馬光懷 趙青

摘要：功能性便秘與氣虛、血虛、氣滯、血瘀、燥熱、陰虛、陽(yáng)虛、冷積、濕熱、痰濕密切相關(guān)，且臨床上并不僅僅以單一病因存在，往往多因素相兼致秘，因而則需采取相應(yīng)治法。

關(guān)鍵詞：功能性便秘;陰陽(yáng);氣血津液失常;

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

功能性便秘是指排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便。屬于中醫(yī)“大便難”、“后不利”、“脾約”、“腸結(jié)”等范疇。其基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。本文從陰陽(yáng)氣血津液失常論述功能性便秘的治療。

一、辯證分型

1.氣虛

脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣升降正常則腸道傳導(dǎo)功能正常。脾失運(yùn)化，則中焦升降失司，脾失升清，胃失降濁，升降樞機(jī)失常，糟粕內(nèi)停，則大腸失去傳導(dǎo)功能。氣虛型便秘主要表現(xiàn)為排便無(wú)力，便質(zhì)不干，排出困難，便后汗出，神疲乏力，氣短懶言，面色少華，舌淡苔白脈緩。此證多見(jiàn)于久坐少動(dòng)或年老色衰者。治宜塞因塞用，以補(bǔ)通塞，以補(bǔ)治秘，予補(bǔ)中益氣湯加減。

2.血虛

津血同源，津血虧虛則腸道失去濡養(yǎng)而致血虛腸燥;血為氣之載體，血虛則氣血益甚，進(jìn)一步加劇便秘癥狀。血虛型便秘三四天甚至七八天一行，糞質(zhì)干硬如羊屎，解時(shí)困難，其面色萎黃或潮紅，或有心悸、口干、煩躁不安癥狀，脈細(xì)數(shù)或細(xì)軟，舌紅少津。本證多見(jiàn)于病后體虛，產(chǎn)后血虛者，治宜加味四物湯。

3.氣滯

情志抑郁會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，則糟粕內(nèi)停，大腸傳導(dǎo)失司，即所謂“氣秘”。表現(xiàn)為大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦沉。本證多見(jiàn)于年老體弱少動(dòng)，或長(zhǎng)期伏案工作年輕人，治宜四磨湯類方。

4.血瘀

《丹溪治法心要》有云：“有脾中伏火，便秘干燥，不思飲食，及風(fēng)結(jié)、血結(jié)，皆令閉塞也?！碧迫荽ㄔ谡撌霰忝貢r(shí)說(shuō)：“又有瘀血秘結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便秘結(jié)?！北咀C其病機(jī)主要為血瘀、瘀毒相互搏結(jié)，導(dǎo)致腸腑通導(dǎo)失司，血瘀與糞屎蘊(yùn)結(jié)，日久成毒，毒損害腸絡(luò)。其癥多見(jiàn)腹中刺痛，大便色黑;望診多見(jiàn)面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗淡或紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。此證多見(jiàn)于合并其他多系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、痛風(fēng)等，治宜桃紅承氣湯，或失笑散加味。

5.燥熱

腸胃積熱，素體陽(yáng)盛，或熱病之后，余熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過(guò)食辛辣，或過(guò)服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤(rùn)，糞質(zhì)干燥，難于排出，形成所謂“熱秘”?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！薄吨T病源候論·大便不通候》：“若三焦五臟不調(diào)和，熱氣歸于大腸，熱實(shí)，故大便燥澀不通也?！卑Y多見(jiàn)大便于結(jié)，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。宜麻子仁丸。

6.陰虛

《景岳全書·秘結(jié)》中所述： “下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥，則津液不到而腸臟干槁，此陰虛而陰結(jié)也。”脾為下焦，乃后天之本?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“年至四十，陰氣自矣半，起居衰”，年老之人，脾胃自虛，納谷不佳，水谷不充，氣血津液化生不足，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血虛則腸失濡養(yǎng)，津液虧虛則燥屎內(nèi)結(jié)，發(fā)為便秘。故此證多見(jiàn)于老年人，且老年性便秘病因多責(zé)之脾陰不足，故有薛生白：“脾陰虛則便秘”之說(shuō)。此類便秘以大便干結(jié)，如羊屎狀，伴形體消瘦、潮熱盜汗、心煩少眠、口干苔燥、脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)。治宜增液承氣湯。

7.陽(yáng)虛

《景岳全書·秘結(jié)》曰：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！庇秩纭吨T病源候論·卷之十四》：“邪在腎，亦令大便難，所以然者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾腎乃是后天與先天的關(guān)系，腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)致脾陽(yáng)虛;脾陽(yáng)久虛，可及腎陽(yáng)不足。故此證便秘多則之脾腎兩臟。陽(yáng)虛型便秘癥見(jiàn)排便困難，肛門墜脹，或無(wú)便意，兼見(jiàn)腰膝酸冷，手足不溫，面色晦暗，口淡不渴或渴喜熱飲，舌淡苔白脈沉遲。脾腎陽(yáng)虛，無(wú)力行舟，故應(yīng)以溫陽(yáng)通便為治法，治宜濟(jì)川煎。

8.冷積

冷積便秘的病理因素是里寒，里寒的形成有兩個(gè)來(lái)源，一是外寒直中，一是虛寒內(nèi)生。外寒不外乎貪食生冷，陰寒內(nèi)生;或藥過(guò)病所，伐傷中陽(yáng)。總的病機(jī)是寒積阻滯腸道，腸道傳導(dǎo)失職。正如《證治要訣·大便秘》云：“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道秘塞”。冷積便秘大便間隔時(shí)間長(zhǎng)，一般3-5天，甚至7天以上，大便或如羊屎，或硬如蒜子，排出困難，長(zhǎng)小便清長(zhǎng)，面色青白，手足不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，舌質(zhì)色淡苔白水滑，脈沉遲。寒積停滯腸間，非下法蕩滌，積滯不下;非溫陽(yáng)通散，寒氣不去。治宜大黃附子湯加減。

9.濕熱

本證多因外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)中焦，或嗜食厚味、辛辣油膩，壅滯腸道，或憂思郁滯，氣不行水，聚而成濕，濕郁化熱，阻滯氣機(jī)，致大腸傳導(dǎo)失司而致便秘。外感濕熱、飲食不節(jié)、情志不舒為發(fā)病之因，脾胃損傷，氣機(jī)阻滯，腸傳導(dǎo)失司病機(jī)之本。其臨床表現(xiàn)多為：大便黏膩不爽且伴有胃脘痞滿，身重困倦，惡心噯氣，食少納呆，排便費(fèi)時(shí)，排便不盡感，甚至魄門后墜感，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜三仁湯加減。

10.痰濕

痰濕阻滯，氣機(jī)不運(yùn)，損傷陽(yáng)氣;痰濕困脾，脾失納運(yùn)，脘腹脹滿，便溏不爽;痰濁竊胸，清陽(yáng)不升，濁陰不降。清代醫(yī)家張璐對(duì)于痰濕所致之大便不通，稱之為“痰秘”。此證多因飲食不節(jié)，內(nèi)生痰濕，腑氣不通，從而發(fā)為便秘。本證多表現(xiàn)為排便不爽，大便不硬，糞便表面有黏液，同時(shí)多伴有顏面油膩，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，苔膩脈滑。治宜二陳湯加減。

二、總結(jié)

中醫(yī)治療功能性便秘是從整體出發(fā)辨證施治，其關(guān)鍵病機(jī)在于傳導(dǎo)不利，病程早期實(shí)秘為主，臨床治療上可稍加攻伐之藥，但不可太過(guò);長(zhǎng)期便秘或體質(zhì)較弱的患者，血瘀、痰濕等邪實(shí)逐漸累及，易損耗正氣，此時(shí)多虛實(shí)夾雜，此時(shí)臨床辨證治療應(yīng)以補(bǔ)益為主，不可一味采取通腑瀉下之攻伐強(qiáng)法，稍加通腑泄下之劑即可，但不可常用;長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)各種變證，加重便秘。