劉琪,梁超,曲良,陶春生

(1 青島大學醫(yī)學部,山東 青島 266071； 2 中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院骨一科)

雖然跟骨骨折只占所有骨折的2%，但60%～75%的跟骨骨折為關節(jié)內骨折，需要行手術治療[1]。SANDERS[2]根據跟骨在CT下的關節(jié)面骨折線，將跟骨骨折分為SandersⅠ～Ⅳ型，這是目前常用的骨折分型。RAO等[3]通過CT量化了跟骨骨折的能量范圍，發(fā)現(xiàn)造成跟骨骨折的能量通常在16.1～26.2 J之間，能量越大，造成的Sanders分型等級越高，同時伴隨的軟組織損傷越大，術后并發(fā)癥越多?！癓”型擴大切口入路一直是足踝外科醫(yī)師青睞的手術入路，能提供廣闊的手術視野及操作空間，適用于任何Sanders分型手術以及陳舊性跟骨骨折的復位[4]。但傳統(tǒng)“L”型切口入路手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥包括血腫形成、切口皮膚邊緣壞死、傷口開裂及淺表或深部感染等。因此，近年來包括有限切口跗骨竇切開復位內固定、經皮固定等微創(chuàng)手術得到發(fā)展[5]。跗骨竇入路由EBRAHEIM等[6]提出，多篇Meta分析認為跗骨竇入路與傳統(tǒng)“L”型切口入路相比手術時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，而病人術后功能評分及解剖角度無明顯差異[7-8]。雖然經皮螺釘固定傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，但跗骨竇入路比經皮螺釘固定適用范圍更廣，復位效果更佳，且經皮復位還會出現(xiàn)復位丟失現(xiàn)象[9]，因此越來越多的學者推薦使用跗骨竇入路來治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[7-8]?！鞍恕弊智锌谌肼纷鳛橐环N改良的跗骨竇入路，具有更廣闊的視野及操作空間，不僅能完全暴露距下關節(jié)面，環(huán)形鋼板也能輕松放入。目前還沒有文獻對跗骨竇入路與“八”字切口入路治療跟骨骨折效果進行比較。因此，本研究通過與跗骨竇入路對比，評價“八”字切口入路治療跟骨骨折的效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院骨一科治療的跟骨骨折病人54例。納入標準：①SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折；②閉合性跟骨骨折；③骨骺閉合。排除標準：①吸煙、肥胖及糖尿病病人；②全身多發(fā)骨折病人；③雙跟骨骨折病人；④有足踝部骨折病史者。54例病人，男性37例，女性17例；受傷至手術的術前準備時間為(5.8±1.8)d；平均隨訪時間為(19.1±8.2)個月。根據切口不同將入選病人分為跗骨竇組(A組，29例)和“八”字組(B組，25例)，兩組病人術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術前一般資料比較

1.2 手術方法

病人入院后，完善相關檢查，行患肢跟骨軸側位CT檢查及患足CT重建。給予患側肢體抬高、冰敷以及七葉皂苷鈉消腫治療，待患足皮膚消腫出現(xiàn)皮紋后可行手術。病人入手術室前30 min使用抗生素預防感染，進入手術室后行硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉后取健側臥位，采用跗骨竇入路或“八”字切口入路對跟骨骨折進行復位。

常規(guī)消毒鋪巾，于外踝尖下1 cm與第4跖骨相連水平做一長3～5 cm的水平切口，鈍性分離軟組織，注意分辨并保護腓腸神經并找到跟骰關節(jié)面。分離到距下關節(jié)后，使用骨膜剝離器分離跟骨外側骨質與周圍軟組織，分辨并保護腓骨長、短肌腱。掀起跟骨外側壁骨塊陳舊血痂，直視下使用2.0 mm克氏針撬撥復位距下關節(jié)，用克氏針臨時固定，在跟骨后結節(jié)橫向鉆入3.5 mm克氏針，通過不斷內翻外翻同時向后下方向牽拉并擠壓跟骨內外側壁，以糾正跟骨的內外翻或壓縮骨折。使用C臂X線機透視觀察骨折復位情況，復位滿意后植入同種異體骨并從跗骨竇切口置入跟骨環(huán)形鋼板，鋼板緊貼跟骨外側壁并向上方牽拉腓骨長、短肌腱，避免損傷肌腱，使鋼板位于肌腱下方，最后用螺釘固定。

“八”字切口入路與跗骨竇入路暴露距下關節(jié)步驟相同，暴露距下關節(jié)后，于跟骨后方跟腱前緣處做一長約4 cm縱形切口，通過該切口繼續(xù)對跟骨后方外側壁與周圍軟組織進行剝離，可使用引流管穿過兩個切口提拉腓骨肌腱以免其受損。剝離完軟組織后進行距下關節(jié)的撬撥復位以及使用橫向鉆入的3.5 mm克氏針牽拉跟骨復位內外翻及壓縮骨折。使用C臂X線機透視骨折復位情況，滿意后植入同種異體骨，使用跟骨環(huán)形鋼板、螺釘固定骨折。

兩組最后再次用C臂X線機透視查看骨折、鋼板及螺釘位置，滿意后放引流管，沖洗并縫合切口。

1.3 術后處理及功能鍛煉

術后給予一次抗生素靜脈滴注預防感染，抬高患肢并給予七葉皂苷鈉靜脈滴注以及冰敷預防切口水腫。術后1 d可行足趾及踝關節(jié)功能鍛煉，術后48 h拔除引流管并行跟骨X線軸側位平片檢查復查骨折情況，每2 d換藥1次，術后12 d視切口情況拆線出院。術后1月可根據骨折生長情況部分負重訓練，骨折完全愈合后可正常行走。

1.4 手術評價指標

分別記錄兩組病人手術時間、術中出血量、術后48 h視覺模擬評分法(VAS)評分、末次隨訪時的AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分(AOFAS評分)和Maryland評分、手術前后的Bohler角和Gissane角、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

跗骨竇組和“八”字組病人分別獲得了(17.9±3.4)和(19.2±6.3)個月的隨訪，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間手術時間、術中出血量、術后48 h VAS評分以及末次隨訪時的AOFAS評分、Maryland評分、Bohler角和Gissane角等比較差異均無顯著性(P>0.05)。兩組病人術后Bohler角和Gissane角均較術前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(t=9.84～13.70，P<0.01)。見表2、3。兩組病人術前及術后影像學檢查及術中切口見圖1。

表2 兩組圍手術期及末次隨訪各指標的比較

跗骨竇組有3例病人切口皮膚邊緣部分壞死，后期拆除縫線，清除壞死組織后，切口完全愈合；2例病人早期有腓腸神經損傷癥狀，后期皮膚感覺恢復?！鞍恕弊纸M有2例病人跟骨后側切口出現(xiàn)軟組織壞死、液化，經換藥處理后切口愈合良好；1例病人出現(xiàn)腓腸神經損傷癥狀，后期癥狀消失。兩組病人均無皮膚感染征象，無切口紅腫，液化傷口未培養(yǎng)出細菌。

表3 兩組病人手術前后Bohler角和Gissane角的比較

A：“八”字組病人跟骨術前水平位CT檢查；B、C：“八”字組病人跟骨術后軸側位CT檢查；D：“八”字組病人術中切口；E：跗骨竇組病人術前三維CT重建；F：跗骨竇組病人術后跟骨側位X線平片。

3 討 論

3.1 手術療效評價

目前已有較多的研究指出，跗骨竇入路與傳統(tǒng)“L”型擴大切口入路相比，在術后放射學方面沒有明顯的差異，在一些功能評分方面跗骨竇入路優(yōu)于“L”型切口入路[10-12]。但是尚未發(fā)現(xiàn)關于跗骨竇入路與“八”字切口入路的比較分析，因此本研究對這兩種入路進行了比較。因為病人術前需抬高患肢，無法下地活動，因此不能統(tǒng)計術前功能評分，故本研究僅比較了兩組的術后功能評分。在本研究中，兩組間術后AOFAS評分和Maryland評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種手術入路在病人的功能恢復方面無明顯差異。既往研究顯示，“八”字切口入路能明顯恢復Bohler角和Gissane角[13-14]。本研究結果顯示，兩組病人術后在放射學方面均有明顯提高，Bohler角和Gissane角均較術前明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義，而且兩組間術后Bohler角和Gissane角比較差異也無顯著性，可以認為“八”字切口入路與跗骨竇入路具有相同的手術療效。

3.2 圍手術期相關評價

本研究比較了跗骨竇入路與“八”字切口入路治療跟骨骨折的圍手術期指標。兩組病人均于皮紋再次出現(xiàn)時進行手術，從受傷至手術的準備時間差異無顯著性。兩組術中出血量及手術時間比較差異也無顯著性。雖然“八”字切口比單純跗骨竇切口大，出血量較后者多，且跟骨外側動脈在“八”字切口的后外側切口周圍[14]，但是只要術中準確結扎血管，就不會造成大量出血，因此兩組間出血量差異無統(tǒng)計學意義。

如果跟骨外側壁與周圍組織分離不充分，鋼板不能完全放置準確，單純跗骨竇切口在分離跟骨外側壁與周圍組織時視野及操作空間就會受限，因此需要更加輕慢及準確地剝離組織，以免損傷腓骨肌腱。“八”字切口在橫切口剝離部分軟組織后可在跟骨后方縱切口繼續(xù)剝離直到相通，這就減少了在剝離外側壁過程中手術器械損傷腓骨肌肌腱的可能性。兩組病人均于術后1 d開始行踝關節(jié)及足趾功能鍛煉，以減少軟組織腫脹及關節(jié)僵硬，術后48 h的VAS評分比較差異無顯著性。故作者認為，在跟骨骨折術后圍手術期疼痛及關節(jié)功能方面，兩種切口之間沒有明顯的差異。

3.3 術后并發(fā)癥評價

術后切口并發(fā)癥不僅與吸煙、體質量指數(shù)等因素有關，與受傷至手術時間超過1周、術中出血超過150 mL以及骨折分級也有關[15]。本文納入病人均排除上述易感因素。本研究“八”字組有2例病人出現(xiàn)后外側切口壞死液化現(xiàn)象。跟骨外側動脈、外踝前動脈、跗外側動脈和腓動脈終末穿支相互吻合，構成了跟骨外側的血液供應，而跟骨外側動脈就在跟骨后外側切口周圍[14]。故作者認為術中可能損傷了部分跟骨外側動脈或者結扎了該動脈，之后出現(xiàn)了其供血區(qū)域的壞死液化，后期血供重新建立恢復，液化現(xiàn)象消失。

既往研究顯示，通過跗骨竇入路使用小鋼板或異形鋼板固定骨折，術后切口并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)擴大切口低[16-18]。本研究采用的跟骨環(huán)形鋼板相較于小鋼板對骨折塊的把持力更強，因此具有更強的穩(wěn)定性。單純跗骨竇切口由于操作空間有限，在放置鋼板過程中需用器械用力牽拉從而將鋼板塞入皮下，而環(huán)形鋼板前窄后寬，通過“八”字切口后方縱切口可將鋼板輕松放入，之后再調整鋼板位置。同時，我們使用引流管將腓骨肌腱提起，這比使用骨膜剝離器或拉鉤等金屬器具更安全，不易損傷肌腱和擠壓皮膚。

本研究中，跗骨竇組有3例病人出現(xiàn)跗骨竇切口邊緣壞死，2例出現(xiàn)腓腸神經損傷。作者認為，從單純跗骨竇切口塞入鋼板過程中會造成切口邊緣皮膚血液循環(huán)障礙，后期有出現(xiàn)壞死的可能，雖然在鈍性分離過程中已經游離并保護神經，但這一暴力過程也可能損傷神經。有研究結果顯示，70%的病例腓腸神經分支位于跗骨竇入路下方，故需要精心計劃和細心操作，避免損傷神經[19]。JEON等[20]對110具尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，在標準的跗骨竇切口范圍內58.8%的尸體都可能會傷及腓腸神經。近年來PARK等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在第四跖骨水平做的標準跗骨竇切口在避免腓腸神經損傷方面并不安全，他們提出在跟骰關節(jié)水平做水平切口更加安全，目前還未有研究證實這一更加安全的切口能否充分顯露距下關節(jié)骨折。

3.4 “八”字切口入路手術優(yōu)點

“八”字切口作為改良的跟骨骨折手術入路，其手術療效獲得廣泛認可，賈建波等[14]通過“八”字切口對40例跟骨骨折病人進行治療，Maryland評分優(yōu)良率為97.5%。“八”字切口入路手術具有如下優(yōu)點：①“八”字切口入路的手術視野更加清晰，手術的復位更加靈活，特別是跟骨后方的舌形骨折，可通過直視下對部分骨折進行復位，而非簡單地使用克氏針牽拉撬撥；②更容易放置環(huán)形鋼板，有學者認為環(huán)形鋼板相較于異形鋼板具有更強把持力，有利于復位后骨折塊的固定[22]；③相較于單純跗骨竇切口其復位方法更加靈活，易通過各種器械復位，因此學習曲線相對較短。但是該術式作為一種微創(chuàng)手術，應用于更高等級、更大暴力所致的骨折中仍然具有其局限性。

綜上所述，“八”字切口入路與跗骨竇入路具有相同的手術療效，但前者具有更廣闊的視野及操作空間，可以避免術中不必要的軟組織擠壓，可作為首選方案應用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療。