吳 丹，陳亞香，梁 燕，劉 婷，吳瓊珍

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院 海南省眼科醫(yī)院 海南省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 海南?？?70311)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是早產(chǎn)兒及極低出生體重兒的視網(wǎng)膜血管性疾病[1]；是一種病理性新生血管增殖伴纖維化改變的早產(chǎn)兒眼底疾病，全球范圍內(nèi)ROP發(fā)病率約為10%[2]。目前，我國(guó)每年分娩人數(shù)在1700萬(wàn)左右，其中早產(chǎn)兒逾百萬(wàn)，ROP問(wèn)題也日益突出[3-4]。2013年一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)ROP的發(fā)病率為11.8%[5]。多項(xiàng)調(diào)查顯示，ROP已經(jīng)成為我國(guó)兒童致盲的首要原因[6-7]。近年來(lái)，隨著臨床研究的廣泛深入開(kāi)展，臨床上逐漸將玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗應(yīng)用于ROP的治療中，并取得一定效果[8]。早產(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育不成熟，機(jī)體抵抗力較成年人更弱，在眼內(nèi)注藥圍術(shù)期存在一定風(fēng)險(xiǎn)，本研究通過(guò)總結(jié)在表面麻醉下行玻璃體腔內(nèi)雷珠單抗治療ROP患兒的規(guī)范化手術(shù)護(hù)理配合及圍術(shù)期安全管理要點(diǎn)，為該疾病的臨床醫(yī)療和護(hù)理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月1日～2020年12月31日表面麻醉下行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療ROP手術(shù)患兒29例(49眼)。其中男嬰23例(38眼)、女?huà)?例(11眼)，出生胎齡(30.0±2.3)周，出生體重(1132.2±257.3)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到閾值前1型ROP，閾值ROP和AP-ROP，眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈血管走形迂曲，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，新生血管形成或伴有纖維組織增殖，未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；初次治療僅為單次抗VECF治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)激光光凝、冷凝或抗VECF治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常規(guī)，術(shù)前給予0.9%氯化鈉溶液100 ml沖洗術(shù)眼皮膚及結(jié)膜囊。于表面麻醉后，結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%聚維酮碘溶液，常規(guī)消毒術(shù)眼皮膚、鋪巾，術(shù)眼貼無(wú)菌手術(shù)貼膜，置小兒開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，再次于結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%聚維酮碘溶液，使用0.9%氯化鈉溶液100 ml反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。再次于術(shù)眼表面麻醉，在術(shù)眼外上限角膜緣后1.0 mm睫狀體平坦部進(jìn)針，玻璃體內(nèi)注入雷珠單抗0.5 mg(0.025 ml)。棉簽壓迫穿刺點(diǎn)，顯微鏡下觀察進(jìn)針口閉合情況。術(shù)畢于妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗塊眼包包眼2 h。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①組建研究小組：護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本研究小組組長(zhǎng)，小組成員由1名眼底病?？漆t(yī)生、1名麻醉科醫(yī)生、1名麻醉科護(hù)士及3名手術(shù)室護(hù)士組成。其中副主任醫(yī)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)理師2名。均有較強(qiáng)的工作責(zé)任心及愛(ài)心，熟練掌握玻璃體腔注藥技術(shù)、相關(guān)操作及玻璃體腔注藥護(hù)理配合流程。研究前由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)研究組護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)相關(guān)理論知識(shí)及技能培訓(xùn)。眼內(nèi)注藥整個(gè)操作由眼底?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療保障，觀察患兒整個(gè)手術(shù)過(guò)程的反應(yīng)及生命體征評(píng)估，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。②術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備：評(píng)估患兒全身情況，注意患兒生命體征情況，特別是呼吸及血氧飽和度。由于早產(chǎn)兒組織器官發(fā)育極不完善[9]；加上手術(shù)在表面麻醉下完成，術(shù)中使用無(wú)菌鋪巾對(duì)術(shù)眼進(jìn)行遮蓋后，不利于對(duì)患兒顏面部的觀察；并且由于手術(shù)中使用的鋪巾必須達(dá)到感控要求的層數(shù)，所以遮蓋住口鼻，易引起缺氧癥狀。故患兒術(shù)前生命體征評(píng)估，特別是呼吸系統(tǒng)的評(píng)估尤為重要。另外，在評(píng)估患兒時(shí)還要整體評(píng)估患兒皮膚情況，特別是需要進(jìn)行手術(shù)固定時(shí)的部位，以免受傷。早產(chǎn)兒皮下脂肪薄，應(yīng)加強(qiáng)保暖，防止感冒。術(shù)前與患者家屬確認(rèn)是否遵醫(yī)囑常規(guī)使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，3～4次/d，1滴/次，預(yù)防術(shù)后眼部感染。③患兒家屬心理護(hù)理：ROP患兒常為低體重早產(chǎn)兒，就診手術(shù)時(shí)多數(shù)為出生2個(gè)月內(nèi)的嬰兒?；純菏羌彝バ鲁蓡T，家長(zhǎng)對(duì)患兒的護(hù)理能力不足，擔(dān)心患兒耐受手術(shù)的能力、注藥后視力恢復(fù)情況、遠(yuǎn)期治療效果及術(shù)后護(hù)理效果等。護(hù)士應(yīng)根據(jù)家屬心理狀態(tài)及關(guān)注的重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性心理指導(dǎo)及健康教育。通過(guò)加強(qiáng)健康教育，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括患兒病情、手術(shù)目的、過(guò)程及效果。列舉治療成功的案例等減輕或消除患兒家屬的顧慮，增加家屬信心及對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任，使得家屬能主動(dòng)配合手術(shù)，更積極配合對(duì)患兒護(hù)理。④喂養(yǎng)護(hù)理：術(shù)前4 h禁母乳，2 h禁飲，配方奶喂養(yǎng)的患兒術(shù)前6 h禁食，以避免患兒在手術(shù)過(guò)程中由于哭鬧或者不舒適等原因誘發(fā)嘔吐或溢奶，導(dǎo)致誤吸至氣管內(nèi)，引起窒息或吸入性肺炎的發(fā)生。⑤患兒信息核對(duì)：在核對(duì)患兒信息時(shí)，患兒交接時(shí)，護(hù)士嚴(yán)格交接，核對(duì)前護(hù)士應(yīng)向患兒家屬介紹自己，并采用病歷、手腕帶信息兩種方式同時(shí)進(jìn)行合核對(duì)確認(rèn)患兒姓名、性別、手術(shù)眼別、手術(shù)方式及患兒禁食時(shí)間，了解患兒過(guò)敏史、出生胎齡、出生體重、有無(wú)窒息史、吸氧史等。⑥手術(shù)環(huán)境、儀器設(shè)備及用物藥品準(zhǔn)備：早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力差，記憶受外界環(huán)節(jié)的影響[10]。巡回護(hù)士應(yīng)提前調(diào)好手術(shù)間溫濕度，在手術(shù)開(kāi)始前至少30 min進(jìn)行溫度設(shè)定，以確保溫度控制在24～26 ℃，濕度控制在55%～60%?；純喝胧液蠼o予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)缺氧癥狀，呼吸是否平穩(wěn)，必要時(shí)予吸氧1 L/min。連接好吸痰機(jī)，備好吸痰用物，急救物品、手術(shù)顯微鏡等均在備用狀態(tài)。藥品主要有鹽酸丙美卡因、5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏等。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①充分表面麻醉：由于手術(shù)時(shí)間短，患兒在表面麻醉下行手術(shù)治療，充分表面麻醉可以減少患兒不適及哭鬧。在眼內(nèi)注藥操作前，需進(jìn)行3次表面麻醉，使用棉簽將患兒的下瞼輕輕翻開(kāi)，將藥物滴在結(jié)膜囊內(nèi)，每次僅需滴1滴藥物，間隔3～5 min。②固定方法與護(hù)理配合：由于手術(shù)操作精細(xì)，患兒的固定是關(guān)鍵，既要固定穩(wěn)，又要保證患兒的安全。準(zhǔn)備一張60 cm×80 cm的棉布中單，橫向平鋪于手術(shù)床上，將患兒平放于中單上，雙手垂直放于身體兩側(cè)，使用中單包裹患兒。在包裹前，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同做好核對(duì)患兒身份信息。一名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)配合手術(shù)醫(yī)生性表面麻醉、手術(shù)眼皮膚消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)巾、手術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣、核對(duì)術(shù)中用藥、連接沖洗結(jié)膜囊用0.9%氯化鈉溶液、結(jié)膜囊消毒、置手術(shù)顯微鏡及密切觀察患兒生命體征變化；另一名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)固定患兒，站于患兒右側(cè)，固定時(shí)護(hù)士雙手置于患兒頭部?jī)蓚?cè)，避免擠壓患兒囟門(mén)、耳廓、氣管、咽喉及肢體，適當(dāng)用力，不可用力過(guò)猛或蠻力，避免造成患兒軟組織損傷，護(hù)士的雙手前臂可置于患兒身體兩側(cè)，協(xié)助固定患兒肩部，在固定過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意無(wú)菌操作，不可跨越無(wú)菌區(qū)域。③術(shù)中監(jiān)測(cè)護(hù)理：術(shù)前調(diào)設(shè)好心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)目參數(shù)及報(bào)警值，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)心率、呼吸和血氧飽和度，及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)生。密切觀察患兒有無(wú)缺氧癥狀及呼吸情況，注意患兒的哭聲變化及全身反應(yīng)。④加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：患兒為早產(chǎn)兒，抵抗力弱，機(jī)體易受到致病菌的侵襲。巡回護(hù)士在配合手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制聚維酮碘溶液在結(jié)膜囊停留時(shí)間，在使用開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼后充分暴露結(jié)膜囊并沖洗。認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生，提高感染防控質(zhì)量。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①眼部護(hù)理：術(shù)畢，在術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)放入妥布霉素地塞米松眼膏，紗布眼包包眼，術(shù)后4 h給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，每次1滴。由于患兒不能主動(dòng)配合操作，且皮膚細(xì)嫩，在點(diǎn)眼操作前，應(yīng)做好手衛(wèi)生，用棉簽輕輕拉開(kāi)下眼瞼，并將眼藥水滴入結(jié)膜囊內(nèi)。②喂養(yǎng)指導(dǎo)：手術(shù)結(jié)束后給予患兒安撫，減少患兒哭鬧。如患兒無(wú)劇烈哭鬧，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，則術(shù)后30 min可予進(jìn)食，母乳或者配方奶喂養(yǎng)。多次少量進(jìn)行，避免患兒過(guò)飽發(fā)生嘔吐。③術(shù)后健康教育：向患兒家屬講解相關(guān)知識(shí)，包括如何做好患兒眼部護(hù)理、生活護(hù)理。教會(huì)患兒家屬觀察眼部感染的表現(xiàn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如有無(wú)結(jié)膜充血、水腫、滲出及分泌物等現(xiàn)象。指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行眼部清潔及眼部用藥的方法及注意事項(xiàng)。在復(fù)診卡上注明復(fù)診時(shí)間，術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，囑家屬按時(shí)帶患兒到院復(fù)診。

2 結(jié)果

本組29例(49眼)患兒均手術(shù)順利，均在表面麻醉下完成玻璃體注射雷珠單抗治療，安全度過(guò)手術(shù)期，無(wú)眼內(nèi)炎、晶體損傷、眼底出血及視網(wǎng)膜脫離等不良反應(yīng)及呼吸困難、發(fā)紺、窒息等全身癥狀發(fā)生。患兒術(shù)后1周復(fù)查，病變嵴完全消退、血管擴(kuò)張及新生血管減輕或消退48眼，占97.96%，其中1例(1眼)經(jīng)二次注射治療。

3 討論

隨著新生兒急救重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒和低體重兒的搶救存活率不斷增加，ROP的發(fā)病絕對(duì)人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。ROP的發(fā)生原因與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟等多方面因素有關(guān)，吸氧療法是搶救的重要措施，又是致病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。出生孕周和體重愈小，發(fā)生率愈高[11]。然而，早產(chǎn)兒自身生理特點(diǎn)使自身免疫力低下，對(duì)手術(shù)耐受力較弱，所以加強(qiáng)圍術(shù)期安全管理，規(guī)范完整術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制定，加強(qiáng)術(shù)中固定、術(shù)中監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。ROP患兒玻璃體腔注藥術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理配合具有一定的特殊性。不僅需要眼科的專業(yè)知識(shí)、技能，新生兒及麻醉等相關(guān)學(xué)科也需要同時(shí)具備[12]。本研究對(duì)29例(49眼)ROP的患兒采取了正確評(píng)估、科學(xué)制定護(hù)理計(jì)劃、圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)、完善術(shù)前評(píng)估、加強(qiáng)患兒家屬心理指導(dǎo)等有效措施，達(dá)到了加強(qiáng)家屬積極配合，改變患兒家屬行為方式和心理適應(yīng)度，提升了患兒家屬的自我管理能力和參與度。給予科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)、完善術(shù)前準(zhǔn)備、密切手術(shù)護(hù)理配合、嚴(yán)密術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后健康教育等措施，形成?？苹中g(shù)護(hù)理配合模式，使護(hù)士在實(shí)際工作中有參考標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用?？苹中g(shù)護(hù)理實(shí)踐可提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

綜上所述，ROP患兒表面麻醉下行玻璃體腔注藥，給予規(guī)范手術(shù)護(hù)理配合，加強(qiáng)圍術(shù)期手術(shù)安全管理，可降低ROP患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。