朱達 潘家華 駱志玲 王首正 潘湘斌

二尖瓣疾病是心血管領域中最常見的瓣膜病變，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅美國中度及以上二尖瓣反流就達到250萬人，而治療率不足5%［1］。隨著我國人口老齡化的加劇，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國罹患二尖瓣疾病人群達千萬級，治療缺口巨大［2］。體外循環(huán)心內(nèi)手術雖是治療二尖瓣病變的金標準，但其創(chuàng)傷較大，并不適用于廣大高齡外科風險高的二尖瓣病變患者，尤其是心功能不全所導致的功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitate，F(xiàn)MR）。經(jīng)導管二尖瓣緣對緣介入技術的問世填補了這一空白。該技術已經(jīng)相繼被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）、我國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）及歐盟CE認證用于外科手術風險高的退行性二尖瓣病變及經(jīng)過內(nèi)科最佳治療仍然有癥狀的FMR［3-5］，尤其是對于FMR治療，更是突破了傳統(tǒng)治療技術的邊界。本病例報道我國首例置入新一代自鎖式經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復系統(tǒng)病例。

1 臨床資料

患者 男，62歲。8年前出現(xiàn)心力衰竭癥狀伴胸悶氣促，診斷為擴張型心肌病，經(jīng)過反復治療，調(diào)整藥物，仍具有明確臨床癥狀，近期病情加重再次入云南省阜外心血管病醫(yī)院。入院后，美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。心電圖示：竇性心律，QRS波不寬，頻發(fā)早搏。經(jīng)胸超聲心動圖示：二尖瓣功能性反流4+，反流口面積0.77 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室射血分數(shù)35%，左心室舒張末期內(nèi)徑71 mm。進一步經(jīng)食管超聲心動圖（trans esophageal echocardiography，TEE）確認二尖瓣4+反流，反流位于A2/P2，累及范圍較廣，前后瓣葉長度可，未見明顯增厚、攣縮（圖1）。冠狀動脈造影未見明顯異常。患者合并嚴重慢性阻塞性肺病，支氣管擴張，肺動脈收縮壓增高，甲狀腺功能異常。經(jīng)過心臟團隊討論，患者為極高外科手術風險，符合經(jīng)規(guī)范藥物治療仍存在臨床癥狀的功能性二尖瓣反流，擬行經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術。此研究通過倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

圖1 患者術前經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） A～B. TEE 提示二尖瓣反流4+，反流口位于A2/P2 區(qū)；C～D. 3D-TEE 及3D 彩色多普勒提示功能性二尖瓣反流，瓣葉無明顯脫垂，反流位于A2/P2，反流束較寬

本病例使用KokaclipTM經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復系統(tǒng)。其采用經(jīng)典的經(jīng)股靜脈入路及具有調(diào)彎功能三層鞘管的輸送系統(tǒng)設計，第一層引導管外徑為22 F，第二層器械輸送鞘管擁有超過90°調(diào)彎度功能，并與第三層夾子操控手柄相連（圖2）；其獨特設計的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關閉狀態(tài)，并具有彈性，從而可以降低瓣葉夾閉后的二尖瓣應力（圖2），同時其擁有二尖瓣瓣葉獨立捕獲功能，具備四個型號的夾子設計（依據(jù)夾臂長寬徑的不同分為四個型號，長短型號為臂長12 mm/9 mm，寬和非增寬型號夾臂寬度分別為6 mm/4 mm）。

圖2 KokaclipTM 經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復系統(tǒng)工作原理 A. 第一層引導管外徑為22 F；B. 第二層器械輸送鞘管擁有超過90°調(diào)彎度功能；C～D. 獨特設計的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip 的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關閉狀態(tài)，從而達到瓣葉緣對緣修復的效果

患者仰臥位，全身麻醉后，經(jīng)TEE確認二尖瓣反流4+。在TEE引導下距二尖瓣環(huán)平面40～45 mm高度處行房間隔穿刺并置入第一層22 F引導鞘管，經(jīng)引導鞘管將二尖瓣夾子輸送至左心房，回收夾子使其至閉合狀態(tài)，在TEE及X線透視引導下操控調(diào)彎導管使夾子指向并垂直于二尖瓣環(huán)，在TEE引導下調(diào)整夾子位置垂直于二尖瓣對合緣，并位于反流束正上方，夾子關閉至60°后進入左心室，并于左心室內(nèi)適當打開夾子回拉托起雙側(cè)瓣葉，進行瓣葉捕獲（圖3）。成功捕獲瓣葉后關閉夾子，評估夾子位置穩(wěn)定，二尖瓣平均跨瓣壓差為1 mmHg，釋放夾子。由于反流束較寬（約16 mm），術前預計使用2枚12 mm/6 mm型號二尖瓣夾，故于第一枚夾子外側(cè)置入第二枚夾子。成功置入后二尖瓣反流從4+降低至1+（圖3），左心房壓明顯降低，頻譜多普勒測定二尖瓣口平均跨瓣壓差4 mmHg。確認夾持牢固后完全釋放，退出輸送系統(tǒng)，二尖瓣反流1+?；颊咝g后恢復順利，器械操控良好，未見出血、心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生，于術后第5天出院，臨床癥狀顯著改善，NYHA心功能分級Ⅱ級。隨訪1個月患者結(jié)果良好。

圖3 手術流程經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）圖像 A. 22 F 輸送鞘通過房間隔穿刺口進入左心房；B. 夾子經(jīng)輸送鞘進入左心房，調(diào)彎導管使夾子對準二尖瓣口，并垂直于二尖瓣對合緣；C～F. 超聲引導下，夾子進入左心室，回拉，捕獲瓣葉，并關閉夾子；G. 根據(jù)反流情況，于第一個夾子外側(cè)釋放第二枚二尖瓣夾子；H. 夾子釋放后，3D-TEE提示輕度反流

2 討論

二尖瓣病變病因相對復雜，根據(jù)病因大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性二尖瓣反流為二尖瓣本身病變導致，除了在我國較為常見的風濕性病變以外，在高齡人群中其主要構(gòu)成為退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitate，DMR）；繼發(fā)性二尖瓣反流指由二尖瓣以外的心臟病變導致的瓣膜病變，主要為心室或心房功能不全導致FMR。研究顯示，F(xiàn)MR患者更是二尖瓣反流患者的主要人群，占70%以上［5］。憑借EVEREST及COAPT系列研究提供的強有力循證醫(yī)學證據(jù)［3-6］，股靜脈入路經(jīng)導管緣對緣介入修復術（MitraClip）已經(jīng)被美國FDA批準用于外科手術風險極高的DMR及內(nèi)科最優(yōu)藥物治療下依舊存在臨床癥狀的FMR患者，尤其是COAPT研究的發(fā)布，突破了治療缺血性及非缺血性（擴張性心肌?。〧MR傳統(tǒng)治療的局限，開啟了介入二尖瓣診療的新篇章。

本病例報道了首次采用我國自主研發(fā)的經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復系統(tǒng)（KokaclipTM）成功治療1例高風險FMR患者?；颊叨獍攴戳魇^寬，治療難度大。KokaclipTM獨特設計的二尖瓣夾子采用不同于MitraClip的彈性自鎖功能，夾子自然狀態(tài)即為關閉狀態(tài)，并具有一定的彈性回縮，從而可以降低瓣葉夾閉后的二尖瓣應力，同時其擁有二尖瓣瓣葉獨立捕獲功能，具備四個型號的夾子設計，能夠更好地方便手術操作。其輸送系統(tǒng)采用經(jīng)典的三層輸送系統(tǒng)設計，技術入路同經(jīng)典的二尖瓣緣對緣修復器械類似，學習曲線可以相通，從而可以更快更好地使用該類器械治療二尖瓣反流。

對于FMR，雖然目前COAPT研究已經(jīng)提示其顯著的治療效果，但由于FMR疾病譜眾多，包括了房性以及室性FMR，其中室性FMR又可分為缺血性和非缺血性，其獲益人群仍存在爭議［7-8］。參考COAPT標準，經(jīng)導管緣對緣技術治療FMR能夠獲益的患者首先需要滿足最佳藥物治療（并且時間需要超過3個月），二尖瓣反流口面積大于0.3 cm2（美國超聲心動圖學會標準的重度二尖瓣反流），且解剖合適。本例患者雖然左心增大，但反流顯著，反流口面積采用3D彩色多平面測量為0.77 cm2，患者經(jīng)過長時間規(guī)范內(nèi)科治療仍有癥狀，故選擇經(jīng)導管緣對緣修復技術，憑借KokaclipTM優(yōu)異的性能（其核心性能指標達到了第四代介入二尖瓣緣對緣修復系統(tǒng)的標準），達到更滿意的瓣葉抓捕效果，術中使用效果良好，術后反流從4+降低至1+。短期臨床效果滿意，后續(xù)仍需要大規(guī)模驗證性研究長期隨訪結(jié)果證實該器械的安全性和有效性，以及該類FMR患者的遠期獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突