付琳

摘要：目的：探究在“3+2”助理全科住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式的效果。方法：選取2021年3月—2021年6月參與培訓(xùn)的60名助理全科醫(yī)師，將其隨機分為研究組（采用PDCA循環(huán)模式）和對照組（采用傳統(tǒng)管理模式），每組各有30名助理醫(yī)師，比對兩組的病歷書寫和醫(yī)師綜合能力評分情況。結(jié)果：研究組助理全科醫(yī)師各項綜合能力評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05;研究組助理全科醫(yī)師各項病歷書寫評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05。結(jié)論：新型PDCA循環(huán)管理模式與傳統(tǒng)管理模式相比，優(yōu)勢性更加明顯，更適合應(yīng)用到病例書寫培訓(xùn)管理中。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán);助理全科住院醫(yī)師;規(guī)范化;病歷書寫

【中圖分類號】R197.1???????????? 【文獻標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

醫(yī)療質(zhì)量是反映醫(yī)院管理水平的首要指標(biāo)，而電子病歷作為反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量水平高低、集院內(nèi)科研、教學(xué)以及臨床治療水平等方面的重要材料，同時也在醫(yī)療事故鑒定中也發(fā)揮著重要作用。因此，要想提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)，必須做好病歷書寫管理。本文探究了“3+2”助理全科住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式的效果，報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料

選取2021年3月—2021年6月參與培訓(xùn)的60名助理全科醫(yī)師，將其隨機分為研究組（采用PDCA循環(huán)模式）和對照組（采用傳統(tǒng)管理模式），每組各有30名助理醫(yī)師。其中，研究組男女比例：16/14，年齡范圍：21到22歲，平均年齡：（20.72±1.43）歲，對照男女比例：16/14，年齡范圍：21到22歲，平均年齡：（20.36±1.22）歲。對比兩組資料，P值>0.05，滿足對比要求。所有參加本研究的助理全科醫(yī)師均認真閱讀相關(guān)知情同意書，在了解整個研究過程后完成簽署，排除該時間段因故請假或外出學(xué)習(xí)的助理全科醫(yī)師。

1.2方法

對照組：采用傳統(tǒng)的管理方法。

研究組：采用新型PDCA管理模式，具體如下：⑴計劃：此次病歷書寫培訓(xùn)嚴(yán)格按照國家有關(guān)管理辦法執(zhí)行。⑵實施：首先要保證此次培訓(xùn)內(nèi)容的真實性和完整性，參加教學(xué)培訓(xùn)的人員為“3+2”助理全科醫(yī)師。且填寫的病歷附有本人簽名。⑶檢查：檢查此次病例登記的真實性，分析虛假成分存在的原因，再實施改進措施。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測培訓(xùn)結(jié)果，最終目標(biāo)是真實率達到百分之百;總結(jié)不真實原因，如填寫時未按照具體要求;病例中缺少住院病歷一項，由于助理全科醫(yī)師沒有在電子病歷系統(tǒng)中打印保存;部分助理醫(yī)師在書寫電子病歷時沒有登錄自身賬號，使用的是帶教老師賬號;部分輪轉(zhuǎn)科室不對病歷書寫進行要求。⑷處理：組織召開座談會，了解發(fā)生原因，再次重申病歷書寫要求;與院內(nèi)信息科進行協(xié)調(diào)，修改一些個人端無法處理的問題;在院內(nèi)科研教學(xué)專欄公布住院醫(yī)師電子病歷使用方法和系統(tǒng)賬號，以便助理醫(yī)師操作學(xué)習(xí);與帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)師溝通，強化帶教意識，要求其定期對助理醫(yī)師病歷書寫情況進行考核;依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強各科室之間的聯(lián)系，確保助理醫(yī)師書寫的大病例能及時存入到紙質(zhì)病歷中。提升病歷書寫登記的質(zhì)量和真實率。

1.3觀察指標(biāo)

⑴通過我院自制的綜合能力評價表收集兩組研究對象的各項能力評分，分值越高越好。⑵按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行病歷書寫評定，采用滿分制，分值越高越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

兩組助理醫(yī)師使用spss13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，其中，綜合能力以及書寫評分為計量資料，采用T檢驗中，若兩組數(shù)據(jù)之間p值小于0.05，則代表兩組助理醫(yī)師在以上方面，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1對比兩組助理醫(yī)師的綜合能力

研究組助理醫(yī)師各項綜合能力評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05，具體資料見下表。

2.2對比兩組病例填書寫情況

研究組助理醫(yī)師各項病歷書寫評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05，具體資料見下表。

3.討論

PDCA循環(huán)模式是質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)理論，要想保證其有效開展，必須以大量的數(shù)據(jù)資料分析作為前提，再充分結(jié)合其他多種管理方法和管理技術(shù)， 促進質(zhì)量管理工作的不斷發(fā)展和創(chuàng)新。文章研究結(jié)果顯示，研究組助理全科醫(yī)師各項綜合能力評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05;研究組助理醫(yī)師各項病歷書寫評分與對照組相比，分值明顯偏高，數(shù)據(jù)對比P<0.05。以上研究結(jié)果說明，將PDCA循環(huán)模式運用到助理醫(yī)師病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)中，不僅可以簡化以往的培訓(xùn)流程，更能進一步明確問題所在，督促院內(nèi)相關(guān)職能部門人員履行其責(zé)任，主抓重點環(huán)節(jié)，專攻關(guān)鍵問題。促進助理全科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)提升。

綜上所述，新型PDCA循環(huán)培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)培訓(xùn)模式相比，優(yōu)勢性更加明顯，更適合應(yīng)用到病歷書寫培訓(xùn)中。

參考文獻：

[1]葉茜，魯翔.PDCA在病歷質(zhì)量培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2021，21（04）：383-387.

[2]趙玲，徐瑩，李云濤.運用PDCA提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)通過率[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，34（10）：46-48.

基金資助：河南省醫(yī)學(xué)教育研究項目（編號：Wjlx2020211）