袁西偉，江 林

（遵義市第一人民醫(yī)院<遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院>放射科 貴州 遵義 563002）

壞死性小腸結(jié)腸炎可發(fā)生于任何年齡組，主要發(fā)生于新生兒中的早產(chǎn)及低體重兒，病死率20%～50%，發(fā)生于成人極為罕見[1]，由于成人發(fā)病率低，極易誤診為其他常見的急腹癥,成人缺血壞死性小腸結(jié)腸炎（adult ischemic necrotizing enterocolitis，AINE）是成人急腹癥中較為罕見的原因，該病有起病急、病情重、病死率高、誤診率高的特點(diǎn)，AINE是所有胃腸疾病中病死率最高的疾病之一，早期及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)避免外科手術(shù)干預(yù)和降低病死率具有重大意義[2]，筆者收集8例AINE臨床資料及MSCT表現(xiàn)，總結(jié)其腸壁積氣MSCT征象特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年6月—2020年7月診治的AINE患者8例，包括男性3例，女性5例，年齡17～80歲，平均年齡（62±11）歲。癥狀類型包括腹痛4例，腹脹3例，發(fā)熱3例，便血1例，昏迷2例（1例糖尿病酮癥酸中毒昏迷），大便次數(shù)增多1例，夜尿增多1例，勞力性胸悶、氣短、乏力1例，冠心病3例，房顫2例，高血壓3例，糖尿病4例，慢性腎病1例，胃潰瘍穿孔腸造瘺術(shù)后1例，心肺復(fù)蘇術(shù)1例，手術(shù)2例（1例好轉(zhuǎn)，病理提示空腸壁急慢性炎癥伴壞死、黏膜下水腫、腸壁血管充血擴(kuò)張伴出血，1例死亡，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全小腸壞死），好轉(zhuǎn)3例，惡化1例，死亡4例（死于膿毒血癥伴休克、DIC、多器官功能衰竭）；實(shí)驗(yàn)室檢查：全血白細(xì)胞升高8例（10.4×109～21.5×109/L），中性粒細(xì)胞比率升高8例（71.8%～92.7%），CPR升高5例（89.6～389.8 mg/L），大便隱血陽性3例，陰性2例，大便隱血未查3例。

1.2 方法

采用德國西門子螺旋CT掃描+三維重建，患者檢查體位為仰臥前后位，掃描參數(shù)：管電流70 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，螺距0.9，層間距2.5 mm。掃描范圍膈頂至盆底；CT平掃+三維重建3例，平掃+增強(qiáng)+三維重建2例，平掃+增強(qiáng)+三維重建+腸系膜上動(dòng)脈CTA檢查3例，通過三維重建技術(shù)觀察腸壁增厚及積氣特征、腸周脂肪層密度改變、胃腸腔改變、腸系膜上靜脈及肝內(nèi)外門靜脈有無積氣或血栓、腹腔有無積氣積液或腹膜炎、腸系膜上動(dòng)脈有無狹窄或血栓，腹腔淋巴結(jié)有無腫大，病例采用雙盲法由兩名高年資醫(yī)師閱片并分別按上述征象設(shè)計(jì)表格填寫記錄，對(duì)于征象認(rèn)識(shí)有差異的兩人共同協(xié)商分析確定。

2 結(jié)果

腸壁積氣8例（串珠征8例、靶環(huán)征8 例、線樣征6例、軌道征3例，次日腸壁積氣消失1例），門脈系統(tǒng)積氣6例（肝內(nèi)門靜脈積氣3例，次日肝內(nèi)門靜脈積氣消失2 例，腸系膜上靜脈積氣3例，肝內(nèi)外門脈及腸系膜上靜脈積氣共存2例），腸腔篩孔狀或蜂窩狀改變7例，氣腹2例，腹水4例，腸系膜密度增高呈“污垢征”7例，腸壁增厚5例，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液伴短小液平面呈腸梗阻征象7例（咖啡豆征1例），腸系膜上動(dòng)脈血栓2例，腸系膜或腸扭轉(zhuǎn)2例，病變累及胃壁及胃腔擴(kuò)大3 例，累及十二指腸4例、空腸5例、回腸3例，累及升結(jié)腸3例、橫結(jié)腸1例、降結(jié)腸1例、直乙狀結(jié)腸2例（圖1～11）。

注：圖1～圖3（圖1，CT橫斷面，圖2，CT橫斷面，圖3，CT冠狀面），女,50歲，腹痛、便血、發(fā)熱3天，WBC 17.3×109/L，N92.7%，CRP 206.2 mg/L，大便隱血+；圖1，2橫斷面及圖3冠狀面CT顯示腸壁積氣呈串珠征、靶環(huán)征，肝內(nèi)門靜脈積氣，氣腹，腹水。圖4～圖6（圖4，CT冠狀面，圖5，CT冠狀面，圖6，CT矢狀面），女,80歲，昏迷入院，血糖10.3 mmol/L，WBC 21.5×109/L，N 74.5%；圖4、5冠狀面及圖6矢狀面CT顯示腸系膜上靜脈遠(yuǎn)側(cè)小屬支及主干、肝內(nèi)門靜脈積氣共存，腸壁及胃壁積氣呈線樣征、串珠征，胃腔內(nèi)容呈篩孔狀或網(wǎng)格狀改變。圖7、圖8（圖7，CT冠狀面，圖8，CT橫斷面），女,17歲，昏迷、意識(shí)障礙入院，血糖24.0 mmol/L，入院診斷糖尿病酮癥酸中毒；術(shù)中發(fā)現(xiàn)全小腸壞死遂放棄手術(shù)；WBC 15.9×109/L，N 81.8%，CRP 177.85 mg/L；圖7冠狀面及圖8橫斷面CT顯示兩個(gè)腸襻呈“咖啡豆征”，腸系膜上靜脈遠(yuǎn)側(cè)小屬支呈樹枝狀積氣，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液伴液平面呈腸梗阻征象。圖9～圖11（圖9，CT冠狀面，圖10，CT橫斷面，圖11，腸系膜上動(dòng)脈CTA），男，65歲，胃潰瘍穿孔術(shù)后腸造瘺管脫落入院，住院期間腹痛伴腹脹，WBC 10.4×109/L，N 90.6%，手術(shù)提示合并急性腸梗阻；圖9冠狀面CT顯示十二指腸及空腸擴(kuò)張、積液，腸壁積氣呈串珠征，腸系膜“污垢征”，圖10（次日）橫斷面增強(qiáng)CT顯示腸壁積氣吸收消失，圖11腸系膜上動(dòng)脈CTA顯示腸系膜扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈狹窄。壞死腸段病理示黏膜組織急慢性炎癥伴壞死，黏膜下層疏松水腫，腸壁血管擴(kuò)張充血、出血。

3 討論

3.1 AINE病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸系膜缺血、細(xì)菌感染是導(dǎo)致AINE發(fā)生的主要因素[3]，一方面是腸系膜動(dòng)脈狹窄、痙攣、動(dòng)脈血流灌注減少、動(dòng)靜脈血栓形成，導(dǎo)致腸壁缺血缺氧，繼而發(fā)生腸黏膜層甚至腸壁全層壞死、穿孔，另一方面是腸道細(xì)菌定植以及產(chǎn)生的毒素導(dǎo)致腸壁炎癥、潰瘍、出血，早期公認(rèn)的致病菌是C型產(chǎn)氣莢膜桿菌及其產(chǎn)生的β毒素作用于腸內(nèi)皮細(xì)胞和微小血管導(dǎo)致細(xì)胞損傷和血管痙攣，腸壁微循環(huán)障礙，造成腸壁水腫、炎性細(xì)胞浸潤、壞死等病理改變[4]，后來研究發(fā)現(xiàn)克雷伯菌，大腸桿菌、假單胞菌等細(xì)菌也可導(dǎo)致腸壁壞死。腸內(nèi)氣體通過壞死黏膜處進(jìn)入腸壁黏膜下層或漿膜下層形成腸壁積氣，甚至氣體進(jìn)入腸系膜上靜脈、門靜脈及肝內(nèi)分支，腸壁全層壞死穿孔繼而腸內(nèi)氣體及內(nèi)容進(jìn)入腹腔形成氣腹、腹水、局限性或彌漫性腹膜炎，引起腹腔感染，繼發(fā)膿毒血癥、休克、DIC、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；AINE病變主要累及小腸、也可累及結(jié)腸和胃，本組2例AINE繼發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈血栓、2例繼發(fā)于腸系膜扭轉(zhuǎn)可能更支持腸缺血的假說，另外4例AINE的病因不明，臨床未作血液及糞便病原學(xué)檢查。

3.2 檢查技術(shù)及影像特點(diǎn)

腹部X線平片是新生兒NEC診斷的常規(guī)首選檢查技術(shù)，盡管AINE發(fā)病機(jī)制與新生兒NEC發(fā)病機(jī)制不同，但是影像學(xué)表現(xiàn)確有相似之處，MSCT掃描三維重建技術(shù)在AINE診斷中具有重要價(jià)值[5]，可以多平面觀察腸壁積氣特征及病變累及范圍，MSCT對(duì)氣腹、腹水、腹膜炎、門脈系統(tǒng)積氣、腸壁積氣特征、腸壁增厚、腸梗阻類型等征象有很高的敏感性[6]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸壁積氣、門靜脈系統(tǒng)積氣是AINE的特征性表現(xiàn)，此征象對(duì)診斷AINE的特異度高度100%，臨床及影像醫(yī)師將此征象作為診斷AINE的重要依據(jù)，MSCT最大優(yōu)勢(shì)可以多角度、多模式觀察腸壁積氣特征、門靜脈系統(tǒng)積氣特征，聯(lián)合CTA檢查技術(shù)可以了解腸系膜動(dòng)靜脈血管有無狹窄或血栓形成，能夠及早準(zhǔn)確診斷AINE及鑒別診斷，以及能夠?qū)INE分期作出準(zhǔn)確判斷。AINE早期主要表現(xiàn)為腸壁炎癥、水腫、增厚、滲出，腸管漿膜面及腸周脂肪層模糊，腸系膜呈“污垢征”，此階段MSCT表現(xiàn)為腸壁水腫增厚、腸周脂肪層炎性滲出等炎癥性表現(xiàn)，此期MSCT表現(xiàn)缺乏特異性，中期表現(xiàn)為腸黏膜下或漿膜下積氣呈串珠征、靶環(huán)征、線樣征、軌道征等腸壞死表現(xiàn)，此階段MSCT表現(xiàn)最有特征，也是診斷AINE的主要影像依據(jù)，晚期主要表現(xiàn)為氣腹、腹水、腹膜炎、門靜脈及腸系膜上靜脈積氣等腸穿孔表現(xiàn)和合并癥，需要外科積極干預(yù)，此階段嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量及生命健康。本組研究發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣可以在24 h內(nèi)自行吸收消失，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈積氣單獨(dú)或和門靜脈積氣共存的少有CT征象，國內(nèi)未見文獻(xiàn)詳細(xì)分析腸壁積氣特征以及腸系膜上靜脈積氣的相關(guān)報(bào)道，本文研究腸壁積氣的特征有助于準(zhǔn)確識(shí)別腸壞死。

3.3 診斷及鑒別診斷

AINE目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的影像學(xué)依據(jù)[7]，成人患有典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)病理表現(xiàn)是診斷AINE的主要依據(jù)，本組8例AINE CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[8-10]，患有神經(jīng)厭食癥、糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭、房顫等基礎(chǔ)疾病和腹部手術(shù)史、惡性腫瘤化療藥物是AINE的高危因素，AINE也是腹部手術(shù)后罕見且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[11]，AINE可合并動(dòng)力性腸梗阻這需要引起我們重視。腹部X線及CT檢查表現(xiàn)為動(dòng)力性腸梗阻、腸壁積氣、門脈系統(tǒng)積氣、氣腹、腹水、腹膜炎等表現(xiàn)時(shí)警惕AINE，CTA檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)靜脈血栓及腸系膜動(dòng)脈狹窄等表現(xiàn)。主要鑒別診斷是急性胃腸炎、機(jī)械性腸梗阻、炎癥性腸病，機(jī)械性腸梗阻或炎癥性腸病幾乎很少出現(xiàn)腸壁積氣或和門脈系統(tǒng)積氣的影像學(xué)特征，MSCT掃描技術(shù)有助于鑒別診斷。AINE早期及時(shí)診斷至關(guān)重要，可明顯改善患者生活生存質(zhì)量，挽救患者生命，早期對(duì)癥合理支持治療，預(yù)防腸壞死穿孔，避免外科手術(shù)干預(yù)；當(dāng)AINE發(fā)展到后期階段時(shí)，外科手術(shù)切除壞死腸曲是唯一的選擇方式，AINE嚴(yán)重后遺癥是短腸綜合征，AINE未經(jīng)治療或外科干預(yù)死亡率顯著升高，AINE死亡主要原因是膿毒血癥、DIC、多器官功能衰竭。早期及時(shí)診斷以及合理的、綜合規(guī)范的治療可改善預(yù)后[12]。

綜上所述，AINE具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，腸壁積氣具有串珠征、靶環(huán)征、線樣征、軌道征，肝內(nèi)外門靜脈及腸系膜上靜脈積氣、氣腹、腹水、腹膜炎，可合并動(dòng)力性腸梗阻表現(xiàn)，CTA檢查技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)靜脈血栓及腸系膜上動(dòng)脈狹窄等征象，掌握這些征象有利于提高診斷率，為臨床判斷病情及外科干預(yù)時(shí)機(jī)選擇提供可靠的影像依據(jù)。