宋麗麗

【摘要】 目的：分析剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，為臨床治療制訂防治策略。方法：選取2019年2月-2020年8月在沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行麻醉剖宮產(chǎn)的180例產(chǎn)婦納入本研究，按麻醉后是否引起術(shù)后并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（n=85）及非并發(fā)癥組（n=95）。分析引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：180例剖宮產(chǎn)麻醉患者中共有85例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，占比45.9%，其中低血壓發(fā)生率最高，椎管內(nèi)血腫發(fā)生率最低。單因素分析顯示兩組產(chǎn)婦妊娠是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并心衰情況、麻醉方式、麻醉時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)對(duì)孕婦以上指標(biāo)進(jìn)行合理控制，其對(duì)臨床預(yù)測(cè)麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生起到指導(dǎo)作用，應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)手術(shù) 椎管內(nèi)麻醉 麻醉后并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of postoperative complications caused by cesarean section anesthesia， and to develop prevention and treatment strategies for clinical treatment. Method： A total of 180 cases of puerpera who underwent cesarean section under anesthesia in the Department of Obstetrics and Gynecology of Shenyang Red Cross Hospital from February 2019 to August 2020 were included in this study， and they were divided into complication group （n=85） and non-complication group （n=95） according to whether postoperative complications occurred after anesthesia. The risk factors of postoperative complications were analyzed. Result： There were 85 postoperative complications in 180 patients undergoing cesarean section anesthesia， accounting for 45.9%， of which the incidence of hypotension was the highest and the incidence of intraspinal hematoma was the lowest. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in whether pregnant women were complicated with hypertension， diabetes， heart failure， anesthesia method and anesthesia time （P<0.05）. Multivariate logistics regression analysis showed that epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus were risk factors for complications after cesarean section （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus are the risk factors for postoperative complications after cesarean section. Therefore， reasonable control over the above indexes of pregnant women should play a guiding role in predicting the occurrence of complications after anaesthesia.

[Key words] Cesarean section Intraspinal anesthesia Complications after anesthesia Risk factor

First-author’s address： Shenyang Red Cross Hospital， Shenyang 110013， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.014

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐漸提升，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告中國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)46.5%，在全球范圍內(nèi)處于領(lǐng)先位置[1]。剖宮產(chǎn)技術(shù)逐漸成熟，但產(chǎn)婦麻醉的安全問(wèn)題始終是臨床的重點(diǎn)研究對(duì)象。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉關(guān)鍵之所在是保證母嬰的健康及安全，需要監(jiān)測(cè)與預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[2]。麻醉并發(fā)癥指的是在麻醉準(zhǔn)則指導(dǎo)下被麻醉者仍發(fā)生一種甚至多種與麻醉目的不相關(guān)的癥狀或綜合征[3]。據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)報(bào)道，因產(chǎn)科麻醉而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的概率較低，但麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[4]。我國(guó)近十年與麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡情況較為少見(jiàn)，但產(chǎn)婦麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)常有報(bào)道[5]。椎管內(nèi)麻醉是婦產(chǎn)科剖宮手術(shù)中首選的麻醉方式。相對(duì)于全身麻醉而言，椎管內(nèi)麻醉將風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降低，但仍存在如麻醉后低血壓、惡心、寒顫等諸多并發(fā)癥，且發(fā)生率較高，引起醫(yī)患的廣泛關(guān)注[6]。其中最常見(jiàn)的是麻醉后低血壓，發(fā)生率高達(dá)70%～80%，這會(huì)導(dǎo)致孕婦惡心、嘔吐，甚至昏迷、呼吸麻痹等。嚴(yán)重的低血壓會(huì)降低孕婦胎盤內(nèi)血流量導(dǎo)致胎盤酸堿失衡引發(fā)胎兒酸性中毒，甚至損傷孕婦及胎兒中樞系統(tǒng)神經(jīng)，危及二者生命安全[7]。為深入研究剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后引發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以便為針對(duì)性預(yù)防麻醉后并發(fā)癥提供臨床參考，選取在沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)麻醉的產(chǎn)婦180例作研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年8月在沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行麻醉剖宮產(chǎn)的180例產(chǎn)婦納入本研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù);②麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉;③麻醉后明確發(fā)生麻醉后并發(fā)癥（包括低血壓、胃腸癥狀、寒顫、頭痛、椎管血腫等）;④病例資料完整;⑤孕婦年齡>22歲;⑥單胎妊娠;⑦剖宮產(chǎn)前無(wú)長(zhǎng)期上述并發(fā)癥病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胎盤前置或胎盤早剝;②在剖宮產(chǎn)過(guò)程中存在需要擴(kuò)容等可能隱藏并發(fā)癥發(fā)生的治療舉措;③對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏者。按麻醉后是否引起術(shù)后并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（n=85）及非并發(fā)癥組（n=95）?；颊呒凹覍偻鈪⒓?，自愿知情，研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 將手術(shù)室溫度與濕度調(diào)整到最佳適宜狀態(tài)，溫度以22～24 ℃為宜，濕度以50%～60%為宜。醫(yī)護(hù)協(xié)助產(chǎn)婦于手術(shù)臺(tái)上，取仰臥位，當(dāng)產(chǎn)婦呼吸均勻且平穩(wěn)后戴面罩給氧，氧流量維持在3 L/min。做好心電監(jiān)護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，尤其監(jiān)測(cè)血壓狀態(tài)，監(jiān)測(cè)頻率為每2分鐘一次，以連續(xù)3次監(jiān)測(cè)血壓的平均值作為基線血壓?？焖俅蜷_靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液預(yù)充。麻醉人員及手術(shù)人員均為同一手術(shù)組內(nèi)成員。麻醉人員根據(jù)產(chǎn)婦的生產(chǎn)條件和胎兒的實(shí)際情況以及手術(shù)需求選擇合適的麻醉方式（若非椎管內(nèi)麻醉則排除本研究）。協(xié)助患者行麻醉體位（右側(cè)臥位），于對(duì)應(yīng)的腰椎間隙進(jìn)行硬膜外麻醉（麻醉藥物的注射時(shí)間不定）以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡(jiǎn)稱腰麻，麻醉藥物的注射時(shí)間超過(guò)20 s），待麻醉結(jié)束后在醫(yī)護(hù)協(xié)助下將右臥位轉(zhuǎn)為仰臥位。術(shù)后安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)查閱病史及詢問(wèn)對(duì)產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行采集，本研究納入指標(biāo)共計(jì)15項(xiàng)，包括產(chǎn)婦孕齡、胎兒體重、超聲下胎位方向、孕周、產(chǎn)婦類型、妊娠合并心衰、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、臨產(chǎn)前BMI、產(chǎn)婦貧血、產(chǎn)婦低蛋白血癥、產(chǎn)婦電解質(zhì)紊亂、麻醉時(shí)間、產(chǎn)前下肢水腫、麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以妊娠合并高血壓、妊娠糖尿病等作為自變量，以是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 并發(fā)癥組85例，年齡23～37歲，平均（26.24±3.74）歲。非并發(fā)癥組95例，年齡23～36歲，平均（25.89±3.56）歲。兩組患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 麻醉后并發(fā)癥發(fā)生情況 180例行剖宮產(chǎn)患者中麻醉后發(fā)生并發(fā)癥者85例，占比47.2%，其中低血壓發(fā)生比例最高，共39例，占比45.9%，其次為頭痛14例，占比16.5%，胃腸癥狀11例，占比12.9%，寒顫6例，占比7.1%，麻藥中毒4例，占比4.7%，椎管內(nèi)血腫2例，占比2.4%，呼吸系統(tǒng)（呼吸抑制、呼吸道阻塞）4例，占比4.7%，其他5例，占比5.9%。

2.3 剖宮產(chǎn)麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥的單因素分析 對(duì)可能引發(fā)麻醉后并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦妊娠是否合并高血壓、麻醉方式、麻醉時(shí)間、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 相關(guān)影響因素賦值及多因素logistics回歸分析 以并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量（出現(xiàn)并發(fā)癥=1，未出現(xiàn)并發(fā)癥=0），根據(jù)單因素分析結(jié)果，對(duì)單因素有差異的指標(biāo)進(jìn)行分類賦值，麻醉方式：硬膜外麻醉=1，腰麻=0，麻醉時(shí)間：>1 h=1，≤1 h=0，妊娠合并高血壓：是=1，否=0，妊娠合并糖尿病：是=1，否=0，妊娠合并心衰：是=1，否=0。多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

相對(duì)于全身麻醉而言，剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉可將風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降低，但仍存在如低血壓、惡心嘔吐、頭痛等麻醉后并發(fā)癥。在本研究中180例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，共有85例出現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥，其中低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占比45.9%。嚴(yán)重的低血壓會(huì)降低孕婦胎盤內(nèi)血流量導(dǎo)致胎盤酸堿失衡引發(fā)胎兒酸中毒，甚至損傷孕婦及胎兒中樞系統(tǒng)神經(jīng)[8]。引發(fā)低血壓的主要原因包括麻醉平臺(tái)上移，產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮對(duì)麻醉藥物的敏感性增強(qiáng)以及下腔靜脈受壓迫。目前臨床中針對(duì)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后低血壓的治療方案較多，如改變產(chǎn)婦體位、充盈靜脈液體、應(yīng)用擬交感神經(jīng)活性藥物[9]。這些方式應(yīng)用在臨床中的不同階段，存在各自的優(yōu)勢(shì)與不足。其中體位改變及物理血管加壓等外力干預(yù)存有一定效果，但并不能長(zhǎng)久的維持胎盤的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，并會(huì)干擾手術(shù)操作[10]。靜脈快速充盈可有效增加血流量，保證心輸出量，維持血流動(dòng)力學(xué)平衡[11]，但在應(yīng)用過(guò)程中也存在材質(zhì)爭(zhēng)議。血管收縮藥已在麻醉引發(fā)低血壓應(yīng)用多年，但臨床反應(yīng)各種升壓藥均有不同的副反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。本研究顯示麻醉后胃腸癥狀發(fā)生率為12.9%，胃腸癥狀包括惡心、嘔吐等，發(fā)生的原因可能是血壓下降造成的腦供血失常，使嘔吐神經(jīng)中樞異常，或是迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，使胃腸蠕動(dòng)被動(dòng)增加，亦有可能是手術(shù)中牽拉臟器，造成蠕動(dòng)異常[12]。對(duì)于麻醉后的胃腸反應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，防止術(shù)后誤吸，檢查是否為高平面阻滯引起血壓下降而造成的惡心嘔吐，可應(yīng)用抑制迷走神經(jīng)藥物或行胃腸神經(jīng)阻滯藥物予以緩解[13]。本研究中寒顫發(fā)生6例，占比7.1%，表現(xiàn)為產(chǎn)婦骨骼肌不自主收縮運(yùn)動(dòng)，其原因可能是手術(shù)室溫度較低，或輸液溫度較低，使產(chǎn)婦麻醉中熱能消散過(guò)多;應(yīng)用交感神經(jīng)藥物后血管擴(kuò)張，同時(shí)引起機(jī)體散熱增加;或是心理壓力較大，過(guò)度緊張出現(xiàn)機(jī)體不自覺(jué)的抖動(dòng)[14]。本研究中頭痛發(fā)生率16.5%，其原因是部分患者行硬脊膜麻醉，當(dāng)硬脊膜穿破后會(huì)有腦脊液持續(xù)漏出的情況發(fā)生，引起顱內(nèi)壓降低以及繼發(fā)性代償腦血管擴(kuò)張，可表現(xiàn)為術(shù)后（麻醉后）12～48 h頭痛，抬頭或由坐到站立過(guò)程中加重，平臥可改善，常在一周內(nèi)緩解[15]。對(duì)于麻醉后頭痛并發(fā)癥患者應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療，平日有頭痛癥狀者應(yīng)盡量避免硬脊膜麻醉，或選擇非切割式穿刺針，若48 h后頭痛仍無(wú)法改善，可采用硬脊膜填充法。本研究中共出現(xiàn)2例椎管內(nèi)血腫患者，占比2.4%。椎管內(nèi)血腫是麻醉后最罕見(jiàn)的并發(fā)癥，但后果極為嚴(yán)重，表現(xiàn)為嚴(yán)重腰背疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌肌肉收縮障礙，若延誤治療可發(fā)展為完全性截癱[16]。發(fā)生椎管內(nèi)血腫最常見(jiàn)的原因?yàn)楫a(chǎn)婦凝血功能障礙或血小板異常減少，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)異常時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎麻醉與鎮(zhèn)痛，并用低分子肝素避免神經(jīng)阻滯性麻醉[17]。

在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，妊娠是否合并高血壓、麻醉方式、麻醉時(shí)間、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰，此5項(xiàng)因素對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生具有影響（P<0.05）。多因素分析顯示硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。硬膜外麻醉最常引起的并發(fā)癥為頭痛，腦脊液漏出的發(fā)生會(huì)引起顱內(nèi)壓降低以及繼發(fā)性代償腦血管擴(kuò)張，引發(fā)頭痛，同時(shí)顱內(nèi)壓降低可造成惡心嘔吐等胃腸癥狀[18]。妊娠合并高血壓及妊娠糖尿病嚴(yán)重威脅母嬰健康，長(zhǎng)期的血壓增高可使胎盤細(xì)小動(dòng)脈痙攣引發(fā)胎盤血運(yùn)異常，胎兒營(yíng)養(yǎng)供需失常，甚至長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)[19-20]。糖尿病與高血壓密不可分，兩者可互相影響，同時(shí)會(huì)波及產(chǎn)婦血管狀態(tài)，當(dāng)麻醉后交感神經(jīng)活性遭阻斷，血管順應(yīng)性降低，可加重低血壓及頭痛癥狀。因此應(yīng)嚴(yán)格把控妊娠期的代謝管理，養(yǎng)成合理的生活作息和飲食供給，按醫(yī)生要求合理控制血壓及血糖。

綜上所述，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)對(duì)孕婦以上指標(biāo)進(jìn)行合理控制，其對(duì)臨床預(yù)測(cè)麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生起到指導(dǎo)作用，應(yīng)予以重視。

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（收稿日期：2021-06-15） （本文編輯：姬思雨）