管琳 宋立敏 高寧 白淑亭 王海燕 宋琳 雷蕾

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）伴間歇性心室預(yù)激病例并不少見，其寬QRS波在心電圖上與室性早搏、室性心動(dòng)過速和室上性伴差異性傳導(dǎo)鑒別困難，極易誤診、漏診，利用四象限散點(diǎn)圖可快速診斷房顫伴間歇性心室預(yù)激?，F(xiàn)報(bào)道一例如下。

患者女性，64歲，因陣發(fā)性胸悶、心悸入院。行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用博英公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，記錄24 h心電并采用相應(yīng)軟件分析。動(dòng)態(tài)心電圖片段（圖1）顯示房顫伴間歇性寬QRS波，寬QRS波形態(tài)酷似室性早搏、室性心動(dòng)過速。將所有寬QRS 波標(biāo)記為紅色V 波，顯示Lorenz-RR 全程單象限散點(diǎn)圖（圖2A）為:藍(lán)紅色相間直角扇形，懷疑房顫伴間歇性心室預(yù)激；進(jìn)一步采用四象限散點(diǎn)圖（圖2B）發(fā)現(xiàn):Ⅰ象限藍(lán)色銳角扇形，為房顫散點(diǎn)圖[1]；Ⅱ、Ⅳ象限為超越135°線的團(tuán)塊散點(diǎn)，說明寬QRS波為室上性下傳[2]；Ⅲ象限為紅色直角扇形，扇形面積小于Ⅰ象限，診斷為間歇性心室預(yù)激[3]。該患者四象限散點(diǎn)圖特征明顯清晰，遂快速確診為房顫伴間歇性心室預(yù)激。后患者電生理檢查證實(shí)為房顫伴左側(cè)旁道（圖3）。

圖1 患者動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖2 患者24 h的單像限（A）和四像限（B）Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖3 患者電生理檢查時(shí)的心內(nèi)電圖

討論 單純房顫的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖呈扇形分布[1]，靠近X 軸的扇形邊緣與X 軸有一定夾角，該邊緣稱為“界線”，“界線”斜率大于0，反應(yīng)動(dòng)態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期（functional refractory period of the atrioventricular node，AVNFRP），即隨心率變化房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)特性，AVNFRP 越短，扇形越靠近近端（坐標(biāo)原點(diǎn)方向），所有經(jīng)房室結(jié)下傳的室上性激動(dòng)都在界線內(nèi)，界線外散點(diǎn)則為心室起源激動(dòng)[4]。本例Lorenz-RR 全程單象限散點(diǎn)圖（圖2A）示房顫的藍(lán)色散點(diǎn)與寬QRS波的紅色散點(diǎn)疊加，其底邊與X 軸平行，斜率為0，提示寬QRS 波可能為旁路傳導(dǎo)[3]。利用四象限散點(diǎn)圖（圖2B）將房顫波和寬QRS波分離出來，Ⅰ象限NN 散點(diǎn)呈藍(lán)色扇形，因扇形底邊斜率＞0，故為銳角扇形，為房顫散點(diǎn)圖特征。Ⅲ象限VV 散點(diǎn)為紅色扇形，符合室上性激動(dòng)下傳的散點(diǎn)特征，因扇形底邊斜率＝0，故為直角扇形，直角底邊線反應(yīng)“動(dòng)態(tài)旁道功能不應(yīng)期”[4]，說明心率變化對(duì)旁道傳導(dǎo)速度沒有影響，無頻率依懶性是旁道傳導(dǎo)的“全或無”生理特性，說明扇形內(nèi)的室上性激動(dòng)為經(jīng)旁道下傳散點(diǎn)。另本例Ⅲ象限的扇形面積小于Ⅰ象限且更接近坐標(biāo)原點(diǎn)，提示旁道下傳占比及旁道不應(yīng)期比房室結(jié)不應(yīng)期短[4]。而房顫伴室性早搏、室性心動(dòng)過速的Ⅲ象限散點(diǎn)圖為心室起源激動(dòng)，不呈扇形分布，其II、IV 象限散點(diǎn)也不會(huì)超越135°線[3]，與本例四象限散點(diǎn)圖會(huì)明顯不同。

因房顫伴心室預(yù)激與房顫伴室性心動(dòng)過速治療方法不同，故二者的鑒別具有重要臨床意義，傳統(tǒng)心電圖鑒別方法復(fù)雜、困難，四象限散點(diǎn)圖表達(dá)清晰直接，可做為快速診斷的好工具。