平、免疫功能水平、身體狀況的全面了解，針對患者的進(jìn)食狀況、熱量需求、飲食愛好等制訂適合患者的飲食方案，對于進(jìn)食量少、能量供給不足的患者給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，進(jìn)而提高機(jī)體免疫功能，改善患者生活質(zhì)量，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。選派資深心理專家了解患者心理狀況，通過專業(yè)心理輔導(dǎo)增強(qiáng)患者治療信心，改善其負(fù)性情緒，以提高患者治療依從性。對于放療過程中出現(xiàn)的皮膚問題，引導(dǎo)患者嚴(yán)謹(jǐn)對待，及時咨詢醫(yī)生。此外，為進(jìn)一步保證護(hù)理實施力度，對出院居家護(hù)理患者實施定期回訪，及時了解患者出院后的心理狀態(tài)、飲食情況，確保出院后護(hù)理干預(yù)的有效性。隋婧婧等[13]在老年食管癌患者放療過程中實施全病程MDT營養(yǎng)管理，患者營養(yǎng)狀況顯著改善，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，整體生存質(zhì)量提高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于循證理論的營養(yǎng)管理護(hù)理可顯著改善食管癌放療患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，改善心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。