朱芳

摘 要：公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理中的重要階段是預(yù)算管理工作，這也是公立運(yùn)用進(jìn)行內(nèi)部管理控制的重要組成部分之一。為了讓我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算管理水平和治理得到有效地提高，我國(guó)政府對(duì)新預(yù)算法進(jìn)行了頒布，并對(duì)預(yù)算管理工作中地各種行為制定了有效的管理規(guī)定和制度。新預(yù)算法是針對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的發(fā)展?fàn)顩r以及需求來制定的，所以本身是具有很強(qiáng)的科學(xué)性和規(guī)范性。所以說我國(guó)公立醫(yī)院想提高自身的管理水平和質(zhì)量，就需要對(duì)新預(yù)算法進(jìn)行分析，并制定符合自身發(fā)展情況的預(yù)算管理體系，這樣才能讓我國(guó)公立醫(yī)院健康長(zhǎng)久的發(fā)展下去。

關(guān)鍵詞：新預(yù)算法;公立醫(yī)院;預(yù)算管理

19世紀(jì)末的時(shí)候，廣大企業(yè)開始利用預(yù)算管理，并成為企業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)程序中的重要組成部分。近年來，公立醫(yī)院的管理已經(jīng)開始趨向于企業(yè)管理，預(yù)算管理也成為了公立醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容，越來越受到公立醫(yī)院的重視。2005年我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療部門在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》中明確對(duì)預(yù)算管理的歸類進(jìn)行了規(guī)定，并將其作為醫(yī)院管理考核機(jī)制中的一部分;2012年衛(wèi)生醫(yī)療部門又對(duì)新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度進(jìn)行了發(fā)布，在這里也明確規(guī)定了醫(yī)院要進(jìn)行全面的預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容和規(guī)定，制定出了科學(xué)完善的預(yù)算管理體系。隨著我國(guó)對(duì)預(yù)算管理的高度重視，人們也開始對(duì)預(yù)算管理工作提高了管理意識(shí)，漸漸地走入了人們的視線內(nèi)，但是目前還是有很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作沒有真正的健全起來。所以公立醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的應(yīng)用。

一、新《預(yù)算法》后對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的作用

有利于全口徑預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)。按照新《預(yù)算法》的要求，公立醫(yī)院的所有支出和收入均要納入地方財(cái)政預(yù)算管理，同時(shí)嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行，調(diào)整預(yù)算要經(jīng)過地方人大的批準(zhǔn)，在人大批復(fù)以外的資金不能用于公立醫(yī)院的支出，有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的全口徑預(yù)算管理。

合理規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)支出。新《預(yù)算法》嚴(yán)格規(guī)范了公立醫(yī)院預(yù)算管理的工作程序，對(duì)每一個(gè)預(yù)算環(huán)節(jié)都進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，為公立醫(yī)院編制預(yù)算提供指導(dǎo)，保證公立醫(yī)院預(yù)算支出的科學(xué)合理性，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算支出中存在的問題，及時(shí)對(duì)預(yù)算支出進(jìn)行調(diào)整。

有利于提升公立醫(yī)院預(yù)算的透明度。新《預(yù)算法》對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了較高的要求，推進(jìn)了經(jīng)費(fèi)管理的公開化和透明化水平，提升了對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算的監(jiān)督管理力度，以及公立醫(yī)院在病患中的公信度。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀和存在問題

（一）目前很多公立醫(yī)院并沒有健全的預(yù)算管理體系

而對(duì)于公立醫(yī)院來說，沒有制度的約束和指引，預(yù)算管理就無法制定一個(gè)完整的預(yù)算管理體系，這個(gè)體系包括目標(biāo)的制定、預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行和預(yù)算的監(jiān)督管理工作。但是實(shí)際情況下，預(yù)算管理工作并沒有真正實(shí)施起來，只是形式化，不具有實(shí)際的可操作性，無法進(jìn)行明確的分工。這樣工作人員就沒有制度的約束，也就無法對(duì)預(yù)算工作有熱情和積極的工作態(tài)度，不能真正發(fā)揮出預(yù)算管理的意義和價(jià)值。

（二）目前很多公立醫(yī)院缺乏完善的預(yù)算管理組織體系

預(yù)算管理部門應(yīng)該制定完善的預(yù)算管理體系，然后相關(guān)部門根據(jù)總目標(biāo)的要求以及經(jīng)濟(jì)情況來編制符合自身情況的收入費(fèi)用預(yù)算，然后財(cái)務(wù)部門再根據(jù)各個(gè)部門的年度預(yù)算編制總的預(yù)算，并提交給預(yù)算管理部門進(jìn)行審核。就目前情況來看，很多公立醫(yī)院的實(shí)際情況是由財(cái)務(wù)部門單獨(dú)制定的兼職預(yù)算編制人員進(jìn)行預(yù)算管理，甚至是按照固定與算法或者增量與算法直接得出預(yù)算數(shù)據(jù)，這樣的操作雖然簡(jiǎn)單，但是并沒有預(yù)算部門以及其他相關(guān)部門的參與，這樣編制出來的預(yù)算只是形同虛設(shè)，與實(shí)際的數(shù)據(jù)有很大的差異，也無法發(fā)揮預(yù)算管理的真正作用，無法有效地控制成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

（三）公立醫(yī)院缺乏對(duì)科學(xué)完善的預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制

預(yù)算的執(zhí)行過程應(yīng)該由對(duì)應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行控制和約束，一旦出現(xiàn)超出預(yù)算的支出情況，應(yīng)該交給預(yù)算管理部門進(jìn)行審核批準(zhǔn)，合理的預(yù)算外支出才能得到審批。但是就目前來說，公立醫(yī)院編制的預(yù)算還只是單單的用于完成財(cái)政部門的工作任務(wù)，并沒有在日常的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中以編制的預(yù)算來進(jìn)行合理的控制，也沒有進(jìn)行實(shí)施的監(jiān)督，這就使得預(yù)算沒有得到更好的執(zhí)行，也沒有達(dá)到內(nèi)部控制的目的。

（四）公立醫(yī)院沒有把預(yù)算和考核相結(jié)合起來

公立醫(yī)院在編制預(yù)算的過程中，并沒有把預(yù)算管理的目標(biāo)分解到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的每個(gè)工作環(huán)節(jié)中，公立醫(yī)院只是利用預(yù)算編制來作為申請(qǐng)資金的途徑，這種情況對(duì)公立醫(yī)院總目標(biāo)的開展和實(shí)施是非常不利的，同時(shí)也不能最大化地調(diào)動(dòng)工作人員對(duì)待工作地?zé)崆楹椭鲃?dòng)，這就造成公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度流于形式化。在進(jìn)行年度考核時(shí)，沒有把預(yù)算的執(zhí)行情況作為考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)，并以此來督促每個(gè)部門的預(yù)算執(zhí)行工作。考慮到預(yù)算管理在實(shí)際工作中并沒有跟績(jī)效考核聯(lián)系起來，導(dǎo)致員工缺乏預(yù)算意識(shí)和執(zhí)行預(yù)算的積極性，預(yù)算無法得到更好的實(shí)施，沒有更好地發(fā)揮其價(jià)值。

（五）公立醫(yī)院管理人員對(duì)預(yù)算管理的意識(shí)不高

通過對(duì)當(dāng)陽市幾家公立醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2020年底各個(gè)公立醫(yī)院開始提出預(yù)算管理，在這之前有進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的梳理，但數(shù)據(jù)并沒有用于日常管理。一方面，公立醫(yī)院管理人員認(rèn)為預(yù)算管理工作只是財(cái)務(wù)部門的工作職責(zé)范圍，另一方面對(duì)于公益性醫(yī)院還存有吃大鍋飯的思想，并沒有從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理應(yīng)該是整個(gè)醫(yī)院的全員參與全面管理的過程，沒有建立起良好的預(yù)算管理理念。2021年初，針對(duì)全市3家公立醫(yī)院近幾年的虧損情況，市政府提出止損降債，要求年未收支有結(jié)余，提出了加強(qiáng)預(yù)算管理的新要求。

三、公立醫(yī)院預(yù)算管理開展工作的影響因素

（一）不健全的法人治理結(jié)構(gòu)

預(yù)算管理全面開展的基礎(chǔ)保證是健全的法人治理結(jié)構(gòu)，所以說公立醫(yī)院要從三個(gè)方面來建立完善的預(yù)算管理機(jī)制，這三個(gè)方面分別是決策、執(zhí)行和監(jiān)督。還要對(duì)預(yù)算管理人員、投資者的權(quán)力和責(zé)任進(jìn)行明確的確認(rèn)，以此基礎(chǔ)來建立科學(xué)完善的法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)該依據(jù)最新預(yù)算法的要求，建立相關(guān)預(yù)算舉策的管理崗位和部門，并將這個(gè)部門稱為最高決策機(jī)構(gòu)，作為公立醫(yī)院的綜合預(yù)算部門。但是目前很多公立醫(yī)院的管理層和投資者的責(zé)權(quán)都不太明確，造成公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行只是流于形式化，造成管理失控，所以說公立醫(yī)院預(yù)算開展的首要工作是完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

（二）預(yù)算執(zhí)行力度不夠

在公立醫(yī)院，一些管理層僅重視預(yù)算編制，沒有認(rèn)識(shí)到預(yù)算執(zhí)行工作重要性。因執(zhí)行預(yù)算時(shí)，沒有把相關(guān)監(jiān)控工作落實(shí)到位，導(dǎo)致經(jīng)常存在費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)提高、支出擴(kuò)大等一系列問題，使預(yù)算執(zhí)行和計(jì)劃明顯脫節(jié)。公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算管理執(zhí)行工作中，需要定期的分析和研究預(yù)算管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，這樣才能確保預(yù)算管理總體目標(biāo)順利完成，并能夠發(fā)揮其價(jià)值和作用。預(yù)算的執(zhí)行過程是公立醫(yī)院預(yù)算管理的核心部分，這對(duì)預(yù)算管理目標(biāo)能否完成影響是非常大的。所以公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照新預(yù)算法的要求進(jìn)行預(yù)算管理工作。同時(shí)，公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通，導(dǎo)致執(zhí)行效率低。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)全面預(yù)算編制，但其缺乏權(quán)威性，使預(yù)算編制過程中各類矛盾增多。各科室誤以為預(yù)算編制工作是財(cái)會(huì)部門的事情，參與積極性低，影響了單位內(nèi)部全面預(yù)算管理的氛圍。

（三）不健全的預(yù)算管理制度

現(xiàn)階段，大部分公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過程中并沒有制定好完善的預(yù)算管理制度，只有一小部分公立醫(yī)院建立了預(yù)算管理制度，但是也是表面形式化的，并沒有真正的實(shí)施起來。在實(shí)際工作中沒有系統(tǒng)的指導(dǎo)。預(yù)算管理在整個(gè)預(yù)算過程中缺乏具體操作，就會(huì)導(dǎo)致不清晰和不明確的人員分工。這樣的工作環(huán)境下就會(huì)導(dǎo)致預(yù)算管理人員缺乏一定的工作熱情和積極性，他們會(huì)認(rèn)為做預(yù)算編制只是為了應(yīng)付上級(jí)部門的工作，不能體現(xiàn)預(yù)算在財(cái)務(wù)管理中的作用。具體來看，全面預(yù)算管理體系漏洞。部分公立醫(yī)院沒有認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理重要性，致使該項(xiàng)工作流于形式，僅套用制度、政策等，導(dǎo)致全面預(yù)算管理工作與自身實(shí)際經(jīng)營(yíng)、發(fā)展?fàn)顩r不相吻合。實(shí)際工作中，把財(cái)務(wù)部門作為全面預(yù)算管理工作主體，忽略全員參與性，各科室、部門缺乏配合。雖說已制定了相關(guān)管理辦法，但仍未對(duì)各部門人員崗位職責(zé)、分工等加以明確，以致相互推諉、扯皮現(xiàn)象在全面預(yù)算管理工作中較常見，影響了該項(xiàng)工作的有序開展。還有就是預(yù)算編制方法不夠科學(xué)。一些公立醫(yī)院預(yù)算編制過程中仍采用基數(shù)增長(zhǎng)方式，該過程中，不僅沒有對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況、政策變化等相關(guān)因素進(jìn)行充分考量，也忽略了政策、物價(jià)等一些國(guó)家層面的影響。除此之外，公立醫(yī)院預(yù)算編制過于盲目，在編制過程中，沒有對(duì)已發(fā)生收支進(jìn)行全面考量，評(píng)估其是否合理，也沒有對(duì)自然增長(zhǎng)比例進(jìn)行深入研究和測(cè)算，或者僅通過零基預(yù)算、增量預(yù)算等方式作粗略估算，導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算編制工作準(zhǔn)確性和科學(xué)性不夠。

（四）預(yù)算管理的監(jiān)督機(jī)制不是很完善

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)院的兩種存在形勢(shì)，他們之間的本質(zhì)區(qū)別是私立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目的是獲取經(jīng)濟(jì)利益，利益來源主要靠獲得自身的經(jīng)濟(jì)效益并由私人建設(shè)和管理的，而公立醫(yī)院則是為廣大群眾服務(wù)的，而且由國(guó)家政府進(jìn)行管理和監(jiān)督。

公立醫(yī)院的規(guī)模相比私立醫(yī)院來說比較龐大，工作人員的數(shù)量也比較多，各種活動(dòng)內(nèi)容也比較豐富，而且公立醫(yī)院在一定區(qū)域的數(shù)量比較多，這就造成公立醫(yī)院的預(yù)算管理機(jī)制欠缺于私立醫(yī)院。所以公立醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制來保證公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

四、在新預(yù)算法下，加強(qiáng)預(yù)算管理的方法

（一）預(yù)算管理制度要健全，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)預(yù)算管理

公立醫(yī)院預(yù)算編制的基礎(chǔ)工作是建立健全的預(yù)算管理制度，我們知道，沒有制度工作人員就不能按照新預(yù)算法的要求成立相關(guān)部門和崗位職責(zé)。通過這樣的預(yù)算就會(huì)出現(xiàn)與實(shí)際情況相差較大，無法起到成本控制的意義和作用。所以說，在進(jìn)行預(yù)算管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，預(yù)算管理是非常繁瑣的一項(xiàng)工作，需要每個(gè)部門共同配合和協(xié)作才能完成。公立醫(yī)院要對(duì)執(zhí)行預(yù)算管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善，這樣可以督促各部門、各單位按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格地來執(zhí)行預(yù)算，公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的執(zhí)行情況要按照月度、季度、年度來進(jìn)行檢查，對(duì)比分析預(yù)算的執(zhí)行情況和執(zhí)行結(jié)果，將出現(xiàn)差異性的地方劃分為市場(chǎng)因素和人為因素，屬于市場(chǎng)因素的部分要進(jìn)行重新的分析，屬于人為因素的偏差要計(jì)入到績(jī)效考核的范圍之內(nèi)，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的管理模式要不斷完善，實(shí)時(shí)監(jiān)控公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的執(zhí)行情況。

（二）完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

作為公立醫(yī)院預(yù)算管理和改革的重要工作內(nèi)容是對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善，需要建立以所有權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)為主的分離機(jī)制。通過對(duì)A城市的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只發(fā)現(xiàn)一家建立了法人治理結(jié)構(gòu)，即成立了醫(yī)院的理事會(huì)機(jī)構(gòu)，主要對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作進(jìn)行負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院的管理者一般會(huì)對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行主導(dǎo)，并定期向醫(yī)院的理事會(huì)遞交相關(guān)的報(bào)表;監(jiān)理會(huì)的工作職責(zé)是對(duì)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行負(fù)責(zé)，主要工作內(nèi)容是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核和技術(shù)指導(dǎo)。所以，在日益復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，要想做好新預(yù)算法的實(shí)施，就需要對(duì)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善，做好全面的預(yù)算管理工作，真正從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的優(yōu)化配置和管理，規(guī)范預(yù)算工作的執(zhí)行，嚴(yán)格對(duì)預(yù)算進(jìn)行監(jiān)督控制。公立醫(yī)院還要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)略目標(biāo)來進(jìn)行預(yù)算編制，同時(shí)按照財(cái)政部門下達(dá)的預(yù)算審批預(yù)算。預(yù)算管理部門要參照預(yù)算責(zé)任制，按照預(yù)算目標(biāo)分解預(yù)算，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行部門和執(zhí)行人下的分解指標(biāo)，并與年度考核掛鉤。

（三）制定嚴(yán)格的預(yù)算績(jī)效管理體系

第一，制定出科學(xué)合理的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)，每一項(xiàng)預(yù)算管理內(nèi)容都要有一個(gè)相對(duì)應(yīng)的預(yù)算績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，考核的指標(biāo)最好能夠涉及到每一名員工和生產(chǎn)步驟;二是預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)必須切合實(shí)際，過高或是過低都會(huì)嚴(yán)重影響到員工參與預(yù)算管理的積極性。

第二，建立健全預(yù)算績(jī)效獎(jiǎng)罰機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況制定出預(yù)算績(jī)效獎(jiǎng)罰制度。預(yù)算績(jī)效獎(jiǎng)罰的方法要采用多種形式，設(shè)計(jì)時(shí)首先應(yīng)當(dāng)遵循按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。同時(shí)應(yīng)做到體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性、公平性和激勵(lì)性，定期在工作會(huì)議或工作欄中公布獎(jiǎng)罰結(jié)果，保證獎(jiǎng)罰的公開性、公平性。

第三，公立醫(yī)院要從預(yù)算績(jī)效管理具體情況出發(fā)，對(duì)預(yù)算績(jī)效管理進(jìn)行實(shí)時(shí)性的調(diào)整，這樣能夠保證績(jī)效考核的時(shí)效性、合理性。

（四）預(yù)算評(píng)價(jià)考核制度要完善

在日常工作中，公立醫(yī)院要定期對(duì)醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行工作情況進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)算工作做出實(shí)質(zhì)性評(píng)價(jià)和控制。對(duì)于預(yù)算資金的使用，要通過負(fù)責(zé)人的確認(rèn)和簽字。如果超出預(yù)算，就需要經(jīng)過預(yù)算管理部門的批準(zhǔn)，避免沒有預(yù)算就花錢的情況。因此，公立醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)完善的適合自身情況的預(yù)算管理評(píng)價(jià)機(jī)制，確保全面預(yù)算的順利完成。

（五）提高預(yù)算管理的公開透明性

推進(jìn)預(yù)算公開透明，既是新預(yù)算法的宗旨，也是預(yù)算管理制度改革的方向，因此公立醫(yī)院在預(yù)算管理工作中要提升其公開透明性，部門預(yù)決算支出要全部細(xì)化公開到功能分類的項(xiàng)級(jí)科目，基本支出預(yù)決算細(xì)化公開到經(jīng)濟(jì)分類的款級(jí)科目，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付按項(xiàng)目按科室公開。

公立醫(yī)院的管理者要對(duì)新《預(yù)算法》進(jìn)行深入地了解，認(rèn)識(shí)到自身預(yù)算管理工作中的不足之處，按照新《預(yù)算法》的要求采用科學(xué)合理的對(duì)策來提升預(yù)算管理的水平，這樣才能充分地發(fā)揮出預(yù)算管理的重要性作用，通過強(qiáng)有力的預(yù)算管理降低公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院得到健康穩(wěn)定的長(zhǎng)期發(fā)展。

五、總結(jié)

新預(yù)算法的發(fā)布對(duì)于公立醫(yī)院來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)、也是一種機(jī)遇，它讓許多不重視預(yù)算工作的公立醫(yī)院開始關(guān)注預(yù)算管理的重要性，并通過合理的資源優(yōu)化和成本降低來提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。所以說預(yù)算管理給公立醫(yī)院帶來的好處是多方面的，加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作是非常必要的，這是新時(shí)代的要求，也是公立醫(yī)院管理的需求。

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