梁文權(quán) 馮慶金 陳嘉銘

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）產(chǎn)生的不穩(wěn)定斑塊破裂、潰瘍可繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管管腔閉塞，大量減少或中斷動(dòng)脈血供。發(fā)生于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化可使心肌缺血壞死引發(fā)急性心肌梗死（AMI），患者發(fā)生AMI后可出現(xiàn)心律失常、心衰或心臟驟停，使其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。臨床AMI的治療多采取3 h內(nèi)溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），可有效重建血運(yùn)，改善心功能，降低死亡率[2]。并且AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后可利用心率變異性（HRV）、QT離散度等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)，但指標(biāo)的假陽性率較高[3]。據(jù)國外研究報(bào)道，心率震蕩（HRT）值降低對(duì)心臟迷走神經(jīng)受損具有提示作用，是嚴(yán)重心血管事件的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，但我國目前對(duì)于HRT預(yù)測(cè)價(jià)值方面的研究較少[4]。本研究旨在通過對(duì)比AMI心臟驟停急救患者HRT和HRV指標(biāo)變化，為HRT對(duì)AMI預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值研究提供理論和實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月-2019年3月廣寧縣人民醫(yī)院急診科接診的可測(cè)得HRT值的60例AMI心臟驟停急救患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、生化標(biāo)志物等檢查確診為AMI[5]；（2）因發(fā)生AMI而出現(xiàn)心臟驟停；（3）均利用24 h動(dòng)態(tài)心電儀采集HRT和HRV參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未出現(xiàn)室性期前收縮或期前收縮后為非竇性心律而無法檢測(cè)到HRT者；（2）存在其他類型持續(xù)性心律失?；蚴倚浴⒎啃云谇笆湛s成對(duì)出現(xiàn)；（3）具有溶栓禁忌證或合并嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤，溶栓風(fēng)險(xiǎn)較大；（4）入院24 h內(nèi)死亡。隨訪1年，60例患者中存活49例，死亡11例，據(jù)此將患者分為存活組與死亡組。存活組男26例，女23例；年齡39～68歲，平均（49.46±7.85）歲；合并高血壓26例，合并糖尿病12例。死亡組男7例，女4例；年齡46～72歲，平均（57.16±8.73）歲；合并高血壓7例，合并糖尿病4例。存活組年齡小于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的性別、基礎(chǔ)疾病資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。49例存活患者中，再發(fā)心肌梗死或心衰者18例，無再發(fā)心臟事件者31例，據(jù)此將49例患者分為再發(fā)組（n=18）與無再發(fā)組（n=31）。再發(fā)組男11例，女7例；年齡41～68歲，平均（48.14±7.62）歲。無再發(fā)組男15例，女16例；年齡39～68歲，平均（49.89±7.95）歲。再發(fā)組與無再發(fā)組的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床資料獲取告知患者及家屬并取得同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

心臟驟停急救：患者取平臥位，行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者血壓、血氧飽和度及生命體征，面罩給氧或機(jī)械通氣、建立靜脈通路，給予鎮(zhèn)靜、腎上腺素藥物靜推，進(jìn)行心肺復(fù)蘇或電除顫。復(fù)蘇后治療：患者復(fù)蘇后利用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀記錄患者的HRT、HRV指標(biāo)值，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，給予調(diào)脂、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及抗凝抗血小板治療，觀察患者病情變化。無明確禁忌證者，于入院30 min內(nèi)在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施尿激酶（生產(chǎn)廠家：山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013021，規(guī)格：50萬U）150萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注，于30 min內(nèi)輸入進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療12 h后，皮下注射低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H20060190，規(guī)格：1.0 ml∶5 000 U）7 500 U，2 次 /d，連續(xù)使用 5 d。溶栓過程中與結(jié)束后均需密切觀察溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理。進(jìn)行1年隨訪，統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較存活組和死亡組的HRT指標(biāo)和HRV指標(biāo)。HRT指標(biāo)：以震蕩初始值（TO）與震蕩斜率值（TS）作為HRT指標(biāo)，利用24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀（深圳華清心儀醫(yī)療電子有限公司，粵械注準(zhǔn)20182070970）檢測(cè)計(jì)算TO[TO=（RR1+RR2）-（RR-2+RR-1）/（RR-2+RR-1）×100%]和 TS（RR間期值分布圖的最大斜率）；HRV指標(biāo)：采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)檢測(cè)記錄RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）和竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）指標(biāo)。（2）分析TO、TS、SDANN、SDNN值對(duì)于AMI心臟驟?；颊哳A(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。（3）比較再發(fā)組和無再發(fā)組的HRT指標(biāo)和HRV指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組HRT值及HBV值比較

存活組的TS、SDANN和SDNN值均高于死亡組，而TO值低于死亡組（P＜0.05），見表1。

表1 存活組和死亡組HRT及HBV值比較（±s）

表1 存活組和死亡組HRT及HBV值比較（±s）

組別 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）存活組（n=49） -1.67±0.52 5.14±1.64 114.26±8.78 103.73±9.14死亡組（n=11） 2.01±0.64 2.45±0.81 101.61±8.54 95.84±8.51 t值 20.328 5.272 4.339 2.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011

2.2 TO、TS、SDANN、SDNN值對(duì)AMI心臟驟?；颊哳A(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)HRT與HBV各指標(biāo)值單獨(dú)預(yù)測(cè)效能進(jìn)行ROC分析，得到TO、TS、SDANN值的AUC分別為 0.937、0.954、0.905、0.725（P＜0.01），其 中 TS值的AUC最大，敏感度、特異性分別為90.91%、91.84%。TO值的AUC及敏感度均高于SDANN和SDNN，特異性低于SDANN和SDNN，其預(yù)測(cè)效能較SDANN、SDNN高。SDANN的AUC高于SDNN，預(yù)測(cè)效能優(yōu)于SDNN，見表2、圖1。

表2 TO、TS、SDANN、SDNN值對(duì)AMI心臟驟?；颊哳A(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 TO、TS、SDANN、SDNN值對(duì)AMI心臟驟停患者預(yù)后的ROC曲線

2.3 再發(fā)組和無再發(fā)組HRT值及HBV值比較

再發(fā)組TO值高于無再發(fā)組，而TS、SDANN和SDNN值均低于無再發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 再發(fā)組和無再發(fā)組HRT值及HBV值比較（±s）

表3 再發(fā)組和無再發(fā)組HRT值及HBV值比較（±s）

組別 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）再發(fā)組（n=18） 1.21±0.52 3.54±1.01 106.26±8.24 96.73±8.95無再發(fā)組（n=31） -3.34±0.53 6.09±2.01 119.51±8.93 108.56±9.38 t值 29.762 5.012 5.147 4.327 P 值 ＜0.001 0.016 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

AMI是心血管系統(tǒng)急危重癥，在中老年人群中具有較高發(fā)病率和致死率，高危患者的識(shí)別與預(yù)后判斷是AMI防治的重要環(huán)節(jié)[6]。據(jù)臨床研究報(bào)道，HRV可反映交感與副交感神經(jīng)興奮性與平衡性，對(duì)于AMI或心律失常事件的猝死和預(yù)后具有較強(qiáng)預(yù)測(cè)作用，SDANN和SDNN是HRV的量化指標(biāo)，其中 SDANN≤92 ms，SDNN≤101 ms常提示AMI后有惡性心律失常和死亡危險(xiǎn)[7-8]。HRT是室性早搏后出現(xiàn)的一種心律先加速后減速現(xiàn)象，HRT降低是AMI患者發(fā)生猝死或其他嚴(yán)重心臟事件的重要危險(xiǎn)因素[9]?？捎肨O、TS值對(duì)HRT進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，TO反映室性早搏后心率的加速，TS值反映減速，通常認(rèn)為 TO≥0為異常，TS＜2.5 ms/RR 為異常[10-11]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者的TS、SDANN及SDNN指標(biāo)值高于死亡組，TO值低于死亡組，并且通過對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，得到四項(xiàng)指標(biāo)的AUC值均大于0.7，表示TO、TS、SDANN、SDNN值均對(duì)AMI心臟驟?；颊哳A(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。另外四項(xiàng)指標(biāo)中，TS的AUC值0.954為最高，且其敏感度為90.91%，特異性為91.84%，提示TS值預(yù)測(cè)AMI心臟驟停急救的不良預(yù)后綜合價(jià)值最高，其Youden指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)最優(yōu)截?cái)嘀禐?.15 ms/RR，可將該點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的臨界值作為預(yù)測(cè)臨界值，TS越小患者為死亡結(jié)局的可能性越大；同時(shí)TO、TS的AUC值均高于SDANN和SDNN，表明其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于SDANN和SDNN。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，存活組患者年齡低于死亡組，提示年齡也是影響患者預(yù)后的重要因素。臨床研究顯示，HRT和HRV的檢測(cè)可為AMI高危患者早期識(shí)別及再發(fā)心臟事件預(yù)測(cè)提供一定參考價(jià)值，有利于患者早期接受治療，降低AMI后不良事件或死亡的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，再發(fā)組患者的TS、SDANN、SDNN均低于無再發(fā)組，TO值高于無再發(fā)組，提示HRT和HRV各指標(biāo)對(duì)AMI后再發(fā)心臟事件具有預(yù)警作用。

綜上所述，HRT指標(biāo)TS、TO及HRV指標(biāo)SDANN、SDNN對(duì)于AMI心臟驟停急救患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，以TS值的預(yù)測(cè)效能最優(yōu)，TO次之，SDNN預(yù)測(cè)效能最低。本研究仍存在不足，樣本量較少，隨訪時(shí)間也較短，并且只探究了指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測(cè)效能，后期將擴(kuò)大樣本量，并針對(duì)各指標(biāo)的聯(lián)合評(píng)估效能進(jìn)行進(jìn)一步研究。