李 婷，咸 停，束 丹

(蘇州市立醫(yī)院本部 江蘇蘇州215000)

慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命需采用維持性血液透析，利用內(nèi)瘺滿足患者的血液透析需求，從而維持患者生命。在社會(huì)群體中，透析患者在日常生活中承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，內(nèi)瘺質(zhì)量的好壞影響透析效果，且透析也會(huì)影響患者的生命質(zhì)量，為其造成較重的心理壓力和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。本研究對(duì)血液凈化中心發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者的影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年6月30日我院接受維持性血液透析并發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的40例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受維持性血液透析并發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞；②預(yù)計(jì)生存期>2個(gè)月；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②生命體征不穩(wěn)者；③合并器官衰竭或其他臟器重癥疾病者；④合并免疫功能障礙者；⑤具有精神疾病病史或合并精神障礙者。其中男22例、女18例，年齡(61.72±2.61)歲；內(nèi)瘺使用壽命2～78個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病11例，原發(fā)性高血壓9例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情且簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù) ①標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失效后血管通路選擇順序的建議：先遠(yuǎn)端、先自體內(nèi)瘺，自體內(nèi)瘺原位直接吻合、轉(zhuǎn)位和自體血管移植術(shù)式中優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單和并發(fā)癥者。②局部浸潤(rùn)麻醉，游離頭靜脈，檢查內(nèi)瘺管通暢性，若存在動(dòng)脈瘤，行結(jié)扎關(guān)閉。③若形成血栓，先行取栓術(shù)，若難以全部取出，則另行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。④對(duì)栓塞遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺管進(jìn)行結(jié)扎，以肝素鹽水沖洗近心端管腔備用；以適當(dāng)長(zhǎng)度在橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)處游離，以無(wú)損傷血管夾夾閉兩端，于兩血管夾之間剪開(kāi)約5 mm的橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)側(cè)孔，沖洗管腔后將內(nèi)瘺管(頭靜脈或貴要靜脈)近心端與橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)側(cè)孔行端側(cè)以8-0無(wú)損傷血管吻合線吻合。⑤開(kāi)放血流后均可見(jiàn)近心端立即膨脹，瘺管通暢良好，可觸及震顫，可聞及血管雜音。

1.2.2 再通術(shù)后護(hù)理方法 ①有效預(yù)防低血壓：患者需加強(qiáng)自我管理，在兩次透析間，體重不超過(guò)自然體重的5%，同時(shí)采取階梯式超濾透析?；颊咝柙谕肝銮巴Ｖ狗媒祲核帲舯仨毞?，應(yīng)適當(dāng)減量。若患者的血漿白蛋白較低，引發(fā)血漿滲透壓較低，醫(yī)生需適當(dāng)為患者輸入血漿或人血白蛋白，以維持患者血壓正常。此外，醫(yī)生還需適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，將透析液溫度保持在35 ℃，避免透析中患者出現(xiàn)低血壓情況。老年患者年齡較大，身體機(jī)能多有所缺損，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能將血液流量調(diào)整到50～100 ml/min，在透析的同時(shí)觀察患者血壓情況，根據(jù)血壓變化逐步提升血流量，此過(guò)程中要充分給予患者生理鹽水，以維持血容量。在透析過(guò)程中，為更好地防御低血壓情況，工作人員可使用肝素泵，以10 ml/h的速度持續(xù)泵入?yún)⒏阶⑸湟海S持患者血壓穩(wěn)定。此外，還需關(guān)注首次綜合征過(guò)敏反應(yīng)引起的低血壓患者，選擇生物相容性較好的透析器。醫(yī)護(hù)人員需在患者透析前囑患者勿大量進(jìn)食，否則易引發(fā)低血壓[2]。②及時(shí)處理血液黏稠度增高的因素：為保證患者正常透析，透析前需檢測(cè)患者血紅蛋白、血液黏稠度等指標(biāo)，若黏稠度過(guò)高，可適當(dāng)加大肝素用量，使用抗血小板聚集藥物，減少促紅素的產(chǎn)生。若患者有疑似血栓或狹窄，需提前做好多普勒超聲檢測(cè)，若早期血栓已經(jīng)形成，醫(yī)護(hù)人員需使用含有一定量的尿激素生理鹽水，從靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。若該患者錯(cuò)過(guò)溶栓最佳時(shí)期，應(yīng)及時(shí)通過(guò)外科手術(shù)去除血栓[3]。③內(nèi)瘺靜脈動(dòng)脈化的時(shí)間通常在4～8周，針對(duì)內(nèi)瘺未成熟，尤其是老年或患有糖尿病、高血壓的患者，應(yīng)提前建立臨時(shí)血管通路，以減輕患者自身血管的損傷，直至內(nèi)瘺成熟后再使用。若此類患者使用過(guò)早，可能會(huì)因靜脈血管壁薄，造成血管壁損傷，出現(xiàn)局部血腫或血管壁撕裂的情況，影響后期內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟[4]。④采用正確穿刺方法：通常情況下，內(nèi)瘺是由遠(yuǎn)心端到近心端階梯式或紐扣式穿刺，以此來(lái)回重復(fù)，不可在吻合口附近穿刺。此外，操作者不能使用定點(diǎn)法穿刺，該穿刺方法易形成結(jié)節(jié)，甚至形成動(dòng)脈瘤。內(nèi)瘺穿刺要盡量一針成功，可有效預(yù)防皮下血腫。當(dāng)透析結(jié)束后，患者需在局部冷敷，24 h后熱敷，以此去除瘢痕，加速愈合。⑤透析完成后穿刺部位止血包扎：止血包扎是保護(hù)內(nèi)瘺的關(guān)鍵，透析結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員需用無(wú)菌紗布覆蓋患者穿刺點(diǎn)，同時(shí)用自制的彈力繃帶包扎。包扎不可使用膠布環(huán)形包扎，同時(shí)要保證包扎的力度，確保穿刺點(diǎn)不會(huì)滲血。當(dāng)壓迫時(shí)間達(dá)到15 min或20 min后，護(hù)理人員可先放松彈性繃帶，后每5 min放松1次，直至繃帶完全失去壓力。⑥透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視和觀察：醫(yī)護(hù)人員需充分掌握患者的身體情況和血管情況，加強(qiáng)巡查力度，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。⑦做好相應(yīng)宣傳工作：醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)向患者及家屬講解保護(hù)內(nèi)瘺的相關(guān)注意事項(xiàng)，并告誡患者正確服用降壓藥，同時(shí)控制體重，確保內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，關(guān)注內(nèi)瘺的運(yùn)行情況，如有異常，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2 結(jié)果

2.1 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞情況 低血壓和血容量不足14例(35.00%)，護(hù)理操作不當(dāng)6例(15.00%)，內(nèi)瘺感染11例(27.50%)，患者自身因素9例(22.5%)。

2.2 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通情況 經(jīng)血管介入外科取栓+球囊擴(kuò)張+溶栓等手段獲得再通19例(47.50%)，重新造瘺5例(12.50%)，持久性頸內(nèi)靜脈置管7例(17.50%)，改為移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺9例(22.5%)。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，也是患者接受血液透析治療的先決條件。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)療水平，我們將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為目前有效且理想的血管通道。通常情況下，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)閉塞失功的情況，原因?yàn)閮?nèi)瘺中有血栓形成或內(nèi)膜增生，若選擇重建血管通道，不但會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員的工作難度。因此，在確定治療方案前，明確動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因十分重要。護(hù)理人員需加強(qiáng)日常工作中的自我管理，積極配合醫(yī)生做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞處理，確?；颊邇?nèi)瘺通暢，恢復(fù)正常功能，從而使透析治療得以延續(xù)。

患者出現(xiàn)內(nèi)瘺緊急閉塞的主要原因多為低血壓和血容量不足，然而在治療過(guò)程中，透析者可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)度超濾而引發(fā)低血壓，從而誘發(fā)內(nèi)瘺閉塞。另外，在透析期間，患者還可能出現(xiàn)腹瀉、嘔吐情況，均為引起患者血容量不足的因素，增加內(nèi)瘺閉塞風(fēng)險(xiǎn)。患者的日常護(hù)理不當(dāng)也會(huì)造成血管受損導(dǎo)致內(nèi)瘺、狹窄或閉塞。若患者內(nèi)瘺使用過(guò)早，還沒(méi)有完全成熟，易使內(nèi)瘺穿刺失敗，造成自身血液外滲或局部血腫，既威脅患者生命健康，也會(huì)影響患者內(nèi)瘺的成熟和發(fā)育。此外，護(hù)理人員的穿刺技術(shù)差或多次穿刺失敗也易引發(fā)患者血管狹窄。壓迫不當(dāng)、拔針后的按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或彈力繃帶用力過(guò)強(qiáng)，都會(huì)使血流變慢，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞[5]。內(nèi)瘺感染是引發(fā)患者血管通路喪失功能的重要原因。糖尿病患者易發(fā)生內(nèi)瘺感染，主要原因?yàn)樘悄虿』颊叩难軛l件較差，且再加上其自身營(yíng)養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力下降，易導(dǎo)致內(nèi)瘺在使用過(guò)程中感染，造成內(nèi)瘺慢性狹窄[6]?；颊呷狈ψ晕冶Ｗo(hù)意識(shí)，因患者缺乏對(duì)內(nèi)瘺的日常護(hù)理知識(shí)，使其在日常生活中易因自身行為不當(dāng)而導(dǎo)致內(nèi)瘺血液受阻，發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。

術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行心理、生活及飲食指導(dǎo)。作為維持性血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一旦發(fā)生故障，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐慌甚至絕望心理，護(hù)理人員在幫助患者解決內(nèi)瘺不通暢問(wèn)題的同時(shí)，還需給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆参?，邀?qǐng)超聲科、介入科醫(yī)生協(xié)助，制訂完善的處理方案，從而緩解患者的心理壓力。在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需給予患者信心和安全感，告知其家屬和患者堅(jiān)定信念，主動(dòng)配合護(hù)理及治療[7]。醫(yī)生需在治療前了解患者的生活起居，指導(dǎo)患者控制蛋白質(zhì)攝入量，確保熱量攝入充足。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員還需加強(qiáng)關(guān)注患者的創(chuàng)口滲血、滲液情況，保證患者切口敷料清潔干燥，若出現(xiàn)滲血或滲液的情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。護(hù)理人員需觀察患者瘺側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色和手指活動(dòng)情況，如發(fā)生異常，應(yīng)及時(shí)處理。此外，對(duì)手術(shù)結(jié)束后暫未恢復(fù)正常流量者，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后鍛煉，以促使內(nèi)瘺成熟。若術(shù)后患者的原內(nèi)瘺管已充分?jǐn)U張且成熟，醫(yī)生可在第2天指導(dǎo)有豐富經(jīng)驗(yàn)的穿刺人員對(duì)患者進(jìn)行穿刺，并實(shí)施正常的透析治療。透析結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員需注意用小紗布?jí)浩戎寡?，保證力度適中[8]。

血液透析患者的內(nèi)瘺情況與患者的生活質(zhì)量、生存率、心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有直接關(guān)聯(lián)。為增加血液透析患者內(nèi)瘺的使用壽命，醫(yī)護(hù)人員需在對(duì)患者進(jìn)行透析時(shí)，預(yù)防患者出現(xiàn)低血壓，同時(shí)確保透析操作符合規(guī)范要求，盡量做到一次穿刺成功，透析結(jié)束后適當(dāng)包扎。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)觀察患者的實(shí)際情況，確保其內(nèi)瘺在血栓或狹窄發(fā)生前做及時(shí)護(hù)理和預(yù)防，從而延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞對(duì)維持性血液透析患者造成的壓力是雙重的，一方面其直接影響患者的透析質(zhì)量，降低患者的生存率，直接威脅患者的生命健康安全，另一方面其會(huì)加劇患者的憂患心理，使患者產(chǎn)生較重的精神心理負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因展開(kāi)分析，明確患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的主要影響因素，并對(duì)其開(kāi)展一系列針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，有效避免閉塞現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞問(wèn)題的預(yù)防與護(hù)理，不僅能延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，降低更換新瘺對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也能緩解患者的壓力，提高患者的治療信心及治療依從性，優(yōu)化患者治療效果。