肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)皮心內(nèi)膜射頻消融治療進(jìn)展

王艷微 徐璐 苗成龍

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以室間隔不對稱肥厚為特征的常染色體顯性遺傳性心臟病，目前全球成人患病率0.23%［1］。室間隔肥厚常導(dǎo)致左心室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）升高，誘發(fā)左心室流出道梗阻（lef t ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），稱為肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。70%的HCM患者存在靜息梗阻或運(yùn)動誘發(fā)梗阻［2］。HOCM臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為無癥狀、心絞痛、氣短等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、猝死，癥狀嚴(yán)重程度與LVOTG大小和梗阻位置范圍有關(guān)。

HOCM治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)治療及介入治療。有癥狀的患者應(yīng)首選藥物治療，主要包括β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和丙吡胺。如藥物治療效果欠佳，外科手術(shù)是首選治療方法，手術(shù)適應(yīng)證為最佳藥物治療方案下，靜息或誘發(fā)LVOTG≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且仍有明顯臨床癥狀或紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級［1］。外科手術(shù)治療特別適合于介入治療失敗或需同時(shí)行其他心臟外科手術(shù)的患者，手術(shù)死亡率為3%～4%，術(shù)后短期解除梗阻率為90%，長期獲益率為70%～80%［1］。并發(fā)癥主要包括左束支傳導(dǎo)阻滯、完全房室傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔、卒中、心房顫動等。介入治療適應(yīng)證與外科手術(shù)適應(yīng)證相同。介入治療包括雙腔起搏器治療、室間隔酒精消融（alcohol septal ablation，ASA）、經(jīng)皮心內(nèi)膜射頻消融（endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy，ERASH）等。研究證實(shí)雙腔起搏器治療無明顯長期獲益［3-4］，目前歐洲指南推薦級別為Ⅱb類［1］。ASA治療最先由Sigwart等［5］提出，其緩解癥狀、降低LVOTG及改善心功能效果與外科手術(shù)治療相似［6-7］，但二次手術(shù)的概率較外科手術(shù)高［8］；約9%患者因ASA術(shù)后發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯需行永久性人工心臟起搏器治療，術(shù)后惡性心律失常及猝死發(fā)生率為2.8%［9］；因無解剖合適的間隔支導(dǎo)致不能實(shí)施該治療的患者高達(dá)5%～15%［10］。ERASH近10年開始在臨床中應(yīng)用，本文對其發(fā)展歷史、操作細(xì)節(jié)、完全性及應(yīng)用前景綜述如下。

1 ERASH發(fā)展歷史

既往研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量的酒精消融肥厚室間隔誘導(dǎo)局部心肌收縮減低，也可使LVOTG大幅度下降，而心肌厚度并無明顯減?。?1-12］。因此有學(xué)者假設(shè)可通過類似心內(nèi)膜消融誘導(dǎo)局部收縮障礙的辦法實(shí)現(xiàn)降低LVOTG目的。三維標(biāo)測時(shí)代的到來，使ERASH能夠精確可行。2011年Lawrenz等［13］率先將射頻消融治療用于藥物治療無效、ASA治療失敗并拒絕手術(shù)的19例患者。該研究采用三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO，Biosense Webster）確定肥厚室間隔部位，使用鹽水灌注消融導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)術(shù)后室間隔厚度無明顯減?。郏?1.4±3.4）mm 比（22.6±3.7）mm］，但消融區(qū)域收縮功能明顯減低，靜息和誘發(fā)LVOTG持續(xù)下降，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前下降62%，手術(shù)成功率79%。同年，Sreeram等［14］對32例兒童患者采用LocalLisa系統(tǒng)（Medtronic）和鹽水灌注消融導(dǎo)管，術(shù)后平均隨訪48個(gè)月，97%患者癥狀完全緩解，10年隨訪手術(shù)成功率87.5%。2016年美國第1篇ERASH相關(guān)研究發(fā)表［15］，采用EnSite NavX系統(tǒng)（St. Jude Medical Inc.）和鹽水灌注消融導(dǎo)管，術(shù)后1年靜息和誘發(fā)LVOTG下降85%，NYHA心功能分級由術(shù)前平均Ⅲ級降至術(shù)后＜Ⅱ級。

早期研究中往往應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)或左心室造影確定梗阻部位，大多以左側(cè)室間隔最厚部位為中心，并在其周邊進(jìn)行一定范圍的消融。Crossen等［15］研究中1例患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖二尖瓣前葉前移［收縮期前向運(yùn)動（systolic anterior motion，SAM）征］呈陽性，消融后隨著SAM征消失患者流出道梗阻亦消失。文獻(xiàn)報(bào)道SAM征與室間隔接觸是導(dǎo)致LVOTO的主要原因，消融二尖瓣前葉和增厚室間隔之間接觸的區(qū)域（SAM間隔接觸區(qū)）可顯著降低LVOTG，且不需要大范圍消融［16］。但SAM間隔接觸區(qū)精確定位至關(guān)重要，心腔內(nèi)超聲的應(yīng)用解決了這一難題。

2016年Cooper等［17］首先報(bào)道了5例心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的ERASH治療。首先使用心腔內(nèi)超聲構(gòu)建左心室及SAM區(qū)的三維解剖模型，其中3例使用壓力鹽水灌注消融導(dǎo)管，保持壓力＞10 g，功率50～60 W，消融覆蓋整個(gè)SAM區(qū)。平均LVOTG從術(shù)前64.2 mmHg降至術(shù)后12.3 mmHg，術(shù)后隨訪6個(gè)月，4例患者心功能都有明顯改善，1例患者死于腹膜后出血。同年Shelke等［18］在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下為7例HOCM患者行ERASH治療，術(shù)后12個(gè)月隨訪LVOTG持續(xù)下降，癥狀和心功能明顯改善，1例患者出現(xiàn)術(shù)后肺水腫，無其他并發(fā)癥發(fā)生。目前心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)的ERASH治療已被國內(nèi)各中心廣泛應(yīng)用。

2 ERASH操作細(xì)節(jié)

消融導(dǎo)管能穩(wěn)定貼靠心肌是有效損傷形成的前提條件，而主動脈瓣下血流速度高及梗阻區(qū)域解剖上突出于左心室均可使消融導(dǎo)管不易穩(wěn)定。筆者中心結(jié)合主動脈逆行入路和經(jīng)房間隔入路進(jìn)行消融，從目前經(jīng)驗(yàn)來看，大部分患者經(jīng)房間隔入路可獲得更穩(wěn)定的貼靠和更好的壓力。消融前在三維標(biāo)測系統(tǒng)上需仔細(xì)標(biāo)記出希氏束、左束支及左側(cè)分支所在區(qū)域，避免術(shù)中損傷以上重要結(jié)構(gòu)。心腔內(nèi)超聲可精確勾畫消融區(qū)域并確定與傳導(dǎo)系統(tǒng)位置關(guān)系，并可實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管穩(wěn)定性，降低傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷概率。消融損傷深度直接決定了消融效果。壓力鹽水灌注標(biāo)測消融導(dǎo)管可通過量化消融更好地評估消融損傷深度。國外文獻(xiàn)報(bào)道的消融功率一般設(shè)置為30～70 W，每點(diǎn)消融60～120 s［13-18］。但功率過大容易引起局部心肌發(fā)生汽化爆炸。筆者中心常規(guī)采用功率40～45 W，消融時(shí)間40～60 s，消融指數(shù)（ablation index，CARTO3 3D mapping system，Biosense webster）600～700可達(dá)到較好的消融效果。早期研究以LVOTG下降＞50%或消融區(qū)域全覆蓋作為消融手術(shù)終點(diǎn)?？紤]到術(shù)后即刻因心肌水腫可使LVOTG上升，以消融區(qū)域全覆蓋作為手術(shù)終點(diǎn)似乎更加合理。但結(jié)合以往研究［13-18］消融終點(diǎn)差別并不影響手術(shù)效果。筆者中心消融主要終點(diǎn)為LVOTG下降＞50%，次要終點(diǎn)為達(dá)到合適的消融區(qū)域或SAM征明顯減輕。

3 ERASH安全性

ERASH安全性的關(guān)注點(diǎn)主要有兩方面：傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和消融心肌水腫導(dǎo)致的梗阻加重。Lawrenz等［13］研究中三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為21%，Crossen等［15］研究為17%，Sreeram等［14］研究為6%。值得注意的是，發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的消融點(diǎn)可無希氏束電位［15］。后期研究中傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷發(fā)生率明顯減小，其中Cooper等［17］研究中1例出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，另Shelke等［18］研究中未出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。希氏束不位于SAM間隔接觸區(qū)，術(shù)前仔細(xì)標(biāo)測希氏束電位位置且術(shù)中保持導(dǎo)管穩(wěn)定，一般能避免損傷希氏束。左束支或左前和左后分支近端位于SAM間隔接觸區(qū)偏心室基底部區(qū)域，如果對SAM間隔接觸區(qū)進(jìn)行徹底有效的消融，有術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯可能。Cooper等［17］研究中有1例圍術(shù)期存在左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)后6個(gè)月發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，目前仍不清楚術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯是否可作為后續(xù)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的高危預(yù)測因素。2011年Sreeram等［14］研究中有1例考慮因消融心肌水腫導(dǎo)致LVOTO加重引發(fā)急性心力衰竭最終死亡的病例，這成為HOCM心內(nèi)膜消融術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其他研究［13-18］多數(shù)均有消融心肌水腫加重LVOTO誘發(fā)急性肺水腫的病例。有作者考慮LVOTO加重的原因除局部心肌水腫以外，還包括術(shù)后停用β阻滯劑、術(shù)中液體負(fù)荷過重等，給予通氣支持、靜脈用糖皮質(zhì)激素和利尿劑治療有效。筆者中心的經(jīng)驗(yàn)是，少數(shù)患者消融中會出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，此時(shí)需再次進(jìn)行LVOTG測量，若LVOTG升高，往往提示存在梗阻加重，應(yīng)停止手術(shù)；術(shù)中注意液體入量，術(shù)后常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素3 d，術(shù)后即刻開始服用β阻滯劑可能對預(yù)防梗阻加重有效。

4 ERASH應(yīng)用前景

ERASH的優(yōu)勢在于精確干預(yù)梗阻相關(guān)區(qū)域，創(chuàng)傷小，可重復(fù)，安全性較高。但ERASH仍存在一些問題：如射頻消融損傷深度有限，一部分患者雖然經(jīng)過充分消融，但仍達(dá)不到理想的LVOTG下降，術(shù)后長期效果仍有待進(jìn)一步觀察；損傷左束支及左側(cè)分支是否存在遠(yuǎn)期不良影響；消融損傷的心肌是否有導(dǎo)致心律失常的作用等。此外，射頻消融減輕梗阻的機(jī)制仍不十分明確，除減低梗阻區(qū)域的心肌收縮力外，損傷局部浦肯野纖維導(dǎo)致的局部激動延遲是否也發(fā)揮了一定作用尚不明確。

雖然目前以小樣本觀察性研究為主，且各文獻(xiàn)研究在消融技術(shù)、操作者技能和患者的基線特征方面也存在相當(dāng)大的差異，但結(jié)果均表現(xiàn)為有效性和安全性良好。隨著大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究和中晚期隨訪的開展，相信ERASH將迎來廣闊的發(fā)展前景。

5 結(jié)論

ERASH可精確消融梗阻區(qū)域，大部分患者的LVOTG和癥狀可得到改善，安全性好，值得臨床推廣。目前缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)其長期有效性和安全性，在這種情況下，各中心在開展該項(xiàng)技術(shù)時(shí)尤其要注意對安全性的把控。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突