林柳私

摘 要：隨著《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的正式實(shí)施，我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)將得到進(jìn)一步規(guī)范。然而，現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中仍然存在一些誤區(qū)，影響著內(nèi)部控制建設(shè)的效果。對(duì)此，公立醫(yī)院管理者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)，樹立風(fēng)險(xiǎn)管理理念，發(fā)揮財(cái)務(wù)部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的積極作用，建立一套覆蓋全院的內(nèi)部控制體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制體系;醫(yī)院管理者

中圖分類號(hào)：F239.45 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-6432（2022）03-0179-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.179

2020年是新醫(yī)改第二個(gè)十年的開局之年。在這一年中，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，國(guó)家醫(yī)保局不斷加大力度，DRG試點(diǎn)持續(xù)推進(jìn)，國(guó)家組織的集中帶量采購(gòu)由藥品延伸至高值耗材領(lǐng)域，加之新冠肺炎疫情的反復(fù)使得公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本陡增。公立醫(yī)院想要在新環(huán)境下生存與發(fā)展，必須自我反思自我革新，努力提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。而提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是建立有效的內(nèi)部控制體系。然而，實(shí)踐中公立醫(yī)院管理者由于缺乏醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在許多誤區(qū)，影響著內(nèi)部控制建設(shè)的效率和效果。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的四大誤區(qū)

1.1 對(duì)內(nèi)部控制目標(biāo)存在認(rèn)知偏差，重合規(guī)而輕效率

在國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中提到醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括以下幾個(gè)方面：保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益。管理辦法中“保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)”“財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整”“有效防范舞弊和預(yù)防腐敗”這三點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制目標(biāo)的“合規(guī)”導(dǎo)向，“資產(chǎn)安全和使用有效”和“提高資源配置和使用效益”這兩點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制目標(biāo)的“效率”導(dǎo)向。然而，在公立醫(yī)院運(yùn)行實(shí)踐中，“確保資產(chǎn)安全和使用有效，提高資源配置和使用效益”往往被醫(yī)院管理者所忽視。這一點(diǎn)不僅體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中，同樣體現(xiàn)在各個(gè)外部監(jiān)督中。例如針對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)審計(jì)，主要針對(duì)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整以及發(fā)現(xiàn)管理層舞弊等方面的內(nèi)容;紀(jì)檢巡查組則主要針對(duì)有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。這一系列的檢查中對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率的關(guān)注都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)合規(guī)的關(guān)注，從而進(jìn)一步使得公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)中將內(nèi)部控制目標(biāo)等同于合規(guī)，認(rèn)為只要守住合規(guī)這條線，不觸碰防腐的高壓線即實(shí)現(xiàn)了有效的內(nèi)部控制。更有甚者為了實(shí)現(xiàn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)差錯(cuò)而制定嚴(yán)格、繁雜的規(guī)章制度，使得醫(yī)院運(yùn)行缺乏效率，各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展缺乏活力。例如，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度規(guī)定：所有發(fā)票報(bào)銷都要求經(jīng)手人簽字并注明日期，防范日后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。而在差旅費(fèi)報(bào)銷等業(yè)務(wù)的實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，有些醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門要求發(fā)票背面必須經(jīng)本人簽字，非本人簽字或者經(jīng)本人同意他人代為簽字一律不予報(bào)銷。這一規(guī)定的目的在于鎖定責(zé)任人，以便日后發(fā)票的溯源和追責(zé)。如果發(fā)票提供人已明確同意經(jīng)辦人代為簽字并附上某某代辦字樣，從財(cái)務(wù)合規(guī)的角度看是可行的，對(duì)日后明確責(zé)任人并無(wú)影響。如果財(cái)務(wù)部門生硬的要求為非本人簽字不可，則無(wú)法應(yīng)對(duì)很多特殊情況，使得員工對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度產(chǎn)生抵觸情緒，有損醫(yī)院運(yùn)行效率。

1.2 錯(cuò)誤認(rèn)為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)象是人，而不是風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院是公益性的行政事業(yè)單位，其管理者大多來(lái)自臨床一線，他們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏行政管理專業(yè)知識(shí)。特別是一些縣域小型公立醫(yī)院的管理者，對(duì)于內(nèi)部控制的理解還停留在用制度控制人的階段。通過(guò)制定一系列規(guī)章制度來(lái)規(guī)范基層員工的行為以達(dá)到內(nèi)部控制的效果。我國(guó)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》中內(nèi)部控制五要素為內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中也指出醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)部控制建設(shè)、內(nèi)部控制報(bào)告和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)。由此可見(jiàn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在內(nèi)部控制建設(shè)中占有舉足輕重的地位。從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定義看，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指企業(yè)應(yīng)及時(shí)識(shí)別分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。因此，應(yīng)明確公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)象是醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 將公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)局限在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域，由財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)內(nèi)部控制建設(shè)

我國(guó)的內(nèi)部控制制度是由早期的內(nèi)部牽制發(fā)展而來(lái)，經(jīng)20世紀(jì)90年代末的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制階段，再到現(xiàn)在日趨成熟的企業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)階段。因此，在20世紀(jì)90年代末之后的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，我國(guó)的內(nèi)部控制僅針對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)的控制。但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和內(nèi)部控制理論體系的進(jìn)一步完善，現(xiàn)在的內(nèi)部控制早已不僅僅局限在會(huì)計(jì)領(lǐng)域，而是針對(duì)整個(gè)企業(yè)（單位）的所有風(fēng)險(xiǎn)。但是在很多公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)部門仍然是內(nèi)部控制建設(shè)的主導(dǎo)部門和責(zé)任部門，內(nèi)部控制仍停留在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制階段。這就導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)僅涉及預(yù)算、收支、資產(chǎn)、績(jī)效、采購(gòu)等財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域，而在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量管理、教學(xué)科研等方面是缺失的，不能有效應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域之外的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在2017年浙江省某中醫(yī)院因操作人員違規(guī)重復(fù)使用醫(yī)用耗材導(dǎo)致多人感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事件中，如果醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有嚴(yán)格的梳理和管控，就能有效避免此類重大醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.4 內(nèi)部控制建設(shè)的內(nèi)容僅停留在制定一系列的規(guī)章制度，將內(nèi)部控制建設(shè)等同于內(nèi)部控制制度的制定

許多公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)僅停留在制定一系列的內(nèi)部控制制度，并且這些制度一經(jīng)制定，就放在一項(xiàng)項(xiàng)的制度列表當(dāng)中，并沒(méi)有發(fā)揮其“控制”之意。所謂控制，并不是一個(gè)靜態(tài)的結(jié)果，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理過(guò)程。在內(nèi)部控制制度制定后，應(yīng)有具體的實(shí)施措施和執(zhí)行程序，還有對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查和評(píng)估，最后是對(duì)原有制度的進(jìn)一步完善和改進(jìn)。例如，在某一公立醫(yī)院的出差管理制度中規(guī)定一般人員出差由科室或部門負(fù)責(zé)人及分管院長(zhǎng)審批，中層管理人員出差報(bào)分管院長(zhǎng)審批，醫(yī)院副職領(lǐng)導(dǎo)出差報(bào)醫(yī)院正職領(lǐng)導(dǎo)審批。這一管理制度制定沒(méi)有問(wèn)題，但是在實(shí)際OA信息系統(tǒng)出差審批單的流轉(zhuǎn)中卻出現(xiàn)中層管理人員及醫(yī)院副職領(lǐng)導(dǎo)的出差審批單還是流轉(zhuǎn)至其本人審批的問(wèn)題，且長(zhǎng)期沒(méi)有解決。這種情況屬于內(nèi)部控制制度制定后得到了執(zhí)行，但是在執(zhí)行的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題卻沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。內(nèi)部控制制度的制定和執(zhí)行兩條線走，沒(méi)有形成一個(gè)有效的PDCA改進(jìn)循環(huán)。

2 對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的建議

2.1 公立醫(yī)院管理層應(yīng)正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制五大目標(biāo)，兼顧合規(guī)與效率

公立醫(yī)院不是企業(yè)，不能以追求會(huì)計(jì)意義上的利潤(rùn)為目標(biāo)，但是不追求利潤(rùn)不等同于不考慮成本投入與產(chǎn)出。醫(yī)院收入主要來(lái)源于藥品、衛(wèi)材、醫(yī)務(wù)性收入以及財(cái)政補(bǔ)助四個(gè)方面。當(dāng)前，隨著藥品、耗材零加成政策的實(shí)施，公立醫(yī)院亟須降低藥品、衛(wèi)材收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中的比例，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的單一模式，轉(zhuǎn)而提高醫(yī)務(wù)性收入。而提高醫(yī)務(wù)性收入的關(guān)鍵在于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)效率。因此，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中，醫(yī)院管理層不應(yīng)只關(guān)注合規(guī)目標(biāo)，更應(yīng)關(guān)注“確保資產(chǎn)安全和使用有效，提高資源配置和使用效益”這兩大“效率”目標(biāo)，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，追求高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。所謂風(fēng)險(xiǎn)可控即醫(yī)院不能以高額的成本一味追求無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)在堅(jiān)持成本效益原則的前提下，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可控的范圍內(nèi)。

2.2 公立醫(yī)院管理者應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)管理理念進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)

公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自以下五個(gè)方面：一是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，隨著分級(jí)診療制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理將面臨更多的不確定性。同時(shí)民營(yíng)醫(yī)院的迅速發(fā)展也給公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了前所未有的競(jìng)爭(zhēng)壓力。二是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的國(guó)有背景使得其對(duì)資產(chǎn)的使用效率普遍偏低，資產(chǎn)賬實(shí)不符現(xiàn)象大量存在，預(yù)算管理和成本核算流于形式，沒(méi)有發(fā)揮其真正的決策指導(dǎo)功能，財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)高。三是醫(yī)療質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)各種醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故在大型公立醫(yī)院時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療質(zhì)量的管控成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。四是醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)生和病患的特殊關(guān)系，使得醫(yī)患關(guān)系相較于其他行業(yè)而言更加緊張和微妙。各種惡性傷醫(yī)案件的發(fā)生告訴人們必須將醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控的重點(diǎn)。五是清廉醫(yī)院建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院管理者應(yīng)樹立全面風(fēng)險(xiǎn)管理理念，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為起點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的外部政策環(huán)境和經(jīng)營(yíng)環(huán)境，以及醫(yī)院自身發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展目標(biāo)和未來(lái)規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院整體、各個(gè)部門、各項(xiàng)業(yè)務(wù)自上而下有針對(duì)性地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，確定風(fēng)險(xiǎn)承受度以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)公立醫(yī)院應(yīng)確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的牽頭部門，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并建立各部門協(xié)調(diào)機(jī)制，以應(yīng)對(duì)日常經(jīng)營(yíng)中面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 建立覆蓋全院的內(nèi)部控制體系，發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的底層支撐作用

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)當(dāng)覆蓋整個(gè)單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和醫(yī)療、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)活動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本單位內(nèi)部控制的建設(shè)工作，并下設(shè)內(nèi)部控制建設(shè)職能部門，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)工作的具體實(shí)施。充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)、科研、教育培訓(xùn)、財(cái)務(wù)、組織人事以及信息技術(shù)等部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的作用，建立一個(gè)涵蓋預(yù)算、收支、采購(gòu)、資產(chǎn)、基建、合同、醫(yī)療、科教、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設(shè)等業(yè)務(wù)的全方位的內(nèi)部控制體系。此外，公立醫(yī)院應(yīng)將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制作為一項(xiàng)重要的內(nèi)部控制手段，將其應(yīng)用到內(nèi)部控制建設(shè)的方方面面。例如，在前述浙江省某中醫(yī)院因操作人員違規(guī)重復(fù)使用醫(yī)用耗材導(dǎo)致多人感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事件中，通過(guò)分析與該項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)并結(jié)合日常資產(chǎn)盤點(diǎn)工作，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和醫(yī)用耗材耗用不配比的問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的底層支撐作用。

2.4 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)是一個(gè)以制度建設(shè)為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制定應(yīng)建立在全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之上，有針對(duì)性地制定各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的流程規(guī)范，梳理各項(xiàng)制度是否相互矛盾，是否能夠有效銜接。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)指定內(nèi)審部門或其他專職部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制定和實(shí)施的有效性進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。其中，對(duì)內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)包括對(duì)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)的有效性和內(nèi)部控制制度執(zhí)行的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院應(yīng)充分利用內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，及時(shí)梳理內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)一步完善相關(guān)業(yè)務(wù)流程和制度規(guī)范，確保內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施。通過(guò)對(duì)內(nèi)部控制制度的“設(shè)計(jì)、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、改進(jìn)”，從而形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

3 結(jié)論

綜上所述，公立醫(yī)院管理者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制五大目標(biāo)，兼顧合規(guī)與效率;樹立風(fēng)險(xiǎn)管理理念，積極發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的底層支撐作用，以制度建設(shè)為基礎(chǔ)，建立一個(gè)覆蓋全局的內(nèi)部控制體系，并指定專職部門對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，從而持續(xù)地對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善。

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