走出“抑郁癥”的誤區(qū)

馬夷虹

摘要：確診抑郁發(fā)作的青少年在預(yù)后其人際關(guān)系可能出現(xiàn)破壞性影響，如何幫助他們重塑良好人際關(guān)系是心理教師對于心理高危學(xué)生后續(xù)干預(yù)的重要課題。本案例將抑郁發(fā)作與抑郁障礙作一區(qū)別，并運用承諾接納療法技術(shù)幫助抑郁發(fā)作的學(xué)生預(yù)后走出人際關(guān)系困境。

關(guān)鍵詞：抑郁發(fā)作;人際關(guān)系重塑;接納承諾療法;輔導(dǎo)個案

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）03-0054-04

“我確確實實是個勇敢的人，但我不是一個被大家接納的人”，“我很不習(xí)慣，一個人吃飯，一個人在校園走，一個人坐在教室里……”，“想到下學(xué)期還要繼續(xù)這樣的生活……看不到希望……”2021年1月29日上午，辦公室的門縫下塞進(jìn)了一張小C寫的紙條。那天離寒假還有三天，小C曾是我校（浙江省杭州市富陽區(qū)第二中學(xué)，下同）心理高危學(xué)生。

一、個案概況

小C，高二女生，家住農(nóng)村，從小由父母帶大，一家四口，父母文化水平不高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)小企業(yè)打工。小C由農(nóng)村初中以優(yōu)異成績考上我校，入學(xué)后成績中等偏下。

（一）居家學(xué)習(xí)加劇親子矛盾，引發(fā)抑郁狀態(tài)

2020年5月的小C為非自愿個案。經(jīng)過三次溝通，了解到從小父母要求嚴(yán)格，在他們看來小C高中成績不理想，新冠肺炎疫情期間網(wǎng)課表現(xiàn)更是不夠努力，因此家庭沖突不斷，爸爸甚至大吼：“不讀書你想干嗎？不要讀書你去死好了！”返校復(fù)學(xué)后親子關(guān)系持續(xù)惡化，5月5日至31日有過三次自傷行為，一次跳樓被制止。6月1日家長帶小C就醫(yī)，診斷為“抑郁狀態(tài)”，配藥舍曲林片和唑吡坦片，據(jù)此小C被列為心理高危學(xué)生。

（二）醫(yī)教協(xié)同轉(zhuǎn)變家長態(tài)度，解除高危預(yù)警

醫(yī)生交代小C要長期服藥，學(xué)校也再次約談家長，家長轉(zhuǎn)變了態(tài)度和行為。小C轉(zhuǎn)成通校生，媽媽每晚坐車從家里到出租房來陪她，第二天一早再回去。高二開學(xué)初小C轉(zhuǎn)作美術(shù)生，雖然繼續(xù)服藥，但經(jīng)評估其情緒穩(wěn)定，親子關(guān)系良好，無自殺意念和自傷行為。于是解除高危預(yù)警，結(jié)束與小C的定期溝通，由年級組和班主任繼續(xù)關(guān)注她的后續(xù)發(fā)展。

（三）更換班主任后師生對立，自暴自棄

10月，新手班主任H老師接班，一學(xué)期下來她與小C有過多次沖突。H老師反映小C總是從負(fù)面角度理解她的言行。例如，看到小C上課老是趴著，班主任H老師建議她請假回去休息，小C覺得是班主任看不起她，想趕她回去。于是，H老師默許了小C大部分時間貌似睡覺般的聽課、作業(yè)不交等行為。

（四）同伴沖突面臨孤立無援，尋求專業(yè)幫助

11月，小C發(fā)現(xiàn)好友長期偷刷自己的飯卡，一開始她認(rèn)可班主任私下解決的做法。但過后小C不滿現(xiàn)狀，主動曝光此事，導(dǎo)致那名女生情緒失控，一些同學(xué)開始畏懼她的強勢。接下來的12月，又發(fā)生了換座風(fēng)波，小C想跟班長坐，班長不置可否，小C誤以為班長是同意的，結(jié)果座位沒換成反而換來班長同桌的敵視。從此，全班同學(xué)都疏遠(yuǎn)她。一個多月后，隨著輿論發(fā)酵，其他班的同學(xué)也漸漸遠(yuǎn)離她。小C考慮再三，寫了紙條尋求心理教師的幫助。

二、心理評估

1.2020年6月危機評估：醫(yī)生診斷小C為抑郁狀態(tài)，曾經(jīng)有自傷和自殺中止的經(jīng)歷，屬于第三類（重大心理危機），即患有嚴(yán)重心理障礙、有自殺未遂或自殺傾向的學(xué)生。

2.2020年9月小C雖然在服藥，但心理危機等級降低，屬于第二類（嚴(yán)重心理危機），即有嚴(yán)重心理問題，并出現(xiàn)明顯心理或行為異常的學(xué)生。

3.2021年1月底再作評估：仍維持原先判定，屬第二類即嚴(yán)重心理問題。

三、初步判斷

個體比較平穩(wěn)而持續(xù)的情緒狀態(tài)叫作心境?！靶木痴系K”是一種疾病模式，包括抑郁、躁狂和雙向等;而“心境發(fā)作”是一種實際的心境體驗，它是心境障礙的“基石”，但并不是一個可編碼的診斷。兩者在相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度、病程持續(xù)時間、社會功能受損程度和綜合征候的發(fā)展軌跡是不同的。同理，“抑郁發(fā)作”，簡單地理解就是它未必是“抑郁障礙”的發(fā)作期，也可能是一種“將病未病”的過渡階段。小C當(dāng)初的“抑郁狀態(tài)”夠不上“抑郁障礙”（俗稱“抑郁癥”）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于“抑郁發(fā)作”。因此本案例屬于抑郁發(fā)作預(yù)后的人際重整問題。

四、問題綜述

從認(rèn)知-行為學(xué)派的角度分析，雖然遇到生活事件或刺激后小C處于抑郁狀態(tài)，但其情緒-認(rèn)知-行為模式較為固定，而這一模式導(dǎo)致她出現(xiàn)人際困境。

1.情緒狀態(tài)：以感到委屈、憤懣、不滿等情緒為主，很少有自責(zé)、內(nèi)疚、羞愧等抑郁特征的情緒。

2.認(rèn)知思維：往往是認(rèn)為他人（父母、老師、同學(xué)）對自己不公平、不公正。并非抑郁的過度消極悲觀、自我評價過低等。

3.行為活動：在幾次人際沖突事件中，小C均表現(xiàn)得富有攻擊性，例如，曝光同學(xué)偷刷飯卡事件，認(rèn)為老師處事不公平，為表達(dá)不滿不計其行為后果;被父母責(zé)罵或是誤解后，均沒有產(chǎn)生消極悲觀、過度自責(zé)或內(nèi)疚，而是出現(xiàn)糾纏、翻舊賬等報復(fù)行為。

4.其自身可用的資源有限：父母文化程度不高，自身應(yīng)對挫折的能力差，缺乏獲得和維持良好人際關(guān)系的技能。

5.目前面對的環(huán)境：老師管理松弛，同學(xué)回避交流，雖然降低了其憤怒情緒爆發(fā)的可能，從而降低其過激行為的發(fā)生，但進(jìn)一步降低了其獲得積極資源的可能。

五、輔導(dǎo)目標(biāo)

憤怒情緒往往破壞人際關(guān)系，小C對于他人的抱怨自責(zé)極度敏感，周圍人害怕她隨時可能爆發(fā)攻擊性，往往避而遠(yuǎn)之。經(jīng)過與小C的多次溝通，我們協(xié)商制定了以下輔導(dǎo)目標(biāo)：

1.建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系后，引導(dǎo)其認(rèn)識目前痛苦的原因，學(xué)會處理憤怒情緒，從而減少攻擊行為。

2.通過引導(dǎo)建立一個短期的小目標(biāo)，讓其通過努力完成小目標(biāo)，體會積極的良性情緒。

3.改變偏激的認(rèn)知思維，學(xué)習(xí)理性思維模式，改善其目前的人際關(guān)系，將攻擊的行為模式引導(dǎo)為積極提升自我的模式。

六、輔導(dǎo)過程

2021年3月4日，小C如約而至，開啟了本案例輔導(dǎo)過程。我欣喜得知寒假里小C情緒狀態(tài)有了明顯改善。而這一改變的契機就是小C結(jié)識了一位年輕家教男老師，這名家教輕松幽默而又見識廣博。在他的不斷鼓勵下，小C找到了學(xué)習(xí)目標(biāo)和努力方向——努力學(xué)習(xí)，考上八大美院。這使得她學(xué)習(xí)面貌煥然一新，在之后的心理輔導(dǎo)中呈現(xiàn)較輕松的狀態(tài)。

（一）重視不良親子關(guān)系，找到問題癥結(jié)

接納承諾療法（ACT）系第三代行為療法的代表。按照ACT觀點，個體的負(fù)面情緒只是一個信號，提醒他生活的某些方面運轉(zhuǎn)不良，這種運轉(zhuǎn)不良才是真正需要解決的問題。也就是說，來訪者需要做的不是克服負(fù)面情緒，而是發(fā)現(xiàn)那些運轉(zhuǎn)不良方面并將其修復(fù)。

1.澄清抑郁，撕去標(biāo)簽

2020年6月開始，父母和老師不太敢有觸發(fā)小C不愉快情緒反應(yīng)的言行，小C恃病對充滿挑戰(zhàn)的學(xué)習(xí)和生活采取回避態(tài)度，導(dǎo)致做事動力不斷削弱。在輔導(dǎo)初期，我明確告訴她她并沒有“抑郁癥”，以促使小C把“抑郁癥”所代表的意義與自己的直接經(jīng)驗相分離，不被它所控制而陷入其中，力圖使小C獲得足夠的動力。（下文中C——小C;T——心理教師）

T：“你被醫(yī)生確診為抑郁狀態(tài)，根據(jù)我的評估，它不是你和父母以為的抑郁癥，是親子沖突嚴(yán)重引發(fā)的持續(xù)性的負(fù)面情緒……”

C：“真的嗎？（聽到消息很高興）……但是我還要吃藥的，醫(yī)生說我要吃到高考?！?/p>

小C對于我說她不是抑郁癥還是很開心的，但因為抑郁癥也給她帶來了很大的好處，特別是父母和老師因此對她的包容度更高。她愿意繼續(xù)享受這種好處，所以強調(diào)“一直在服藥”，也婉轉(zhuǎn)地提出讓老師和家長維持原先的認(rèn)知。

T：“是的，你要繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，但是我們可以另外做些什么來調(diào)整自己，你愿意嗎？”

2.梳理關(guān)系，認(rèn)識憤怒

親子沖突是小C憤怒情緒-認(rèn)知-行為模式的典型體現(xiàn)。于是我們先梳理小C的親子關(guān)系。爸爸從小就對小C的學(xué)習(xí)有很高的要求，一旦沒達(dá)到爸爸會不聽解釋，立馬發(fā)火。二年級時有一次她站得遠(yuǎn)遠(yuǎn)地告訴爸爸成績，爸爸二話沒說操起拖鞋就砸過來。

T：“返校復(fù)學(xué)后你情緒持續(xù)低落，甚至有自傷行為和自殺念頭，當(dāng)時你對爸爸的言行挺憤怒，但又覺得無法改變而產(chǎn)生郁悶、抑郁情緒，對嗎？”

C：“嗯，我沒想得這么深，但你一提好像是這樣的。對于爸爸而言，他應(yīng)該生氣，他覺得他的做法有問題，但他又不覺得自己有錯的，不會改……爸爸對我的要求太高，進(jìn)入高中后我根本達(dá)不到，實在忍不住我就抱著‘你讓我難受，我也讓你不好過’念頭爆發(fā)了?！?/p>

T：“所以當(dāng)時你是委曲和憤怒的？那時你的一些舉動讓你父母也挺難受的，從而使沖突加劇，陷入惡性循環(huán)。”小C表示認(rèn)同。

小C發(fā)現(xiàn)自己認(rèn)為他人對自己不公平、不公正而感到委屈、憤懣、不滿等，進(jìn)而產(chǎn)生人際沖突，當(dāng)抗?fàn)幉怀晒Σ女a(chǎn)生挫敗、郁悶等情緒，陷入抑郁狀態(tài)。

（二）運用接納承諾療法，應(yīng)對憤怒情緒

接納承諾療法（ACT）認(rèn)為心理問題或者心理痛苦來源于經(jīng)驗性回避與認(rèn)知融合。經(jīng)驗性回避是個體試圖用各種策略去消除或抗拒接觸自己不想要的想法、情緒、感覺和其他個人體驗時，那些策略不但常常失敗，而且會增加不愉快的體驗。認(rèn)知融合是指個體與負(fù)性想法融為一體，自動地提取負(fù)性思維事件的字面意義并支配行為。

1.一個紙團(tuán)，認(rèn)識ACT

一次談話前，我抽了一張紙巾，把茶幾上一團(tuán)餐巾紙包起來放回原處，說道“上個來訪者哭得稀里嘩啦，還沒來得及扔掉?！碑?dāng)輔導(dǎo)過半，我指著那團(tuán)紙說“剛才談話過程中，這團(tuán)垃圾時不時在你眼前晃，惡心著你。偷刷飯卡和換座事件發(fā)生后，你覺得同學(xué)們對自己不公平，感到委屈、不滿、憤怒，你帶著這些負(fù)面情緒和同學(xué)們相處，導(dǎo)致人際關(guān)系越來越糟糕。這些負(fù)面情緒就像這團(tuán)垃圾一樣。想象一下，對于這團(tuán)紙你可以怎么做？”

之前小C非常堅定地認(rèn)為自己沒有選擇，是被逼著走到今天。此刻她盯著紙團(tuán)沉默著，突然冒出一句“把它放后面去！”，并重復(fù)道“把紙團(tuán)放在后面去，做正事的時候看不到它，影響不到我就好了?！?/p>

“把它放后面去！”剛好契合了ACT“放下”觀點，就是個體允許某種想法、情緒、記憶和感受存在，以一種非評價的方式去感受當(dāng)下。于是談話結(jié)束前我建議春游時與班長和她的朋友們一起游玩。班主任也確認(rèn)班長她們愿意小C加入。

2.一次嘗試，認(rèn)知解離

接納承諾療法中的接納指有意識地引導(dǎo)來訪者采取開放的、好奇的、主動的態(tài)度，去面對痛苦的、不想要的內(nèi)心體驗。

春游時小C并沒有和同組伙伴走在一起。事后我問了小C兩個問題：“你想要實現(xiàn)怎樣的人際目標(biāo)？”小C希望正常面對班長和她的朋友們，能像普通同學(xué)一樣正常相處?！白璧K你實現(xiàn)目標(biāo)的心理過程是什么樣的？”當(dāng)她知道自己要和班長她們一起游玩時，隨時會想到這事，腦海中當(dāng)初人際沖突的場景和痛苦回憶就再次浮現(xiàn)，認(rèn)為春游時她們“一定”“肯定”會按人際沖突時的態(tài)度和行為來對待自己。這些想法導(dǎo)致并加劇了她的負(fù)性情緒，并促使她采取回避對方的行為，避免人際沖突。

我肯定了小C所采取的行為對自己有益的一面（避免了人際沖突，其實也是對自己的一種保護(hù)），但再次跟她確認(rèn)，她內(nèi)心還是渴望與班長她們改善關(guān)系的。我們一道整理了她的想法、情緒和行為，我根據(jù)接納承諾療法的 Away—Toward 模型，引導(dǎo)她嘗試改變，具體見表1。

正好高二年級要進(jìn)行“永遠(yuǎn)跟黨走”——慶祝建黨百年主題競技活動，需要隊員協(xié)同努力。我鼓勵小C積極參加，這次得到的回答是“YES”。

3.一次改變，關(guān)注當(dāng)下

根據(jù)ACT觀點，要幫助個體建立主動開放的、善于包容接納的、靈活的和不進(jìn)行任何評判的態(tài)度，從而自覺自愿地去接受當(dāng)下的任何體驗。當(dāng)她得知要和班長她們同組比賽還是有些焦慮和恐懼，但比上次春游前好多了，她嘗試用了一些正念技術(shù)。到比賽時大家都關(guān)注于比賽本身，順利地完成任務(wù)后無差別地歡呼、擊掌，隨即大家的關(guān)系改善了一些，有幾個女生包括班長開始和她打招呼了。事后我與小C有如下一段對話：

T：“你有什么感受？”

C：“以前是情緒放在前面，要做到把情緒放后面很難，但我做到了?！?/p>

T：“怎么做到的？”

C：“就按你說的，接納我的想法和情緒，關(guān)注正在做的事情。不要去想‘我這樣想是不對的，我應(yīng)該那樣想’。我就是這樣想的，不要否定它，但是我可以先做好應(yīng)該做的事情?！?/p>

（三）輔之理情行為療法，學(xué)習(xí)理性思維

理性情緒行為療法（REBT）系第二代行為療法的代表，其中最著名的觀點就是“人不是為事情所困擾，而是被對這件事的看法所困擾?！睆?月初開始小C外出學(xué)習(xí)美術(shù)，期間我對她電話輔導(dǎo)兩次。

小C告訴我，她與畫室的同學(xué)相處也會有不滿、憤怒、委曲等情緒，于是電話里我指導(dǎo)她按表2調(diào)整認(rèn)知，學(xué)習(xí)理性思維。

七、輔導(dǎo)效果

2021年10月初，我們共同確認(rèn)結(jié)束輔導(dǎo)。小C自評：（1）破除“我得抑郁癥”的認(rèn)知，極大提升學(xué)習(xí)自信心;（2）改變以往遇到他人言行不符合自己期待就“拒絕接受、拒絕接觸、拒絕改變”做法;（3）樹立“關(guān)注當(dāng)下正事，把情緒放后面”意識。

心理教師認(rèn)為小C能夠較好調(diào)控情緒，調(diào)整認(rèn)知，理性思維得到發(fā)展，攻擊的行為模式引導(dǎo)為積極提升自我的模式，人際關(guān)系得到改善。目前，小C在畫室同伴中有要好的朋友，學(xué)習(xí)較刻苦努力，專業(yè)成績處于前列。

八、輔導(dǎo)反思

本案例緊緊圍繞學(xué)生展開工作，通過改變小C的憤怒情緒-認(rèn)知-行為模式促使其處境改善。但是在對本案例進(jìn)行復(fù)盤時，我發(fā)現(xiàn)這無法解釋親子矛盾加?。ㄒ钟舭l(fā)作）、師生對立（自暴自棄）、家教鼓勵（立志努力）、心理輔導(dǎo)（心態(tài)平和）的變化。本案例中，外力發(fā)揮了巨大作用。在學(xué)校心理輔導(dǎo)中，心理教師要對家長學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、全體教師及相關(guān)班級學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)與培訓(xùn)，消除人為的“消極情境因素”，對于危機干預(yù)的目標(biāo)學(xué)生盡可能打消恐懼心理、采取接納關(guān)愛的態(tài)度，才能更好地幫到他們。

當(dāng)前中小學(xué)各學(xué)段的學(xué)生中都有“抑郁發(fā)作”“抑郁狀態(tài)”“抑郁障礙”等醫(yī)生診斷。醫(yī)生主要是運用心理治療手段，通過藥品種類和劑量的變化來幫助這些學(xué)生。但是心理教師需要做到正確地個案概念化，精準(zhǔn)區(qū)分“病”與“非病”，并采取相應(yīng)的心理輔導(dǎo)技術(shù)，這對學(xué)校心理教師的專業(yè)能力是一大挑戰(zhàn)。

編輯/劉 芳 終校/石 雪