對比劑腎損傷預(yù)防方法的研究進展

摘要：隨著我國介入醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，碘對比劑作為重要的檢查藥物，廣泛應(yīng)用于臨床，從而導(dǎo)致對比劑急性腎損傷（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發(fā)病率攀升。臨床醫(yī)生急需尋找新的藥物來預(yù)防和治療對比劑急性腎損傷，此文就CI-AKI的預(yù)防及治療的手段及藥物展開論述。

關(guān)鍵詞：急性對比劑腎損傷;預(yù)防;麝香保心丸

【中圖分類號】R322.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

經(jīng)濟的發(fā)展，老齡化社會的到來，這些都是導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率逐年上升的重要原因，2021年國家最新數(shù)據(jù)指出，目前全球冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）的患病率為1.54億，其中我國就高達(dá)1100萬[1]且這個數(shù)值仍在呈增長的趨勢。而冠脈造影作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上的普及率越來越高。冠脈造影主要是通過注射含碘對比劑來顯示冠脈情況，與之而來的是對比劑急性腎損傷（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發(fā)病率逐年升高。對比劑急性腎損傷過去亦稱為對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN），它是指排除其他原因?qū)е碌哪I臟損傷，人體內(nèi)被注射含碘對比劑后出現(xiàn)的急性腎臟功能損傷。目前尚沒有CI-AKI的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011 年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）造影劑安全委員會將造影劑腎病定義為：排除其他原因的情況下，血管內(nèi)使用造影劑3d內(nèi)出現(xiàn)的腎功能損害（血清肌酐值較基礎(chǔ)值升高>25%或增加44μmol·L-1 ）[2]。根據(jù)以往的資料顯示，CI-AKI的發(fā)病率為7%-11%左右，但是如若患者為合并糖尿病、高齡、貧血、既往GABA史等疾病或者多項高危因素并存，那么CI-AKI的發(fā)病率則高達(dá)30%-50%[3-4]。在醫(yī)院獲得性急性腎損傷中，CI-AKI已成為第三大原因，占所有醫(yī)院獲得性急性腎損傷病例的12%，僅次于由腎灌注不足和腎毒性藥物引起的腎損傷[5-6]。CI-AKI可導(dǎo)致患者住院時間延長，住院費用增加，嚴(yán)重者需要透析甚至導(dǎo)致死亡。因此，對比劑急性腎損傷的預(yù)防和治療成為了一個臨床工作者迫切解決的難題。但是目前關(guān)于CI-AKI的預(yù)防及治療暫無公認(rèn)的、有權(quán)威的方法，本文就對比劑急性腎損傷的預(yù)防及治療方法展開論述。

水化治療是臨床上用最常用來預(yù)防CI-AKI的一種方式，且最經(jīng)濟有效。目前，標(biāo)準(zhǔn)的水化方案推薦為術(shù)前3-12h及術(shù)后12-24h 靜脈應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液1.0-1.5 ml·kg?1·h-1[7]。水化對預(yù)防CI-AKI有明確效果，但對有左心功能不全的患者需防止容量負(fù)荷過重。對于心力衰竭合并冠心病患者，水化劑量可適當(dāng)減少為0.5 ml·kg?1·h-1。靜脈水化[8]主要使交感神經(jīng)和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活水平下降，使對比劑和血管收縮介質(zhì)稀釋，增加腎灌注量，從而減少對比劑的腎毒性。

碘對比劑[9]（又稱造影劑）作為心臟介入手術(shù)不可或缺的重要藥物，它通常分為高滲、等滲、低滲對比劑。高滲性對比劑由于腎毒性較大，在臨床基本已被淘汰。國內(nèi)一項[10]研究顯示，證實碘克沙醇應(yīng)用于中國PCI患者具有良好的安全性。國外針對對比劑大樣本臨床研究[11-12]顯示等滲對比劑發(fā)生心腎不良事件及患者注射舒適度更高。研究[13-14]顯示，等滲對比劑中的碘克沙醇和低滲對比劑的碘海醇對比，碘克沙醇組的CI-AKI發(fā)病率低于碘海醇，碘克沙醇進入機體后，可與血液混勻，對血液系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)和腎臟功能的影響較小，降低了對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險;碘海醇高滲透性的利尿作用可加強遠(yuǎn)曲小管的鈉交換作用，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、缺血，損傷血管調(diào)節(jié)激素的機制，影響腎功能，增加了對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險。所以目前碘克沙醇在臨床上作為冠心病患者心臟介入檢查的首選造影劑。

他汀類藥物是在臨床上廣泛應(yīng)用于調(diào)脂的一類藥物，它可以用來預(yù)支內(nèi)源性膽固醇的合成限速酶，從而減少內(nèi)源性膽固醇的合成來起到降脂的作用。近來新的研究表示他汀類藥物還具有保護腎功能的作用，通過減少血管緊張素受體基因表達(dá)及氧化中間產(chǎn)物和炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生、降低內(nèi)皮素水平、促進生成一氧化氮合成酶、增加一氧化氮生物利用度、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，最終預(yù)防CI-AKI 的發(fā)生[15]。

血液凈化如血液濾過、超濾等手段可以有效去除血液中的有害物質(zhì)，推薦在容量復(fù)合過大的CI-AKI患者中使用，作為CI-AKI的一種治療手段，但是它并不推薦在介入之前作為常規(guī)預(yù)防方式。

麝香保心丸由（人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片）等藥物制成，廣泛用于冠心病治療，它有著改善血管內(nèi)皮功能，促血管新生作用，改善全血黏度、血漿黏度，舒張血管，縮小動脈粥樣硬化斑塊、減輕炎癥反應(yīng)等相關(guān)作用[16]，這些對應(yīng)的CI-AKI的部分發(fā)生機制，從邏輯上可以預(yù)防CI-AKI的發(fā)生。

其他藥物的研究，如抗氧化劑NAC、馬來酸依那普利葉酸片、丹參酮ⅡA、等對CI-AKI的治療及預(yù)防機制尚未取得大家的共識，其他的預(yù)防方式及藥物研究正在進行中，相信在科研人權(quán)及臨床醫(yī)生的共同努力下，CI-AKI的臨床預(yù)防效果要比現(xiàn)在得到更近一步的改善。

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作者簡介：周英（1994年09月-），性別女，民族漢族，籍貫湖南省株洲市，學(xué)歷本科，單位（精確到二級學(xué)院）臨床醫(yī)學(xué) 南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬郴州醫(yī)院 心血管內(nèi)科 職稱醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科

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