馬琴，平昕翀，張常喜

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 寧夏銀川 750004 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000 3 寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院 寧夏銀川 750021

隨著經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代化帶來(lái)的環(huán)境問(wèn)題加劇、人民飲食結(jié)構(gòu)改變及體質(zhì)鍛煉缺乏，呼吸系統(tǒng)疾病患者日益增多，為醫(yī)療發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。呼吸科門(mén)診常見(jiàn)氣道病患群體以變應(yīng)性鼻炎、鼻炎哮喘綜合征、慢性阻塞性肺病為主，臨床患者多通過(guò)糖皮質(zhì)激素局部或全身應(yīng)用以獲得癥狀長(zhǎng)期緩解，但普遍存在應(yīng)用激素后免疫功能下降，素體易感邪加重，最終形成惡性循環(huán)，受機(jī)體激素撤退性困難，伴隨下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）功能抑制，出現(xiàn)畏寒肢冷，氣短乏力、腰酸困、尿頻等肺脾腎氣陽(yáng)虛證[2]。張常喜主任醫(yī)師系寧夏中醫(yī)研究院呼吸與危重癥科主任，寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享有自治區(qū)特殊津貼，師從首都名醫(yī)武維屏，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其針對(duì)激素依賴性氣道疾病安全撤藥和治療減停方面療效確切。張師認(rèn)為此類疾病多以寒、痰、瘀為主，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師應(yīng)用溫陽(yáng)益氣通絡(luò)法治療激素依賴型氣道疾病的經(jīng)驗(yàn)并介紹如下。

病因病機(jī)

因各種原因而長(zhǎng)期、全身、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的患者，雖有“水牛背”、“滿月臉”及食欲亢奮等一系列陽(yáng)實(shí)表現(xiàn)，但大多伴乏力明顯，此謂形盛氣虛，其實(shí)是氣虛、陽(yáng)氣虧損太過(guò)而致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素屬純陽(yáng)之品，具有溫?zé)嶂?，歸屬腎經(jīng)[3]，長(zhǎng)期攝入不僅導(dǎo)致“壯火食氣”，耗傷人體的正氣，陽(yáng)氣外泄，日久則陽(yáng)虧太過(guò)，導(dǎo)致虛陽(yáng)外逸，常表現(xiàn)出一派真寒假熱、真虛假實(shí)之象。激素撤減或停藥階段，腎陽(yáng)失于溫養(yǎng)，陽(yáng)虛益甚，人體陰陽(yáng)紊亂，機(jī)體不能耐受，故撤藥失敗。張師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，激素依賴型氣道疾病本為陽(yáng)虛，責(zé)其病因非獨(dú)屬肺脾，當(dāng)以下為本，內(nèi)為本。相火伏藏于腎，真陽(yáng)涵養(yǎng)于內(nèi)，為全身陽(yáng)氣之源，起著溫煦、防御、氣化以及固攝等功能，內(nèi)可化生氣血津液等精微物質(zhì)維持臟腑經(jīng)絡(luò)生理機(jī)能、制約內(nèi)寒，外可抵御寒邪入侵。一旦腎陽(yáng)虛衰，五臟六腑皆虛，內(nèi)寒外寒交襲，易為陽(yáng)虛寒盛之體，陽(yáng)氣不能達(dá)于肺，肺失溫養(yǎng)，宣降失調(diào)，氣逆于上，則發(fā)喘咳；元陽(yáng)匱乏，氣化失司，不能壯火暖土，可致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，從而痰濁內(nèi)生；肺為水之上源，主行水，陽(yáng)氣虧虛衛(wèi)外不固，邪氣入侵，氣機(jī)壅塞，水道不利，治節(jié)無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，成飲、成痰；痰儲(chǔ)于肺，肺朝百脈，助心行血，主生宗氣，痰濁內(nèi)阻，宗氣無(wú)以行血，痰瘀互結(jié)，瘀滯于肺絡(luò)，從而使病情加重，常累及鼻、咽、喉。此類患者常表現(xiàn)為咳嗽咳痰、喘憋、胸悶、氣短，或噴嚏連連，或咽癢，伴有下肢痿廢、形寒肢冷、精神疲匱、脈象沉遲，亦有患者脈象浮滑，但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。常需口服或吸入糖皮質(zhì)激素以對(duì)癥治療，終致HPA軸抑制，加重寒體陽(yáng)虛癥狀，無(wú)法使患者在長(zhǎng)期治療中獲得理想收效，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)也存在激素撤退困難等復(fù)雜 情況。

治療法則

“存得一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”，激素依賴型氣道病其基本病機(jī)為腎陽(yáng)虧虛，從而痰瘀交阻，導(dǎo)致氣道感邪而發(fā)，張師強(qiáng)調(diào)以溫陽(yáng)益氣通絡(luò)為治法，以達(dá)到治療氣道疾病激素增敏或改變激素撤退困難現(xiàn)狀。具體分以下5條。

1 溫腎散寒，扶正驅(qū)邪

腎存“元陽(yáng)”“元陰”為一體，是人體陰陽(yáng)之根本，《石室秘錄》[4]云：“心得命門(mén)而神明有主，始可以應(yīng)物，肝得命門(mén)而謀略，膽得命門(mén)而決斷，胃得命門(mén)而能受納……肺得命門(mén)而治節(jié)”，一旦腎陽(yáng)虧損，鼓動(dòng)乏力，則周身氣陽(yáng)乏竭，五臟六腑皆失于溫煦，內(nèi)不能生、行、運(yùn)精氣血津液，外不能抵御虛邪賊風(fēng)，五臟真元不通，百病遂生。若元陽(yáng)充沛，肺治節(jié)有力，氣、血、津、液平衡協(xié)調(diào)，身體強(qiáng)壯，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。且肺腎同主氣，腎陽(yáng)充足，攝納有權(quán)，才能呼吸均勻，并保持一定深度。若腎陽(yáng)不足，陰陽(yáng)失衡，會(huì)導(dǎo)致腎不納氣，且化氣無(wú)源，從而使肺氣失于肅降，表現(xiàn)為呼吸淺短、喘促，甚至引發(fā)伏痰，痰氣交阻，肺氣失宣而致哮喘[5]。反復(fù)咳、痰、喘、呼吸困難，削陽(yáng)耗氣，元陽(yáng)益虛。近年來(lái)中藥三步序貫療法在激素依賴型氣道疾病中應(yīng)用較多，尤為重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)，此法不僅減少激素撤減過(guò)程口服激素用量，同時(shí)能有效恢復(fù) Th1/Th2 平衡、TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)平衡及機(jī)體HPA軸功能，從而抑制氣道重塑，改善肺功能，減輕臨床癥狀[6-8]?，F(xiàn)代諸多名老中醫(yī)（吳銀根、韓明向、洪廣祥等）都認(rèn)為溫腎法在治療激素依賴型氣道疾病具有必要性[9-11]。故導(dǎo)師認(rèn)為治療首先要溫補(bǔ)腎陽(yáng)，扶助正氣，從而達(dá)到散寒驅(qū)邪目的。肺腎得溫，外邪自出，病自安。

2 益氣化痰，宣痹通陽(yáng)

肺腎各守水之上、下源，二臟協(xié)調(diào)，對(duì)于人體的津液代謝有重要的意義。腎陽(yáng)充沛，“陽(yáng)化氣”，氣能行津，痰自去。若腎陽(yáng)不足，無(wú)以蒸騰，氣機(jī)失衡，肺、脾、腎與三焦功能失調(diào)則津液不布，痰飲內(nèi)停，氣機(jī)痹阻于內(nèi)，胸陽(yáng)失宣，則發(fā)胸悶、胸痛、畏寒之狀，濁陰上逆，咳而為痰。武維屏教授重視益氣化痰活血法，研制出芪蛭益肺顆粒，并證實(shí)在改善中重度COPD患者氣道重塑，減緩氣流受限的進(jìn)展方面療效顯著[12]。導(dǎo)師在繼承吳老學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，認(rèn)為激素依賴型氣道疾病常伴陽(yáng)虛氣弱之象，本虛標(biāo)實(shí)，治痰當(dāng)氣陽(yáng)并補(bǔ)。通過(guò)溫陽(yáng)益氣，使津液推動(dòng)有力，水、飲輸布正常，以達(dá)宣通陽(yáng)氣、化痰去實(shí)邪之標(biāo)。

3 調(diào)暢氣機(jī)，活血通脈

張景岳認(rèn)為“然血必由氣，氣行則血行”，方賢在《奇效良方》亦指出：“氣塞不通，血壅不流，凝血蘊(yùn)里”，真陽(yáng)虛則元?dú)鉄o(wú)力鼓動(dòng)，痰氣交阻，宗氣不能貫心脈而行氣血，血行瘀滯，肺絡(luò)受阻，瘀血與寒痰相互搏結(jié)而壅塞于氣道，膠結(jié)難解，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致激素依賴型氣道疾病難以根治。導(dǎo)師認(rèn)為在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)，調(diào)暢氣機(jī)是氣血同調(diào)的關(guān)鍵，以此實(shí)現(xiàn)通陽(yáng)散瘀而無(wú)滯澀郁痹。《格致余論》云：“司疏泄者，肝也”?！蹲x醫(yī)隨筆》[13]亦云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣益鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，對(duì)于激素難撤退型氣道疾患，除陽(yáng)虛寒盛體質(zhì)外，常見(jiàn)情緒郁悶，久之肝失調(diào)達(dá)，故針對(duì)這類患者，暢調(diào)樞機(jī)當(dāng)建立于調(diào)達(dá)肝氣、肅降肺氣，肝氣升于左，肺氣降于右，升降適宜，出納交替，故氣機(jī)舒解，脈道通利，血液暢流周身，則咳嗽止，病自愈。武老善用調(diào)肝理肺法治療慢性氣道疾患，如哮喘寧顆粒臨床效果顯著，研究發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)調(diào)控HPA軸功能，減輕氣道炎癥反應(yīng)，亦可增敏大鼠肺組織糖皮質(zhì)激素受體（GCR）的特異性結(jié)合率和GCR mRNA的表達(dá)[14-15]。故導(dǎo)師臨床上以補(bǔ)腎陽(yáng)為基礎(chǔ)，佐以調(diào)肝理氣之藥治之。

4 疏風(fēng)通竅，解痙通絡(luò)

從風(fēng)論治氣道疾病已成為學(xué)界共識(shí)，導(dǎo)師認(rèn)為，激素依賴型氣道疾病反復(fù)發(fā)作，內(nèi)虛是始動(dòng)因素，外風(fēng)在此基礎(chǔ)上引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，此亦當(dāng)兼顧。風(fēng)邪具有走竄不定，臨床癥狀復(fù)雜，常與寒、痰、瘀合而致病，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，腠理疏松，衛(wèi)氣不固，肺衛(wèi)失和，則見(jiàn)胸悶喘憋，咳嗽咽癢，鼻塞流涕、鼻咽作癢、咳逆上氣等癥狀，此為外風(fēng)，可加以玉屏風(fēng)散以疏風(fēng)解表通竅。病久則氣不通、血不行、津液不能輸布，瘀濁寒痰膠固，壅塞經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)胸悶喘憋、呼吸困難，此為內(nèi)風(fēng)，需借蟲(chóng)蟻之類搜剔竄透，而非草木之品所能宣透，經(jīng)行絡(luò)暢，濁去凝開(kāi)，邪除正復(fù)，臨床上張師經(jīng)驗(yàn)用全蝎或蜈蚣（研末服）、地龍、蟬蛻以達(dá)到解痙通絡(luò)，平喘止咳之效。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)該蟲(chóng)類藥可抗組胺、氣道慢性炎癥、改善微觀血瘀狀態(tài)，進(jìn)而抑制支氣管平滑肌痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)咳、祛痰、定喘、抗過(guò)敏、增強(qiáng)免疫作用[16-18]。

5 順應(yīng)四時(shí)，以平陰陽(yáng)

導(dǎo)師認(rèn)為激素依賴型氣道疾病患者體虛而多病，更需法于自然，順應(yīng)四時(shí)更迭以補(bǔ)養(yǎng)陰陽(yáng)，遵循晝夜晨昏以調(diào)養(yǎng)氣血，達(dá)到“陰陽(yáng)和，氣血調(diào)”的狀態(tài)。“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣己虛?！睆垈ソ淌赱19]亦指出，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律與人體陽(yáng)氣運(yùn)行規(guī)律相似，都具有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)分泌量最低，清晨時(shí)分泌量最高，能維持人體正常生理機(jī)能，發(fā)揮著“少火生氣”的作用，故而順?biāo)臅r(shí)晨昏規(guī)律，方能達(dá)到機(jī)體修護(hù)、自愈作用。

經(jīng)驗(yàn)用藥

導(dǎo)師針對(duì)激素依賴型氣道疾患腎陽(yáng)虧虛者，其中亦包含肺腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、肺脾腎陽(yáng)氣皆虛者，常以桂附地黃湯和二仙湯加減。腎為水臟，相火涵于腎水而溫煦之，相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也，肉桂和附子，意在溫陽(yáng)潛納，一方面補(bǔ)腎溫陽(yáng)，另一方面引虛浮上越之相火歸元，為治療此類患者之君藥。熟地強(qiáng)真陰，萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰，山藥可補(bǔ)脾肺腎三臟，三者相伍助腎陰生化；佐以澤瀉，化濁滲濕，利于補(bǔ)益藥填補(bǔ)腎陰。值得注意的是張師選用酒萸肉重在其斂脫之效，陽(yáng)虛重者或陰陽(yáng)兩虛者，一味溫陽(yáng)助火，療效不能持久，唯加之萸肉可斂護(hù)相火，獲得可靠療效。標(biāo)本兼顧、補(bǔ)瀉兼施，可使腎陽(yáng)得助、咳喘得平；輔以二仙湯溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精，方中仙茅、仙靈脾辛溫助命門(mén)，巴戟天溫助腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，性柔不燥，可助二仙溫養(yǎng)之力，能有效改善腰酸困、疲憊、兩足欠溫、畏寒等癥狀。同時(shí)導(dǎo)師方中必用柴胡，以升陽(yáng)解郁，宣通氣血，附子、柴胡二藥相伍，附子溫納之效可助柴胡調(diào)達(dá)樞機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢更利于溫腎助陽(yáng)，共奏助陽(yáng)宣通、調(diào)達(dá)氣機(jī)之功。

同時(shí)導(dǎo)師兼顧患者的次癥，如口干、口渴甚，酌情加熟地黃、五味子等；惡風(fēng)明顯加防風(fēng)、白術(shù)、紫蘇葉等；咳膿痰者，加干魚(yú)腥草、竹茹等；咳喘甚，喉中痰鳴，或咽癢、鼻癢、耳底癢者，導(dǎo)師善于蟲(chóng)類藥物的運(yùn)用，如使用蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、全蝎，取其搜絡(luò)祛風(fēng)之功；氣憋甚者，可加旋覆花、茜草以降氣通絡(luò)；乏力明顯，加黃芪、紅芪、白術(shù)等；腰痛乃至及全身筋骨萎軟無(wú)力，加燙狗脊、續(xù)斷、伸筋草等以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)活血；肺表里于大腸，故兼見(jiàn)腹脹、大便不通者，重用大黃，大黃與附子向伍，清泄腹實(shí)積滯，而不傷脾腎陽(yáng)氣；若兼見(jiàn)嘔惡、心煩，則加黃連；若僅腹脹，加龍膽草即可。

病案舉隅

患者，女，45歲，2021年2月23日初診。有“芒果”過(guò)敏史，患者6年前淋雨后出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，伴胸悶、喘憋，曾就診于寧夏銀川市某三甲醫(yī)院，行胸部CT示：雙肺紋理增粗；肺功能檢測(cè)示：FEV1/FVC：72.3，提示氣道阻力增高；一氧化氮測(cè)定示：FeNO：64.8ppb，CaNO：3.4ppb。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，囑其平素規(guī)律口服多索茶堿、吸人布地奈德治療，但病情控制差，反復(fù)易感，多次住院予甲潑尼龍抗炎平喘治療。近半月因受涼感冒后誘發(fā)哮喘發(fā)作，晨起喘促，咳痰色白、量多、呈泡沫狀，乏力明顯，時(shí)感胸悶，形寒肢冷，腰背尤甚，服用上訴藥物后喘促癥狀未見(jiàn)改善，咳甚嘔吐，寐而易醒，食納差，小便頻，大便調(diào)，舌淡苔薄白，根厚膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮?。I陽(yáng)虛證）。治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰定喘。處方：熟地黃25g，山藥15g，酒萸肉20g，鹽澤瀉12g，茯苓15g，牡丹皮9g，肉桂10g，附子15g（先煎），仙茅，淫羊藿10g，細(xì)辛3g，白芷6g，炒芥子18g（打碎），炒紫蘇子10g，黃芪30g，黨參片20g，茺蔚子20g，全蝎3g（沖服），北柴胡6g，甘草片15g，炒苦杏仁10g。7劑，1劑/d，水煎服，400mL，分早晚飯后分服。

2021年3月1日二診?；颊咴V胸悶明顯減輕，喉中痰少，現(xiàn)偶有咳嗽，怕冷改善，夜寐一般，舌淡苔薄白，脈細(xì)。處方：原方炒芥子減量為9g，加防風(fēng)、白術(shù)各15g，繼服14劑。

2021年3月15日三診。已無(wú)明顯畏寒，舌脈同前。守方繼服14劑，諸癥去，后隨訪半年，未見(jiàn)急性發(fā)作，且布地奈德安全撤藥、停服多索茶堿。

按：張師認(rèn)為，該患者素有哮疾，常年依賴激素純陽(yáng)之品以控制病情發(fā)作，易出現(xiàn)“壯火食氣”的不良反應(yīng)，故素體偏寒；當(dāng)風(fēng)寒外襲，則易引動(dòng)伏痰致痰壅氣道，肺失宣降，繼而出現(xiàn)喘促、胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，結(jié)合患者畏寒肢冷，尿頻、舌、脈象，辨病辯證為中醫(yī)哮病-腎陽(yáng)虛證。此為腎陽(yáng)虛為本，寒痰瘀聚肺是標(biāo)；不治其本，則無(wú)以絕痰瘀之源；不治其標(biāo)，則不能開(kāi)氣脈之閉，宜當(dāng)標(biāo)本兼顧，在解表散寒、止咳化痰平喘同時(shí)，重在溫腎陽(yáng)之氣，故以桂附地黃湯和二仙湯加味，以附子、肉桂為君藥，“益火之源，以消陰翳”；臣以黃芪、黨參、山藥、熟地黃、酒萸肉、仙茅、淫羊藿、炒芥子、紫蘇子、北柴胡、炒苦杏仁等藥，前者助君藥以溫補(bǔ)肺、脾、腎，后者理氣開(kāi)泄，起降氣化痰，止咳平喘之功；獲苓、澤瀉和丹皮、茺蔚子、全蝎共為佐藥，有通陽(yáng)化氣、行瘀利水、祛風(fēng)通絡(luò)以治標(biāo)之功，使有形之痰易于咳出，使甘草協(xié)同諸藥，標(biāo)本兼顧、補(bǔ)瀉兼施，可使腎陽(yáng)得助，故服藥7劑后患者咳喘明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，前方加白術(shù)可助黃芪以升提中氣、補(bǔ)益肺氣、顧護(hù)衛(wèi)氣，加防風(fēng)有玉屏風(fēng)散之意，在臨床中發(fā)現(xiàn)防風(fēng)有補(bǔ)中益神之效，對(duì)于激素依賴型氣道疾病患者的疲乏癥狀療效顯著與黃芪相伍亦有升陽(yáng)益胃湯之意。繼服28劑，使得邪去正復(fù)，人體氣血暢達(dá)，故咳嗽止，諸癥消失。

結(jié)語(yǔ)

激素依賴型呼吸系統(tǒng)疾病撤藥困難，給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，臨床上應(yīng)予以重視。本病治療臨床上常以補(bǔ)元陽(yáng)為治則，正如國(guó)醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”治病理念[20]。導(dǎo)師主張治療激素依賴型呼吸系統(tǒng)疾病，需謹(jǐn)守陰陽(yáng)，溫腎陽(yáng)，使本虛得補(bǔ)，周身氣陽(yáng)充足，則外邪難侵，才能達(dá)到撤藥、減藥最終目的。