申 艷，王可彬，杜雅薇，吳圣賢

（北京中醫(yī)藥大學(xué) 東直門醫(yī)院，北京 100700）

黃芪原為黃耆，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上品》[1]：“黃耆，味甘微溫。主治癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。一名戴糝。生山谷?！北酒窞槎箍浦参锩晒劈S芪Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge.var.mongholicus（Bge.）Hsiao 或膜莢黃芪Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge 的干燥根。黃芪現(xiàn)有功效：補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌。

1 黃芪的臨床運(yùn)用

1.1 黃芪之于內(nèi)科 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃芪藥理作用及機(jī)制研究頗深，臨床在消化、呼吸、心血管、內(nèi)分泌、腦血管等系統(tǒng)及癌癥等疾病運(yùn)用廣泛。黃芪總提取物可治胃潰瘍，大量黃芪治胃癌、胃腺癌等。黃芪可通過調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善氧化應(yīng)激、增加胰島素敏感性防治糖尿病腎病；通過調(diào)節(jié)蛋白、抑制炎癥反應(yīng)治療腎小球腎炎、腎盂腎炎；通過降低血壓治療高血壓性腎病，改善微循環(huán)保護(hù)腎臟。黃芪活性成分可通過抗神經(jīng)炎癥、抗細(xì)胞凋亡、抗氧化、重建微循環(huán)及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腦卒中、腦缺血、腦梗死、帕金森等疾病。黃芪活性成分可通過抗炎、協(xié)調(diào)氧化應(yīng)激系統(tǒng)功能、激活細(xì)胞自噬、抑制上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、維持基質(zhì)金屬蛋白酶系平衡等多通路治療肺纖維化；黃芪及其成分通過抑制氧自由基、減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生、抑制炎性因子的釋放、抑制肝細(xì)胞凋亡等改善肝臟缺血再灌注損傷。

1.2 黃芪之于外科 黃芪為內(nèi)科多系統(tǒng)疾病常用藥，婦科、兒科亦常用。在外科卻知者甚少，其治病及作用機(jī)理的相關(guān)研究十分有限，然其在治外科癰疽久敗瘡中亦有明顯療效。黃芪在《神農(nóng)本草經(jīng)》中首載其主治癰疽久敗瘡，之后尚有諸多著作詳載，如《本草備要》載“黃芪為治瘡癰圣藥”，《五十二病方》載“肉疽倍黃芪”，最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》主論癰疽，其方含黃芪者13 首，《太平惠民和劑局方》治癰疽方含黃芪者39 首，《醫(yī)林改錯》中治癰疽久敗瘡黃芪類方占總方三分之一，《圣濟(jì)總錄》《外科正宗》等著作中亦有諸多記載。

黃芪“主癰疽久敗瘡”“為治瘡癰圣藥”是其強(qiáng)項(xiàng)，為治病優(yōu)勢，但隨著時(shí)代變遷，功效逐漸演變和完善，世人發(fā)揚(yáng)并挖掘出更深更廣的治病機(jī)制與用途，卻忽略甚至遺忘其所擅長，使其優(yōu)勢被隱埋，以致后人逐漸淡忘其治癰疽久敗瘡之輝煌，實(shí)屬病者之不幸，亦為醫(yī)者之不幸。古人云不為良相便為良醫(yī)，良醫(yī)者，當(dāng)治病救人，當(dāng)藥用其所。為避免醫(yī)者對黃芪只知其一不知其二，只知用于內(nèi)科而拘泥于外科，故淺論于此，以警世人。

2 古今黃芪之變化

2.1 “黃芪”的淵源 黃芪約有2 000 年歷史[2]。《本草綱目·第十二卷·草部一》記載：“黃耆，《本經(jīng)》上品?！踞屆奎S芪（《綱目》），戴糝（《本經(jīng)》），戴椹（《別錄》，又名獨(dú)椹），芰草（《別錄》，又名蜀脂），百本（《別錄》），王孫（《藥性論》）。[時(shí)珍曰]耆，長也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名。今俗通作黃芪?！蓖鯇O與牡蒙異名同物[3]?！睹t(yī)別錄·中品》載：“黃耆，無毒……一名戴椹，一名獨(dú)椹，一名芰草，一名蜀脂，一名百本?！睋?jù)此，“黃耆”又名“黃芪”“黃蓍”“戴糝”“戴椹”“獨(dú)椹”“芰草”“蜀脂”“百本”“王孫”[4]?！瓣取睘檠a(bǔ)藥之長，“戴糝”“戴椹”“獨(dú)椹”寓意為藥效上乘、優(yōu)質(zhì)“戴于首”的特點(diǎn)，“芰草”“蜀脂”一為本草，一為產(chǎn)地，“王孫”為藥用價(jià)值尊貴，“百本”寓為“補(bǔ)后天之本”、治人體“百骸百脈”諸病之本。皆從不同角度體現(xiàn)了藥物的獨(dú)特功效。用“黃芪”為正名，始見于李杲《珍珠囊藥性賦》[5]卷二：“黃芪，惡龜甲、白蘚皮，蜜炒用。黃芪，味甘，性溫，無毒。升也，陽也。其用有四：溫肉分而實(shí)腠理；益元?dú)舛a(bǔ)三焦；內(nèi)托陰證之瘡瘍；外固表虛之盜汗?！贝撕鬄椤包S芪”沿用至今。

2.1.1 黃芪的不同產(chǎn)地及炮制 魏晉時(shí)期《名醫(yī)別錄》（220－450 年）記載：“黃芪生蜀郡山谷、白水、漢中”[3]，隋唐時(shí)期《新修本草》（656 年）記載“今出原州及華原者最良，蜀漢不復(fù)采用之”[6]，宋代《圖經(jīng)本草》（1061 年）“今河?xùn)|、陜西州郡多有之”[6]，《本草蒙筌》（1565 年）記載：“綿耆出山西沁州綿上，此品極佳”，清代《植物名實(shí)圖考》（1848 年）記載“黃芪有數(shù)種，山西、蒙古者佳”[7]。黃芪從初以四川、甘肅、陜西等地?cái)U(kuò)至寧夏固原及陜西銅川，后增山西、陜西等地，隨之得出山西沁縣綿耆質(zhì)量極佳，至清代得出黃芪有多品種，多地可產(chǎn)，以山西、蒙古者為佳，進(jìn)而確認(rèn)為黃芪的道地產(chǎn)區(qū)。

隨著社會的進(jìn)步與發(fā)展，多種劑型不斷改進(jìn)使得中醫(yī)藥在臨床及生活中運(yùn)用漸增，黃芪需求擴(kuò)大，野生黃芪已不能滿足供應(yīng)，故轉(zhuǎn)向人工種植。在種植栽培過程中，掌握適合黃芪生存的環(huán)境及影響產(chǎn)出質(zhì)量、產(chǎn)量的因素（包括土壤成分、氣候、溫度、濕度、光照等）具有至關(guān)重要的作用。李波等[8]研究表明，無霜期對黃芪生長影響巨大，無霜期愈長，生長期愈長，能否產(chǎn)出高質(zhì)量藥材還受適宜溫度影響。目前甘肅、內(nèi)蒙古、山西、山東等地為主產(chǎn)區(qū)；內(nèi)蒙古武川、固陽縣以及山西渾源縣為道地產(chǎn)區(qū)[9]。胡杏麗等[10]采用愈創(chuàng)木酚法結(jié)合蛋白定量法測定不同黃芪的過氧化物酶比活力，以山西渾源產(chǎn)2～3 年生黃芪過氧化物酶活性最高。姚雪蓮等[11]采用HPLC 法測定不同產(chǎn)地、不同采收期黃芪藥材及飲片中毛蕊異黃酮葡萄糖苷及芒柄花素含量，得出不同產(chǎn)地黃芪藥材及飲片中毛蕊異黃酮葡萄糖苷和芒柄花素含量差異較大，生長年限6 年的黃芪中毛蕊異黃酮葡萄糖苷和芒柄花素含量最高。

漢代《金匱要略方論》[12]記載“去蘆”是黃芪最早的炮制法，后宋朝創(chuàng)蜜炙、炙制、鹽水制、酥制、酒制、炒制，明代出現(xiàn)姜汁制、米泔水制、藥汁制等，清代新創(chuàng)乳制、煨制、醋制、米炒等炮制法，其中蜜炙、鹽制、酒制和炙制為主要炮制法?，F(xiàn)代炮制法有凈制、切制、蜜炙等，不同炮制法對藥材有不同影響?，F(xiàn)臨床主要有生、蜜黃芪之分，生品多用于氣虛衛(wèi)表不固、瘡瘍膿成不潰或潰后不斂，蜜炙可增強(qiáng)補(bǔ)中益氣潤燥等功效。

2.1.2 黃芪常用劑型及不同劑量的運(yùn)用 古代黃芪的常用劑型有湯劑、丸劑、散劑、膏劑、外用等?，F(xiàn)代劑型在此基礎(chǔ)新增顆粒劑、針劑、片劑、膠囊、口服液、注射液等。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代學(xué)者對黃芪劑量運(yùn)用大有懸殊，尤其是疑難雜癥。《中華人民共和國藥典》中黃芪常用劑量為9～30 g。據(jù)張林等[13]統(tǒng)計(jì)從兩漢至今具有代表的醫(yī)學(xué)著作中黃芪用量，得出清代醫(yī)家陳士鐸[14]《石室秘錄》治兩足痛、腰以下痛方和治鶴膝風(fēng)方，及王清任《醫(yī)林改錯》[15]黃芪桃紅湯中黃芪用量最大為8 兩，合今約298.4 g；張秋等[16]運(yùn)用黃芪劑量從60 g、100 g、150 g 依次遞增至200 g 治療腎病蛋白尿，臨床療效明顯。有研究[17-19]顯示，補(bǔ)陽還五湯中不同劑量黃芪治療缺血性腦卒中后遺癥療效有差異，結(jié)果表明黃芪用120 g 時(shí)療效、中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均優(yōu)于30 g、45 g、60 g。袁曉穎等[20]研究表明大劑量黃芪注射液聯(lián)合霉酚酸酯治療小兒狼瘡性腎炎較糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯癥狀減輕更明顯，療效更顯著?，F(xiàn)代中醫(yī)外科名醫(yī)趙炳南醫(yī)師有名方黃芪膏，黃芪用量達(dá)300 g，治療久敗瘡療效卓著[21]。

2.2 黃芪的功效主治

2.2.1 古籍記載 1）《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》記載[1]：“黃耆，味甘微溫。主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。”2）《本草備要》[22]：“生血，生肌，排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥?！?）《名醫(yī)別錄·中品》[3]載：“黃耆，無毒。主婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛，泄痢，益氣，利陰氣。”4）《藥性論》[23]：“治發(fā)背，內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰，耳聾，療寒熱，生隴西者下補(bǔ)五臟?！?）《日華子諸家本草》[24]：“黃芪助氣壯筋骨，長肉補(bǔ)血，破癥癖，治瘰疬，癭贅，腸風(fēng)，血崩，帶下，赤白痢，產(chǎn)后一切病，月候不勻。消渴，痰嗽，并治頭風(fēng)，熱毒，赤目等。白水耆，排膿治血?！?）《本草綱目》[4]“黃耆甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓?；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。又曰：補(bǔ)五臟諸虛……”。7）《本草匯言》[25]：“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒?！?）《本草正》[26]：“補(bǔ)元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉。”9）《中華人民共和國藥典》[27]（2010 版）黃芪功能主治為：“補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌。用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷，久瀉脫肛，便血崩漏，表虛自汗，氣虛水腫，內(nèi)熱消渴，血虛萎黃，半身不遂，痹痛麻木，癰疽難潰，久潰不斂”。

2.2.2 黃芪的功用演變 《神農(nóng)本草經(jīng)》最早記載黃芪的功用為主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，五痔，以祛邪為主，主治外科癰疽瘡瘍痔等?！侗静輦湟份d：其能“生血，生肌，排膿內(nèi)托，為瘡癰圣藥。”強(qiáng)調(diào)在瘍科托毒排膿，生肌長血的瘡癰圣藥地位。《名醫(yī)別錄》新增主婦人子臟風(fēng)邪氣及內(nèi)科止渴，腹痛，泄痢功效，強(qiáng)化補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，益氣的補(bǔ)益作用?！端幮哉摗分悬S芪內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰，耳聾，生隴西者下補(bǔ)五臟，逐步過渡為補(bǔ)五臟虛證?！度杖A子諸家本草》在前基礎(chǔ)上擴(kuò)展黃芪破癥癖，治瘰疬，癭贅，腸風(fēng)，血崩，帶下，赤白痢等雜病，豐富了治產(chǎn)后一切病，月候不勻等婦科病?！侗静菥V目》將其歸納為補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃之扶正作用與祛肌熱，瘡瘍排毒止痛之祛邪作用。《本草匯言》及《本草正》中重在補(bǔ)元陽，健脾補(bǔ)肺固衛(wèi)，肥腠生肌治勞傷。《藥典》黃芪功用：補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌。從黃芪功用的歷史演變過程不難看出，黃芪初始以治癰疽瘡瘍等外科病為主，經(jīng)過歷代醫(yī)家臨證運(yùn)用觀察并歸納總結(jié)逐漸演變成治諸虛不足，五勞羸瘦，丈夫虛損，小兒百病，產(chǎn)后一切病，主虛喘，腎衰，脾胃氣血虧虛等內(nèi)科虛證為主。

2.2.3 黃芪的主治病證 黃芪味甘性微溫，歸脾肺經(jīng)，為“補(bǔ)氣之長”，為“瘡癰圣藥”。多版中藥學(xué)教材中黃芪臨床應(yīng)用于脾氣虛弱、倦怠乏力、食少便溏等脾胃氣虛及中氣下陷所致久泄脫肛、內(nèi)臟下垂等中氣下陷證，肺氣虛及表虛自汗、氣虛外感諸證，脾虛水濕失運(yùn)之浮腫尿少、小便不利證，面色萎黃、神倦脈虛等血虛證及氣血兩虛證，消渴證，關(guān)節(jié)痹痛，肢體麻木或半身不遂，瘡瘍中期正虛不能托毒、瘡形平塌、根盤散漫、難潰難腐者及瘡瘍后期瘡口難斂之癰疽[28]。趙玉榮等[29]基于數(shù)據(jù)分析研究《中醫(yī)方劑大辭典》治療瘡瘍的用藥經(jīng)驗(yàn)，從中篩選出符合要求方369 首，其中藥物使用頻次黃芪96 次居第三，居甘味藥之首963 次，藥物歸經(jīng)前三位依次是肺1 062 次、脾979 次、心873 次，由此，黃芪無論從性味歸經(jīng)或功效主治在癰疽瘡瘍的治療中皆具非凡意義。

2.2.4 黃芪的藥用禁忌 黃芪的用藥禁忌有配伍禁忌和證候禁忌[12]，《本草經(jīng)集注》云：“黃芪惡龜甲”，徐之才所著《藥對》中云：“惡龜甲、白鮮皮”，《本草匯纂》中云：“黃芪反藜蘆，畏五靈脂”。黃芪在臨床需辨證運(yùn)用，如陰虛陽亢及陰虛內(nèi)熱不宜用，表實(shí)邪盛、氣滯濕阻、食積停滯、癰疽初起或潰后熱毒尚盛等實(shí)證禁用，《本草經(jīng)疏》載：“功能實(shí)表，有表邪者勿用；能助氣，氣實(shí)者勿用；能內(nèi)塞，補(bǔ)不足，胸膈氣閉問，腸胃有積滯者勿用；能補(bǔ)陽，陽盛陰虛者忌之；上焦熱盛，下焦虛寒者忌之；病人多怒，肝氣不和者勿服；痘瘡血分熱甚者禁用。”又《藥品化義》中：“若氣有余，表邪旺，腠理實(shí)，三焦火動，宜斷戒之。至於中風(fēng)手足不遂，痰壅氣閉，始終皆不加?！庇盟帟r(shí)當(dāng)謹(jǐn)記其所治與不治，切勿不知所以反致失治誤治。

2.3 黃芪的現(xiàn)代藥理研究

2.3.1 黃芪的化學(xué)成分 目前，已從蒙古黃芪和膜莢黃芪中提取分離以下化學(xué)成分。1）黃酮類：有40 多種化合物，主要為黃酮，異黃酮，異黃烷和紫檀素型黃酮[30-32]，其中異黃酮及其苷類化合物有17 種如毛蕊異黃酮、芒柄花素等，黃酮及其苷類化合物有9 種如黃芩苷、槲皮素等，有10 個異黃烷類化合物及4個紫檀烷類化合物。2）皂苷類：有黃芪皂苷和大豆皂苷兩大類[33]，共有54 種皂苷類化學(xué)結(jié)構(gòu)，主要以環(huán)黃芪醇為母核的皂苷21 種，三萜類皂苷12 種，以Cyclogalegigenin 為母核的皂苷9 種等。3）多糖類：主要有葡聚糖和雜多糖，葡聚糖分水溶性葡聚糖與水不溶性葡聚糖，雜多糖多為水溶性酸性雜多糖，主要由葡萄糖、鼠李糖、阿拉伯糖和半乳糖組成[34，12]。4）生物堿類：目前從蒙古黃芪中分離鑒定出6 種生物堿類化合物，分別為黃芪堿A、B、C、D、E、F[35]。5）氨基酸及其他成分：黃芪中含有氨基酸共25 種，如γ-氨基丁酸、天冬酰胺、天門冬氨酸等[36-38]。此外還含有微量元素、甾醇類物質(zhì)、葉酸、亞麻酸、維生素P、淀粉E 等多種成分[39]。

2.3.2 黃芪的藥理作用 1）抗氧化、抗衰老作用：黃芪總黃酮上的酚羥基能阻斷新自由基形成，毛蕊異黃酮和毛蕊異黃酮葡萄糖苷及芒柄花素在體外能有效清除DPPH 自由基，且降低血漿中脂質(zhì)過氧化物含量，總黃酮類化合物通過維持抗氧化酶類的活性經(jīng)多途徑發(fā)揮抗氧化作用，從而延長細(xì)胞壽命，延緩衰老進(jìn)程[40?41]。2）抗炎作用：白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）為促炎因子，在多種炎性疾病中高表達(dá)。駱亞莉等[42]實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪多糖能夠減弱炎性微環(huán)境中BMSCs 的IL-6R、TNFR 的影響作用。另有研究[43]證明黃芪多糖可降低NF-КB 的磷酸化活性、下調(diào)TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-17 的表達(dá)，降低過氧化物酶的活性，有明顯抗感染作用，對腸道炎癥性疾病較好療效。3）抗腫瘤作用：近年來有研究表明，黃芪可通過miRNA 調(diào)控抑制腫瘤細(xì)胞的生長和增殖[44]，張卓等[45]通過研究發(fā)現(xiàn)黃芪總苷可誘導(dǎo)人急性早幼粒細(xì)胞NB4 細(xì)胞、子宮內(nèi)膜癌KLE 細(xì)胞、肝癌BEL-7402 細(xì)胞及肺腺癌A549 等細(xì)胞凋亡。張冬青等[46]研究發(fā)現(xiàn)黃芪總黃酮和毛蕊異黃酮通過降低細(xì)胞內(nèi)G1/S-特異性周期蛋白-D1mRNA 水平而達(dá)到抗癌作用。4）抗糖尿?。狐S芪皂苷類、多糖類和黃酮類化合物均有抗糖尿病作用，多糖類可通過抑制α-葡萄糖苷酶等多途徑發(fā)揮降糖作用[47]。5）抗?jié)儯合轮詽儗佟办’彙狈懂?，多反?fù)發(fā)作不易愈合，劉鶯等[48]觀察得出黃芪生肌膏能明顯縮小潰瘍面積，促進(jìn)肌肉生長，加快愈合創(chuàng)面。6）其他作用：除上述功用外，黃芪尚可調(diào)節(jié)免疫功能，改善心臟功能，保護(hù)心肌，雙向調(diào)節(jié)血壓，保護(hù)肝腎功能，抗菌抗病毒。

天然氣中C6+組成分析不同定量方式對計(jì)算烴露點(diǎn)的影響……………………………………………………………(6):80

3 癰疽、久敗瘡之辨證

3.1 癰疽之辨證 癰疽是一種毒瘡，為癰與疽之統(tǒng)稱?？砂l(fā)生于體表皮膚、五臟六腑、筋骨肌肉、四肢百骸，有陰證、陽證之別，有內(nèi)癰、外癰之分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[49]中有詳細(xì)論述，如《靈樞·玉版》有“陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽。”說明癰疽病機(jī)為陰不足，陽有余，營衛(wèi)失度故病。且癰疽篇詳論癰與疽，癰者：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷，骨髓不為燋枯，五臟不為傷，故命曰癰。”疽者：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽?！币约安∏檫M(jìn)展如“熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不寫則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣?！笨傃灾b為實(shí)證，未傷及五臟，疽為虛證，內(nèi)傷五臟及血肉精髓。根據(jù)癰疽的發(fā)生發(fā)展分為初期、中期和后期。初期癰疽新成，火熱毒邪壅盛，紅活焮赤灼痛，質(zhì)硬如結(jié)，膿尚未成，治宜用內(nèi)消法清熱解毒、散結(jié)消癰，使其消散于未成膿之際；中期根盤散漫，或膿成不潰，或堅(jiān)腫不消，可用內(nèi)托之法，透托以透邪外出，補(bǔ)托以補(bǔ)正托邪，使膿癰破潰，邪有出路；后期瘡癰破潰，潰而不斂，久不收口，其治重補(bǔ)，補(bǔ)生血?dú)?，?shí)脾固衛(wèi)，以生肌斂瘡。

3.2 久敗瘡之辨證 久敗瘡首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“黃芪主癰疽久敗瘡?！卑b疽后期失治誤治或經(jīng)治療后仍遷延反復(fù)，病勢纏綿，腐敗不堪，久久不能愈合的瘡面，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種因素所致的慢性難愈性瘡面、創(chuàng)面、潰瘍，通常繼發(fā)或伴發(fā)于各種手術(shù)切口、細(xì)菌感染等感染疾病，動、靜脈血管曲張性病變，糖尿病、痛風(fēng)等代謝異常，毒蛇咬傷、燒傷等外傷，激素、免疫抑制劑等藥物影響等。此等疾病為長期慢性消耗性疾病，機(jī)體虛弱，百病入侵，舊疾難祛而新病易生，敗瘡成而難愈，潰而不斂，究其本質(zhì)，為久病損傷中焦脾胃，納運(yùn)失調(diào)，氣血無以化生，“氣”之所根所主皆不足，精血盡耗，營無所充，衛(wèi)無所養(yǎng)，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，可見瘡爛液稀，量少纏綿，面色萎黃無華，氣短乏力，心悸失眠，易感冒，舌淡脈虛等虛象，虛為百病之始，亦為百病之末。正虛不受邪，正虛無以抗邪，故而久成敗瘡。治不離扶正固本，助生正氣，正氣足才能與邪抗衡，正強(qiáng)方有獲勝之機(jī)。

4 黃芪主癰疽

4.1 黃芪類方治癰疽 “黃芪主癰疽久敗瘡?！笔赚F(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《本草備要》載“其能生血生肌，排膿內(nèi)托，為治瘡癰圣藥?！薄段迨》健酚小叭饩冶饵S芪”的記載。我國現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》主論癰疽，其治療方藥中含黃芪方13 首，如黃芪湯方、內(nèi)補(bǔ)黃芪湯方、內(nèi)補(bǔ)竹葉黃芪湯及黃芪膏等。《太平惠民和劑局方》在傳承《劉涓子鬼遺方》中含黃芪類方治療癰疽基礎(chǔ)上，將其創(chuàng)新發(fā)揚(yáng)至39 首之多?！夺t(yī)林改錯》中載方共33 首，用黃芪者占11首如補(bǔ)陽還五湯等?！妒?jì)總錄》托里黃芪湯治癰疽瘡瘍潰后膿多體虛?！锻饪普凇酚型改撋?、排膿內(nèi)托散、托里消毒散等。從古至今，癰疽無論從外治還內(nèi)治，或久不成膿，或膿成不潰，或潰后不斂、體弱等，黃芪都發(fā)揮著極其重要作用。

4.2 癰疽的遣方用藥 癰疽疔癤諸瘡屬外科常見病、多發(fā)病，古有內(nèi)治法、外治法（包括膏藥、散劑、熏洗等）、砭法、針法、灸法、烙法、神燈照法、桑柴火烘法、牛膠蒸法、藥筒拔法等治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多為藥物抗菌抗感染及外科手術(shù)治療。以下主述癰疽之內(nèi)治法。

4.2.1 初期內(nèi)消 《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于火。”火為陽邪，傷津耗液，熱聚為毒，蝕肌腐肉，熱勝肉腐，肉腐為膿而成癰疽，故曰：癰疽原是火毒生。營衛(wèi)氣血不循常道，逆于肌肉腠理，形成局部氣血凝滯，壅塞不通，乃生癰腫。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，血滯不通，衛(wèi)氣不得反復(fù)，或寒入陽氣聚不散，血壅氣澀，故為癰腫，不通則痛。故初期起病急驟，紅活焮赤，灼熱疼痛劇烈，腫脹質(zhì)硬突起，或伴全身發(fā)冷發(fā)熱，口渴，便秘，尿赤等實(shí)證、陽證。也可見部位較深，形成緩慢，粟粒大僵硬結(jié)節(jié)，不紅不腫不痛，膚色稍暗，平坦或下陷，基底彌漫，或伴顴紅，潮熱盜汗等陰證?？倿榘b腫初起膿尚未成，治宜消散。

明代陳實(shí)功《外科正宗》[50]內(nèi)消沃雪湯方治“發(fā)背并五臟內(nèi)癰，尻臀諸腫，大小腸癰，肛門臟毒，初起但未出膿，堅(jiān)硬疼痛不可忍者并服。”藥有青皮、陳皮、乳香、沒藥、連翹、黃芪、當(dāng)歸、甘草節(jié)、白芷、射干、天花粉、穿山甲、貝母、白芷、金銀花、皂角刺各八分，木香四分，大黃二錢，全方行氣通絡(luò)，清熱解毒，消腫止痛，散結(jié)消癰，治癰腫臟毒初起。雙解復(fù)生散治“癰疽、發(fā)背，諸般腫毒，初起憎寒發(fā)熱，四肢拘急，內(nèi)熱口干，大小便秘。”藥物組成有荊芥、防風(fēng)、川芎、白芷、黃芪、麻黃、甘草各五分，薄荷、山梔子、當(dāng)歸、連翹、滑石、金銀花、羌活、人參、白術(shù)各八分，大黃、芒硝各二錢，諸藥解表散寒，清熱祛邪，瀉下通里，全方發(fā)表攻里，治表里俱實(shí)癰疽初起。回陽三建湯方治“陰疽發(fā)背，初起不疼不腫，不熱不紅，硬若牛皮，堅(jiān)如頑石，十日外脈細(xì)身涼，肢體倦怠，皮如鱉甲，色似土朱，粟頂多生，孔孔流血，根腳平散，軟陷無膿，又皮不作腐，手熱身涼者俱急服之。”組成有附子、人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、茯苓、枸杞、陳皮、萸肉各一錢，木香、甘草、紫草、厚樸、蒼術(shù)、紅花、獨(dú)活各五分，共奏補(bǔ)氣助陽，活血祛瘀，健脾燥濕，涼血通絡(luò)之功以治陰疽?！锻饪谱C治全生集》中陽和湯亦為治漫腫無頭，皮色不變等陰疽之良方。

4.2.3 后期重補(bǔ) 癰疽后期，瘡癰破潰，毒勢已去，虛證盡顯，病程遷延，膿水清稀，瘡口久不收斂，畏寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，不思食寐，病情反復(fù)，病勢加重，創(chuàng)面向周邊及深部延伸，盡是一派虛弱之象。治療當(dāng)以健運(yùn)后天脾胃，助陽益氣，補(bǔ)氣血之不足，充營衛(wèi)之虛損，調(diào)陰陽之和，使肌肉實(shí)，腠理肥，氣血足，則瘡口自斂，癰疽自愈。黃芪不僅為“瘡瘍圣藥”，更是“補(bǔ)氣之長”，其補(bǔ)虛之用毫不遜色于祛邪之用，且運(yùn)用更廣泛全面，深得醫(yī)家偏愛。如《劉涓子鬼遺方》[51]中用黃芪治癰疽后期，方有黃芪膏方，“治諸癰破后大膿血，極虛”；地黃膏方，“治癰疽敗壞，生肉?！苯鸠徤「喾街委徔诰貌皇湛??！锻饪普凇穂50]有不少此類方，如內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治“癰疽、發(fā)背，諸瘡已破后虛弱無力，體倦懶言，精神短少，飲食無味，自汗口干，脈澀不睡并效”。大保安湯治“腦項(xiàng)多發(fā)，癰疽，惡瘡大毒已潰之后，膿水出多，氣血虛弱，精神短少，飲食少思，坐臥不寧，煩躁不眠，晝則安靜，夜則發(fā)熱，及虛陽煩渴等癥”。此類方居古籍中不在少數(shù)，以上列舉個別，不再一一贅述。

5 黃芪主久敗瘡

5.1 托毒排膿，斂瘡生肌 “久敗瘡”，顧名思義為久不愈合、血肉腐敗的爛瘡。多見于癰疽后期，亦可見于多種致病因素所致的遷延難愈的潰瘍或腐瘡。雖為病之末期，然不可全用滋膩補(bǔ)虛之品，亦不可盲用苦寒傷陽之藥，病本為虛，補(bǔ)之無過，如用之不得法，非但不愈反見病勢加重，用藥極為謹(jǐn)慎。此時(shí)瘡面塌陷，顏色淡白或灰黑黯淡，膿液稀少，連綿不斷，膿流不盡，新肉不生，面色蒼白或萎黃，唇甲色淡，氣少神倦，眠差納差，脈虛弱無力。此膿毒敗瘡不斂乃因體虛無以托毒外出，久而潰膿內(nèi)陷，法當(dāng)溫補(bǔ)氣血陰陽，肌長肉生，內(nèi)托兼溫補(bǔ)，使膿去瘡斂肉生則可愈。正如《本草匯言》載：“黃芪，補(bǔ)脾健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也……黃芪可以榮筋骨；癰瘍之膿血內(nèi)潰，陽氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉；又陰瘡不能起發(fā)，陽氣虛而不潰者，黃芪可以托膿毒”[25]。治瘡癰、潰瘍、久敗瘡類病尚有多藥可用，古代醫(yī)家唯獨(dú)對黃芪青睞有加，只因黃芪治久敗瘡類病癥有一箭雙雕之效，既能解毒托毒排膿，斂瘡生肌治病之標(biāo)象，又能補(bǔ)氣健脾，調(diào)補(bǔ)氣血升陽治病之本因，如此標(biāo)本兼顧，邪正兼治之藥理當(dāng)重用，諸如內(nèi)補(bǔ)黃芪湯、內(nèi)托千金散、神效托里散、神功內(nèi)托散、托里消毒散等均為治久敗瘡之良方。

5.2 補(bǔ)肺健脾，調(diào)和營衛(wèi) 脾主肌肉，肺合皮毛，營氣生于脾胃而濡養(yǎng)筋骨、肌肉、皮膚，衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)周身所以溫分肉，充皮膚，肥腠理。久敗瘡常傷于皮肉、經(jīng)脈、筋骨，病之越久，傷之越盛，猶如行軍打仗，內(nèi)部糧草空虛，外部敵軍侵襲，必當(dāng)加強(qiáng)衛(wèi)外防御，內(nèi)養(yǎng)脾肺之虛，補(bǔ)充糧草，生肌長肉，強(qiáng)筋健骨，方可驅(qū)敵外出，抵御外敵。黃芪歸脾肺二經(jīng)，味甘性微溫，補(bǔ)氣固表，生津養(yǎng)血，升陽舉陷，為味甘溫補(bǔ)之藥。《本草正義》載“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾胃虛弱，清氣下陷最宜”[52]，代表方如補(bǔ)中益氣湯等；又《本草求真》載“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有芪之稱”[53]，代表方如玉屏風(fēng)散、黃芪建中湯等。治在補(bǔ)中益氣，調(diào)補(bǔ)脾肺，調(diào)和營衛(wèi)，升舉陽氣，肺脾充足，各司其職，正氣得固，膿自化，瘡自斂，肉自生，則可愈。

5.3 益氣養(yǎng)血，扶正固本 諸皮膚瘡瘍成久敗瘡時(shí)，多因本病或他病過耗氣血，難逃諸虛百損之勢，故其終末期治療，總不離補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)和陰陽，扶正固本。氣血乃生命之根本，肺主一身之氣，腎主納氣，脾胃為生氣之源；心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血；氣為陽，血為陰。氣血互生互用，陰陽交貫，如環(huán)無端，周而復(fù)始行于脈內(nèi)，構(gòu)成和促進(jìn)人體生命活動，濡養(yǎng)五臟六腑、五官九竅、筋脈肉骨?！秹凼辣Ｔ吩疲骸叭松?，具此陰陽，則亦具此氣血。所以保全性命者，氣與血也。血?dú)庹?，乃人身之根本? ”尤其是久敗瘡此類病程纏綿，預(yù)后較差之證，氣血虧虛，陰陽失調(diào)為必行趨勢，其治不離病之根本。《類經(jīng)·攝生類》：“氣聚則形生，氣壯則體康，氣衰則身弱，氣散則神亡”。由此可見“氣”的重要性。氣血不和，百病乃變化而生，氣血不足，諸臟則日漸而弱，又致氣血更傷。正如王清任在《醫(yī)林改錯》[15]中說：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷……所傷者無非氣血?！本脭’徶畾庋蛔?，多臟虧損，不外瘡面黯淡，流膿清稀量少，淅淅瀝瀝，瘡面延展或深陷，日漸加重，兼面色萎白或黃，氣短乏力，形瘦羸弱，四肢倦怠，心悸失眠，納差便溏，舌淡苔白，脈虛弱或無力。治宜補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)胃，益氣生津、固表和營，滋陰補(bǔ)陽，黃芪為“補(bǔ)氣之長”，補(bǔ)益方中大多有之，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯、保元湯、十全大補(bǔ)湯等。

從古代中醫(yī)學(xué)角度，黃芪功善補(bǔ)益，治諸虛，擅調(diào)脾胃補(bǔ)氣血，既治局部又調(diào)控全身氣血，主治癰疽瘡瘍，既治病標(biāo)又治病本，實(shí)屬兩全。從西醫(yī)角度，黃芪中具有多種黃酮類、皂苷類、多糖類化學(xué)成分及化合物，還有生物堿、多種氨基酸及微量元素。研究表明，黃芪總黃酮中毛蕊異黃酮和毛蕊異黃酮葡萄糖苷及芒柄花素等化合物通過維持抗氧化酶類的活性發(fā)揮抗氧化抗衰老作用，多糖類化合物經(jīng)多靶點(diǎn)產(chǎn)生抗炎作用，黃芪皂苷類、多糖類和黃酮類化合物經(jīng)不同途徑均能發(fā)揮降糖作用，此外還可抗菌抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，雙向調(diào)節(jié)血壓。黃芪可經(jīng)抗菌抗炎控制感染，抗氧化延緩細(xì)胞衰老，通過調(diào)節(jié)血壓血糖減少致病因素，調(diào)節(jié)免疫功能增強(qiáng)體質(zhì)，同樣能發(fā)揮標(biāo)本兼治之效。故黃芪主久敗瘡有據(jù)可循。現(xiàn)代醫(yī)家大都在內(nèi)科諸多疾病中使用黃芪，如脾胃系疾病，肝臟系疾病，肺系疾病，腎臟疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病及癌癥等，其在內(nèi)科各臟腑的治療作用及藥理機(jī)制得到大量研究且取得良好進(jìn)展，但在外科、皮膚瘡瘍及難愈性潰瘍方面研究和使用皆有限。然黃芪在后者的治療上有著積極可觀的療效，據(jù)文獻(xiàn)記載，最初黃芪的諸多功效中主癰疽久敗瘡是其首要功效，現(xiàn)在醫(yī)者大多強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)益作用，卻很少提及其托毒排膿、斂瘡生肌治癰疽久敗瘡之功，導(dǎo)致在諸久敗瘡的治療上少了一位良將，實(shí)屬遺憾。作為醫(yī)者應(yīng)盡力避免，臨證合理且充分運(yùn)用，發(fā)揮其最大效用。

6 小結(jié)

黃芪是中藥學(xué)眾多藥物中功效主治最多的藥物之一，在心肝腦腎肺脾等多器官多系統(tǒng)中均有廣泛的應(yīng)用，且療效良好，隨著對黃芪的不斷深入研究，其作用機(jī)制與作用靶點(diǎn)愈加清晰明確。其主癰疽久敗瘡的作用，中醫(yī)與西醫(yī)雖闡述不同，兩種理論體系對其治療效果卻是一致高度肯定，可見其用理所應(yīng)當(dāng)。隨著歷史前進(jìn)的步伐不斷推動中醫(yī)藥發(fā)展，更加全面深刻積極廣泛運(yùn)用黃芪本是好事，但過度強(qiáng)化其補(bǔ)虛作用而弱化甚至忽略其對癰疽瘡瘍的治療作用反倒有礙于發(fā)揮其真正價(jià)值。作為中醫(yī)藥工作者應(yīng)充分發(fā)揮黃芪在癰疽久敗瘡中的治療優(yōu)勢，減輕病患的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量造福人類社會方為物盡其用。