劉克旭

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科 154002

膀胱結(jié)石是臨床泌尿科常見病和多發(fā)病，主要分繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。原發(fā)性多因營(yíng)養(yǎng)不良引發(fā)，患者多為兒童；繼發(fā)性多見于老年男性，發(fā)病因素為上下尿路梗阻、感染、膀胱異物、神經(jīng)源性膀胱因素等，發(fā)病患者多表現(xiàn)出疼痛、尿血等癥狀[1]。臨床治療膀胱結(jié)石手段較多，例如藥物排石療法、傳統(tǒng)膀胱切開取石術(shù)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，氣壓彈道碎石術(shù)(PL)和鈥激光碎石術(shù)(HL)是目前常用的內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石手術(shù)[2]。PL結(jié)石清除率高，但手術(shù)沖擊力較大，術(shù)后恢復(fù)效果不佳。鈥激光是一種新型碎石工具，具有安全、高效的特點(diǎn)。電切鏡下HL治療基于激光沖擊的原理，將結(jié)石氣化，對(duì)周圍組織損傷小，結(jié)石清除效果理想[3]。本文旨在探討HL治療膀胱結(jié)石的效果，分析對(duì)手術(shù)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月在我院行手術(shù)治療的膀胱結(jié)石患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膀胱結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且尿痛、血尿、排尿中斷等臨床表現(xiàn)明確者；膀胱區(qū)B超或X線片提示結(jié)石陰影；結(jié)石直徑2～5cm；男性患者；凝血功能正常者；符合手術(shù)指征；同意參與本項(xiàng)研究并簽署意向書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱攣縮者；嚴(yán)重尿道狹窄者；心肺等重要臟器功能障礙者；同時(shí)患有其他嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染性疾病者；有神經(jīng)源性膀胱疾病者；合并泌尿系統(tǒng)癌疾病者。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究。按照手術(shù)方式的不同分為兩組，每組37例。對(duì)照組患者年齡51～70歲，平均年齡(61.03±3.24)歲；平均結(jié)石直徑(3.23±0.12)cm；疾病類型：?jiǎn)伟l(fā)19例，多發(fā)18例；合并前列腺增生29例，無(wú)前列腺增生8例。治療組患者年齡49～71歲，平均年齡(60.86±3.35)歲；平均結(jié)石直徑(3.19±0.17)cm；疾病類型：?jiǎn)伟l(fā)17例，多發(fā)20例；合并前列腺增生28例，無(wú)前列腺增生9例。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組行PL治療，患者取截石位，行硬膜外麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，探查膀胱內(nèi)部結(jié)石情況。同時(shí)置入氣壓彈道碎石機(jī)(型號(hào)：JML-6，丹麥)碎石桿擊碎結(jié)石。碎石過程中，通過調(diào)節(jié)內(nèi)鞘上進(jìn)水閥門，控制膀胱充盈度，保持清晰視野。碎石后，用取石鉗取出。反復(fù)沖洗確認(rèn)干凈后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～3d。治療組行HL治療，患者體位和麻醉方法均同對(duì)照組，同時(shí)患者采取頭低腳高位使結(jié)石在膀胱底部固定。將等離子電切鏡在直視狀態(tài)下置入尿道，以探查膀胱內(nèi)結(jié)石的位置、大小、形狀、數(shù)量等基本情況。通過電切鏡電極孔通道置入5F輸尿管導(dǎo)管，后將鈥激光光纖沿導(dǎo)管插入。設(shè)置等離子電切鏡能量至1 000～1 500mJ范圍內(nèi)，頻率調(diào)整為10～15Hz。將鈥激光光纖和結(jié)石表面接觸，連續(xù)激發(fā)結(jié)石成可穿過電切鏡鞘的碎塊。碎石完畢后，在Ellik沖洗器輔助下吸出膀胱內(nèi)的碎石屑。合并前列腺增生患者，在結(jié)石清除后，用安裝好的電切刀，切除并氣化前列腺組織。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：尿道狹窄、膀胱穿孔、出血、膀胱黏膜損傷。(3)炎性因子：采集患者術(shù)前和術(shù)后7d清晨空腹靜脈血各5ml，常規(guī)離心處理后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)水平。(4)尿道功能指標(biāo)：采用尿流率測(cè)定法檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(RUV)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 相比對(duì)照組，治療組患者出血量減少，手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥和一次性結(jié)石清除率比較 治療組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，一次性結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥和一次性結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 兩組炎性因子比較 術(shù)前兩組CRP、IL-6和MMP-9水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后7d，兩組CRP和IL-6均升高，但治療組低于對(duì)照組；MMP-9均下降，但治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子比較

2.4 兩組尿道功能比較 術(shù)前兩組Qmax和RUV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組Qmax均升高，且治療組高于對(duì)照組；RUV均下降，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿道功能比較

3 討論

膀胱結(jié)石是尿道阻塞、感染等因素所引發(fā)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，多數(shù)患者在排尿困難、尿血或X線檢查時(shí)被確診[5-6]。成年男性尿路長(zhǎng)且狹窄，是膀胱結(jié)石的主要患病人群。臨床多采用手術(shù)的方式清除結(jié)石，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)后效果差，體外碎石對(duì)直徑大且多發(fā)的結(jié)石療效欠佳。

隨著腔鏡技術(shù)的日益成熟，內(nèi)鏡輔助下的HL和PL成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石常用的微創(chuàng)碎石方法，被廣泛應(yīng)用在輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床治療中。臨床研究指出[7]，無(wú)石率和并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管鏡技術(shù)可有效提高碎石成功率至80%以上，但在更換監(jiān)視鏡頭、光源等煩瑣的操作過程中，增加了操作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的失誤。而電切鏡水循環(huán)通暢，手術(shù)視野清晰，具有理想的操作空間。

PL通過壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動(dòng)，以脈沖方式碎石，操作簡(jiǎn)單、成本低，但臨床應(yīng)用顯示[8]，體積較大、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石，碎石時(shí)間長(zhǎng)，效果不理想，且結(jié)石移位、機(jī)械損傷等增加了穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。而HL通過激光產(chǎn)生光熱學(xué)效應(yīng)，瞬間釋放的能量高達(dá)10kW，且能迅速被結(jié)石吸收，表面的高溫使結(jié)石發(fā)生化學(xué)反應(yīng)以分解結(jié)石。同時(shí)在水產(chǎn)生的汽化泡的沖擊下結(jié)石碎裂，碎石率高達(dá)80%以上。本文中，電切鏡下HL治療的患者出血量減少，手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，進(jìn)一步證實(shí)了PL的不足之處，即相比較而言，電切鏡下HL能有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。此外，電切鏡下HL治療膀胱結(jié)石患者一次性結(jié)石清除率高。電切鏡下HL治療膀胱結(jié)石，利用鈥激光徹底擊碎各種類型和成分的結(jié)石，同時(shí)利用Ellik清洗器沖洗結(jié)石效果更好。

手術(shù)安全性方面，電切鏡下HL手術(shù)視野范圍廣泛，無(wú)須反復(fù)進(jìn)鏡、出鏡等操作，從而減少了對(duì)膀胱黏膜等損傷，且其熱輻射效果具有一定抗菌作用。因此，電切鏡下HL治療的患者并發(fā)癥總發(fā)生率較低，安全性相對(duì)高。邱海峰[9]在研究鈥激光和電切鏡聯(lián)合治療膀胱結(jié)石中得出與本文一致的結(jié)論，即電切鏡下HL治療安全可靠。炎性因子是膀胱結(jié)石術(shù)后康復(fù)的重要影響因素，其能刺激肝細(xì)胞合成血清CRP。本文中，采用電切鏡下HL治療的患者CRP和IL-6升高，MMP-9下降，但其變化幅度小于PL治療的患者，提示患者炎癥反應(yīng)相對(duì)減輕。分析其原因，電切鏡下HL手術(shù)時(shí)間短，對(duì)膀胱損傷小，從而減輕了炎癥反應(yīng)。此外，HL治療的患者Qmax均升高，RUV均下降，提示患者尿道功能改善明顯。

綜上所述，行電切鏡下HL治療的膀胱結(jié)石患者術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低，一次性結(jié)石清除率提升，尿道功能改善明顯，應(yīng)用效果較好。