劉志丹 王雅琦 黃怡然 鄒媛 李瑩秋 李文迅
圓運(yùn)動(dòng)理論是清末明初醫(yī)學(xué)家彭子益在《易經(jīng)》河圖的基礎(chǔ)上,參合中醫(yī)四大經(jīng)典及黃元御“一氣周流,土樞四象”理論而得到的系統(tǒng)理念[1]?!爸袣馊巛S,四維如輪”是圓運(yùn)動(dòng)理論的主要內(nèi)容,人體陰陽升浮降沉有序,軸運(yùn)輪行、輪運(yùn)軸靈,則運(yùn)動(dòng)圓而人體調(diào)和[2]。 圓運(yùn)動(dòng)在人體主要包括:十二經(jīng)圓運(yùn)動(dòng)、五行圓運(yùn)動(dòng)、六氣圓運(yùn)動(dòng)。十二經(jīng)氣機(jī)升降失常,五行運(yùn)動(dòng)不圓,六氣偏見而表現(xiàn)出相應(yīng)的病理現(xiàn)象,臨床需根據(jù)具體疾病分析其本質(zhì)病機(jī),即十二經(jīng)、五行和六氣圓運(yùn)動(dòng)失常之源,或針或藥使人體圓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)如常。
虛勞是以五臟虛證為主要表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱,很多疾病中后期都可以歸為虛勞的范疇,如慢性疲勞綜合癥、糖尿病、癌癥后期等慢性消耗性疾病和代謝疾病[3-4]。隨著社會(huì)高速發(fā)展,伴隨而來的工作壓力、作息不規(guī)律及飲食不節(jié)制等健康隱患,使當(dāng)代人更易出現(xiàn)虛勞癥狀,本文在當(dāng)前時(shí)代背景下,結(jié)合“中氣如軸,四維如輪”進(jìn)一步探討虛勞的病機(jī)及治則治法。
虛勞病名首見于《金匱要略》,主要表現(xiàn)為上焦虛熱 “胸悶心悸,衄,目澀,手足煩熱,咽干口燥,咳,自汗盜汗,虛煩不得眠”;中焦虛弱 “氣喘乏力,頭暈?zāi)垦?,腸鳴,溏泄,食減,四肢酸疼”;下焦虛寒 “虛勞里急,腹中痛,腰痛,夢(mèng)失精,陰頭寒,小便不利或小便過多,婦人帶病,半產(chǎn)漏下”,以及日久虛極生瘀 “肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”。
虛勞屬于五臟虛損之慢性病,研究表明慢性病的發(fā)生與個(gè)人不良生活方式息息相關(guān),如不健康飲食、生活不規(guī)律、過于勞累等[5-6];葉天士認(rèn)為情志損傷、勞損過度、飲食失調(diào)、外邪侵襲為虛勞常見之因[7];陳士鐸《辨證錄》將虛勞病因主要?dú)w于情志、飲食、勞倦、房室等生活因素方面,并尤重情志[8];筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為情志問題、長(zhǎng)期熬夜和貪涼等飲食問題是造成當(dāng)代患者虛勞的三大成因。
木有甲乙,膽經(jīng)甲木右降,肝經(jīng)乙木左升,則肝膽經(jīng)成一圓運(yùn)動(dòng),木氣失調(diào)包括膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風(fēng)木不升。陳海洋等[7]總結(jié)葉天士《臨證指南醫(yī)案》發(fā)現(xiàn):虛勞病的病機(jī)特征具有普遍性,多以臟腑經(jīng)脈陰虛為主,虛勞全篇123首醫(yī)案中陽虛僅有11首,并認(rèn)為虛勞不僅有陰虛、陽虛成勞,更有因陰損及陽,陽損及陰而為虛勞。顧松園認(rèn)為“陰虛則內(nèi)熱生,而成虛勞之癥”,陰虛是臟腑內(nèi)傷的主要病機(jī)[9]。王肯堂認(rèn)為:“虛勞者,陰精虧耗,本已虛極,內(nèi)熱自生,故其火必有上炎之勢(shì)?!盵10]程國(guó)彭認(rèn)為虛勞氣血相較重在血,陰陽相較重在陰,并認(rèn)為“陽虛易補(bǔ),陰虛難療”[11]。《四圣心源》云 “肝木主生,而人之生氣不足,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也”“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之所起,無不因木氣之郁”“凡上熱之證,皆甲木之不降”[12]17,19。綜上,治療虛勞時(shí)清降上焦虛熱尤為重要,上焦虛熱直接機(jī)理為膽經(jīng)相火不降,虛火降則體虛易補(bǔ)。
肝經(jīng)郁而不升,肝木下陷生寒,圓之左輪滯而不升則膽經(jīng)相火亦不降。因情志造成的內(nèi)傷病,《素問·疏五過論篇》載 “凡未診病者,必問嘗貴后賤,雖不中邪,病從內(nèi)生,名曰脫營(yíng)”;《圣濟(jì)總錄》將情志不舒,致臟氣郁結(jié)、氣血內(nèi)耗所形成的疾病統(tǒng)稱為脫營(yíng),并將其病機(jī)歸為“傷精神,外耗于衛(wèi),內(nèi)耗于榮”,同時(shí)認(rèn)為“脫營(yíng)之病,虛勞之類”[13];王肯堂認(rèn)為情志不暢、憂思過度可致虛勞,虛勞之人性情多有偏重,七情產(chǎn)生基礎(chǔ)為五臟氣血,憂思日久則氣血自耗、精氣不藏,發(fā)為虛勞[10];薛雪治虛勞重視情志之作用,“情懷憂慮,五志之陽,勃郁少伸”,并強(qiáng)調(diào)“勞怯必開懷怡悅”[14];費(fèi)伯雄對(duì)虛勞分列五臟之勞與七情偏勝所傷,認(rèn)為七傷為七情偏勝之傷,七情各有五臟所主,久之可成五臟之勞,但將七情之傷歸本于心[11];彭子益認(rèn)為 “木動(dòng)風(fēng)生,第一克土氣,第二耗水氣,第三扇火氣,第四侮金氣”[2]157。綜上,本文認(rèn)為木氣主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,情志不遂,除怒傷肝外,其余情志當(dāng)先影響木氣,進(jìn)而再影響對(duì)應(yīng)臟腑,心神之傷應(yīng)為木氣失調(diào)之后續(xù),為膽經(jīng)相火不降心火旺而耗傷心陰。
長(zhǎng)期熬夜首先影響木氣之調(diào)達(dá),子午流注中膽經(jīng)肝經(jīng)運(yùn)行于23:00~3:00,子時(shí)陽氣生,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“凡十一藏取決于膽”“人臥則血?dú)w于肝”,《脾胃論》云“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬物安,膽氣春升,則余臟從之;膽氣不升,飲食不化,則餮泄腸澼,不一而起矣”,長(zhǎng)時(shí)間在此階段未入睡,耗傷肝膽經(jīng)木氣而阻礙人體陽氣生,而致虛勞。膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風(fēng)木不升,風(fēng)火沖擊,直接病理反應(yīng)為里急腹痛或脅肋脹痛;膽經(jīng)相火不降,耗氣傷陰則盜汗,虛熱上擾陽不入陰則虛煩不得眠,熱隨肝經(jīng)上行則目澀;足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器,膽經(jīng)相火不降,肝經(jīng)木氣下陷生寒,故陰頭寒;根據(jù)經(jīng)絡(luò)的同氣相求,肝經(jīng)風(fēng)木不升,心包相火逆行致手心熱;木氣疏泄失常見小便不利或小便過多。
土有戊己,胃經(jīng)戊土右降,脾經(jīng)己土左升,則胃脾經(jīng)成一圓運(yùn)動(dòng),軸運(yùn)輪行而四維圓運(yùn)動(dòng)如常?!峨y經(jīng)》云“損自上而下者,過于胃則不可治;自下而上者,過于脾則不可治”,歷代虛勞治法都強(qiáng)調(diào)中土之重要性,如李東垣從脾胃立論治療虛損;朱丹溪對(duì)虛損疾病,提出“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”,滋陰降火的同時(shí)處處顧護(hù)脾胃;葉天士主張?zhí)搫诜稣秊橹?,猶重脾胃;清代吳澄《不居集》言虛勞病以顧護(hù)脾胃為主;黃元御、彭子益等醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)中焦脾胃之重要性[2,12,15]。同時(shí),張忠德教授認(rèn)為升降脾胃法有助于疏達(dá)肝木、疏泄膽火[16]。
平素飲食不規(guī)律、嗜食肥甘厚膩,加之思傷脾,情志、熬夜問題之木氣失調(diào),木乘土而土虛生濕,直接病理反應(yīng)為身體乏力、頭暈?zāi)垦?、腸鳴、溏泄、食減;中土阻而軸運(yùn)滯澀,脾胃經(jīng)圓運(yùn)動(dòng)失常,進(jìn)一步使肝膽經(jīng)圓運(yùn)動(dòng)失常,加重膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風(fēng)木不升之病理,因脾主四肢,虛勞日久耗傷脾胃津液,且“榮衛(wèi)司于肝肺,根于中氣”,故榮衛(wèi)病而見四肢痛。
《景岳全書》云:“五臟之傷,窮必及腎?!毕忍祗w弱、縱欲過度耗傷腎精都為影響腎水的直接因素,但在當(dāng)代虛勞患者中,相對(duì)情志、熬夜、飲食等因素來說占比較低,且情志問題是縱欲過度的重要原因。在治法上也可通過調(diào)節(jié)木土之升降而達(dá)到治腎水的功用,如彭子益認(rèn)為:“經(jīng)方于五行皆有直接治法,惟腎水無有,常養(yǎng)金木保腎經(jīng),重于養(yǎng)木?!盵2]145名老中醫(yī)鄭進(jìn)教授推崇彭子益圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說,認(rèn)為陰升陽降為先,陽降陰升為后,陰升始于膽經(jīng)相火降入腎水之中,腎陽溫煦[17]。因此本文不同于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),將腎水的功能失司歸為當(dāng)代虛勞患者的繼發(fā)成因。木氣失調(diào),子病及母,膽經(jīng)相火不降而腎水寒,肝經(jīng)風(fēng)木不升則腎水被其耗傷,水氣不藏而男子夢(mèng)失精、婦人帶??;肝腎不足則血虛發(fā)落、腰痛;足少陰腎經(jīng)斜走足心,上行為順,肝木不升下陷于腎水之位則足心熱。
《四圣心源》云:“凡少陰病熱,乃受累于相火,實(shí)非心家之過?!盵12]18彭老認(rèn)為:“腎水足則上升以交心火,心火足則下降以交腎水。”[2]150即少陽相火不降,耗傷心陰,而致心火旺;上焦火熱,下焦必有寒,腎虛寒可使心腎不交而心火病,見胸悶心悸。
“虛勞之病,其初皆由木氣之妄動(dòng),其后皆成于金氣之不收”[2]157。王李君[18]認(rèn)為勞嗽病機(jī)包括以下三點(diǎn):陰血素虧、水虧火旺、虛火灼肺;心腎失交、水不濟(jì)火、肺金受灼;水不涵木、肝木乘土、水泛成痰。即陰虛則膽經(jīng)相火不降直侮肺金、腎水寒加重膽經(jīng)相火不降而心腎不交,“心火右轉(zhuǎn),則化肺氣”,木土水火四氣功能失司使痰濁阻肺,致虛火灼肺、肺失收斂而見咽干口燥、衄、咳。
黃元御認(rèn)為“中氣衰而升降滯,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肺金滯而氣病”“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯”[12]41。即中土運(yùn)化失常,生濕則阻滯克腎水,脾腎氣虛,津液不固則半產(chǎn)漏下、亡血失精;土濕郁而生火使心火炎,見胸悶心悸;脾之清氣不升而金氣不足,加之胃逆膽升,刑以相火而咳。
綜上,膽經(jīng)相火不降、肝經(jīng)風(fēng)木不升為上熱下寒之關(guān)鍵病機(jī),也是后續(xù)火金水三氣失司之首要成因;中土運(yùn)化失??杉又啬懡?jīng)相火不降、肝經(jīng)風(fēng)木不升之病理,為中焦虛弱之關(guān)鍵病機(jī),也是后續(xù)火金水三氣失司之次要成因。兩者相互影響,使人體五行運(yùn)動(dòng)不圓而六氣偏見,表現(xiàn)出相應(yīng)的虛勞癥狀。
彭子益認(rèn)為中醫(yī)之法不外乎運(yùn)軸行輪、運(yùn)輪復(fù)軸及軸輪并運(yùn)[2]18。中土為軸,其圓運(yùn)動(dòng)失常必進(jìn)一步影響四維(木火金水)之升降,四維圓運(yùn)動(dòng)失常必相互影響且反作用于中土,如環(huán)無端。虛勞關(guān)鍵病機(jī)為木土升降失調(diào),日久火金水三氣失司,治療時(shí)應(yīng)以“軸輪并運(yùn)”為基本原則,即主調(diào)木土二氣,輔調(diào)火金水三氣,使人體圓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)如常而病愈。以虛勞主方小建中湯為例,彭子益認(rèn)為其為治膽經(jīng)相火不降之法,降甲木同時(shí)輕升乙木、調(diào)木氣同時(shí)兼顧中土[2]24:飴糖、炙草、姜、棗補(bǔ)中調(diào)榮衛(wèi)以運(yùn)軸行輪;重用白芍降甲木斂相火,輕用桂枝升乙木,運(yùn)輪復(fù)軸使木調(diào)土運(yùn)、相火歸根而氣血充虛勞愈,且膽經(jīng)相火降可使胃土清降而脾土溫升[2]142。
臨床調(diào)理木氣之升降應(yīng)先辨上焦虛熱和下焦虛寒的輕重,上焦虛熱輕則下焦虛寒也輕,用小建中湯即效;上焦虛熱重則下焦虛寒必重,因膽經(jīng)熱而相火不降,重在清降膽經(jīng)相火而輕升肝經(jīng)風(fēng)木,引火歸元使木氣調(diào)而升降復(fù),李文迅老師臨床常用龍膽、黃芩、白芍清降膽經(jīng)相火,桂枝、柴胡、川芎升肝經(jīng)風(fēng)木,佐地黃補(bǔ)木陰,佐郁金、香附疏肝解郁,佐龍牡通滯氣并固精氣,以助膽經(jīng)相火降、肝經(jīng)風(fēng)木升;因膽經(jīng)寒而相火不降,重在溫升肝經(jīng)木氣而降膽經(jīng)相火,可用烏梅、酸棗仁補(bǔ)膽經(jīng)相火助火降,川芎補(bǔ)肝陽以培膽經(jīng)火降之根源,也可在辨證基礎(chǔ)上酌情加艾葉、酒萸肉、吳茱萸等溫肝之品。
張仲景云 “見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”,臨床治療虛勞不可只顧調(diào)暢木氣,常需兼顧運(yùn)化中土,以軸輪并用而增強(qiáng)圓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)力度,運(yùn)化中土需辨明脾陰旺盛與否。黃元御認(rèn)為 “胃陽衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九不止”,治療?!盀a水補(bǔ)火,扶陽抑陰”[12]42。吳澄認(rèn)為:“古方理脾健胃,多偏補(bǔ)胃中之陽,而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百癥叢生焉?!盵17]筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)同黃元御“胃陽衰而脾陰旺”之觀點(diǎn),脾陰旺常用黨參、干姜、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、薏仁、赤小豆增除濕之力,脾陰如常則易蒼術(shù)為炒白術(shù),易厚樸、薏仁、赤小豆為陳皮,以增健脾之功。
肺金下降可生腎水,故火金水三氣中又以金氣最為主要,臨床常調(diào)理好木土金三氣便可從根本上調(diào)治虛勞[2]157。治虛勞無論有無肺金病見,均可輔肺金收降之品以運(yùn)輪復(fù)軸,若有肺疾見則邪深,更需兼調(diào)金氣,水火二氣癥見時(shí)輔以對(duì)應(yīng)藥物以運(yùn)輪復(fù)軸,加強(qiáng)軸輪并運(yùn)之功,如虛勞后期五氣皆病之風(fēng)氣百疾(因木病而水火土金皆病),方用薯蕷丸,為小建中湯加調(diào)木氣之品、運(yùn)土之藥、斂金之類而成;腎虛可在養(yǎng)金養(yǎng)木保腎經(jīng)的同時(shí),于辨證論治基礎(chǔ)上加淫羊藿、菟絲子、枸杞子、鹿角霜等溫補(bǔ)腎陽、填精益髓之品;補(bǔ)心常須五臟同治,但重在建中氣生津液,可在辨證論治基礎(chǔ)上加紅景天、桂枝、銀杏葉等養(yǎng)心安神、溫陽通脈之品。
《醫(yī)方集解》云 “氣與血猶水也,盛則流暢,虛則鮮有不滯者”;《金匱要略》言 “虛虛實(shí)實(shí),補(bǔ)不足,損有余”;葉天士認(rèn)為久病血瘀,并提出“久病從血治”[19]。虛勞常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的證候,治療時(shí)不可盲目補(bǔ)虛,以防“虛不受補(bǔ)”“滋生邪實(shí)”或“外邪內(nèi)陷”。周仙仕等[20]認(rèn)為補(bǔ)不對(duì)證、補(bǔ)不對(duì)體、補(bǔ)不得時(shí)、補(bǔ)不對(duì)藥、補(bǔ)不得量、補(bǔ)不得法易造成虛不受補(bǔ);王永炎院士提出“虛氣留滯”學(xué)說,譚麗等認(rèn)為“流滯”指氣滯、痰濕、瘀血等壅滯臟腑經(jīng)絡(luò),臨床治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)虛與通滯齊下,只補(bǔ)不通則滋生邪實(shí)[21];體虛之人感受外邪,用藥不當(dāng)致邪氣留而不去,如妄用收斂之性補(bǔ)藥,使外邪內(nèi)陷進(jìn)一步加重氣血耗傷程度而變證叢生[22-23]。
“中氣如軸,四維如輪”為指導(dǎo)臨床的重要思想,有利于發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)病機(jī)及確立主要的治則治法。情志問題、熬夜和飲食不當(dāng)是當(dāng)代人的三大健康隱患,也是很多疑難雜癥的根源,同時(shí)疾病又反作用于情志,因此當(dāng)代患者虛勞的關(guān)鍵病機(jī)為木土升降失調(diào),治療時(shí)遵循軸輪并運(yùn)的治療原則,即兼顧木土二氣,并在火金水三氣病癥見時(shí),輔以對(duì)應(yīng)藥物。臨床虛勞癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,常表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的證候,如伴見肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、寒濕阻滯、虛火上炎等,且患者體虛易受外邪侵襲,因此虛勞患者不應(yīng)盲目補(bǔ)虛,應(yīng)根據(jù)患者病情酌情應(yīng)用疏肝理氣、活血化瘀、泄?jié)窕瘽帷⑶鍩峤祷鸺敖獗碇贰?/p>