經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折的臨床觀察

陳文揚(yáng) 李柯霖 王永輝

摘要：目的探究經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折的安全性及療效。方法回顧性分析2018.1-2020.1本院實施經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的143例老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折患者，觀察患者手術(shù)并發(fā)癥情況、術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪的視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）值、病椎前緣高度及椎體Cobb角變化，探討手術(shù)安全性及治療效果。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，一次穿刺成功率93%（133/143），手術(shù)時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，骨水泥滲漏率13.29%（19/143），無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評縮分、ODI均低于術(shù)前（P<0.05），其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天（P<0.05），術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術(shù)前（P<0.05），病椎前緣高度較術(shù)前有所恢復(fù)（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)安全快捷，可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及椎體Cobb角值，療效確切，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松;中上胸椎壓縮骨折;橫突頂點;單側(cè)穿刺;經(jīng)皮椎體成形術(shù)

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)樘卣鳎谴嘈栽黾右装l(fā)骨折的一種全身代謝性骨病，根據(jù)其發(fā)病因素可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者常見并發(fā)癥，可由扭身、彎腰、打噴嚏等無明顯暴力或輕微暴力引起[1]。骨折后可引起嚴(yán)重的胸背部疼痛，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)呼吸功能下降、消化不良，長期臥床，甚至使患者喪失自理能力，因此合理的治療方式對脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者具有重要意義[2]。傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)常采用經(jīng)椎弓根、雙側(cè)穿刺入路，需要兩次操作，加上胸椎壓縮骨患者多為老年患者，手術(shù)耐受性較差，傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)會增加手術(shù)時間及創(chuàng)傷，本研究采用經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，短手術(shù)時間，提高穿刺成功率，提高手術(shù)療效，報道如下：

1研究對象與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018.1-2020.1在柳州市人民醫(yī)院脊柱外科采取經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的143例老年性骨質(zhì)疏松中上胸椎壓縮骨折患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《臨床骨科學(xué)》[3]中骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無明顯原因或輕微外傷致胸腰背部疼痛，叩擊痛或壓痛陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎等其他器官功能衰竭;（2）與患者溝通存在障礙。其中男33例，女110例，年齡61-88歲，平均（73.97±7.65）歲，手術(shù)部位胸3-胸5共12例，胸6-胸8共131例。

1.2方法

1.2.1個體化設(shè)計

術(shù)前均在MRI或CT上完成個體化測量，選取病椎軸位椎體中線前1/4點與椎體左側(cè)橫突頂點兩點連線為手術(shù)目標(biāo)進(jìn)針路徑線，測量兩點連線在皮膚交點至棘突中線的水平距離，該距離為術(shù)中穿刺點在皮膚上的旁開距離，再測量目標(biāo)路徑線與正中線的夾角，為術(shù)中穿刺針的外展角，經(jīng)測量所有患者均可經(jīng)橫突頂點向傷椎中線前1/4畫出一條理想的進(jìn)針路線，該路線不進(jìn)入椎管及胸腔，且安全范圍較大。

1.2.2手術(shù)操作

采取俯臥位，在胸腹兩側(cè)放置軟墊，將腹部懸空，將病椎位于手術(shù)臺中央，利用C型臂機(jī)透視機(jī)對患者病椎位置進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)術(shù)前測量棘突旁開的距離，確定穿刺進(jìn)針點，常規(guī)局部麻醉。以進(jìn)針點為中心，作出一條0.5cm的小切口，在C型臂機(jī)透視機(jī)指引下，按術(shù)前測量的進(jìn)針外展角度逐漸進(jìn)針，穿刺針到達(dá)骨面后，通過針尖上下左右探索，感受到一骨嵴即為橫突，穿刺針沿骨嵴內(nèi)外探索，骨嵴最高點即為橫突頂點，穿刺針穩(wěn)定后透視，確定為橫突頂點及針尖位置、方向滿意后繼續(xù)進(jìn)針，透視側(cè)位針尖到達(dá)椎體后緣時，正位不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁，如針尖離內(nèi)側(cè)壁較遠(yuǎn)，則需適當(dāng)加大外展角度，穿刺針尖達(dá)到椎體前1/4及中線上。采用加壓注射器（生產(chǎn)廠家：山東冠龍公司），將達(dá)到拉絲期的骨水泥推注到病椎，邊推注，邊透視，觀察骨水泥分布情況，骨水泥接近椎體后緣時停止。

1.3觀察指標(biāo)

一次穿刺成功率、骨水泥滲漏率、并發(fā)癥情況、觀察患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角變化，通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估其疼痛情況[4]，在紙上劃一10cm橫線，兩側(cè)分別為0分、10分，得分愈高疼痛愈嚴(yán)重。在治療前后使用雙能X射線檢測儀檢測椎體Cobb角。使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]對兩組脊椎功能進(jìn)行評分，量表包括疼痛程度、行走、站立等9個項目，分值越高脊椎功能越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述計量資料，采用t檢驗;[n（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗。當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)安全性情況

所有患者均順利完成手術(shù)，一次穿刺成功率93%（133/143），手術(shù)時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，骨水泥量2.5-4.0ml，平均（3.29±0.35）ml，骨水泥滲漏率13.29%（19/143），無脊髓損傷、肺損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2VAS評分、ODI變化

術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術(shù)前（P<0.05），其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天（P<0.05），參考表1。

2.3椎體Cobb角、病椎前緣高度變化

術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角均低于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后1天、末次隨訪病椎前緣高度均高于術(shù)前（P<0.05），參考表2。

3討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早見于20世紀(jì)10年代，在影像引導(dǎo)下將骨穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體注入骨水泥，從而起到加固病變椎體的作用，具有良好的提高脊柱穩(wěn)定性、減少臥床時間、迅速且持久止痛的作用，適用于亞急性骨折、持續(xù)疼痛無法緩解、防治長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的患者。

研究顯示[6]，骨水泥填充超過中線時，兩側(cè)椎體剛度可同時得到顯著強(qiáng)化，因此，單側(cè)穿刺如骨水泥填充超過中線，可不行對側(cè)穿刺。大量研究表明單側(cè)穿刺往往比雙側(cè)穿刺短手術(shù)時間更短[7]，也意味著術(shù)中輻射少。本文研究顯示，術(shù)前研究對象的VAS評分、ODI對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、術(shù)后3天、末次隨訪VAS評分、ODI均低于術(shù)前（P<0.05），其中末次隨訪<術(shù)后3天<術(shù)后1天（P<0.05），術(shù)前椎體Cobb角、病椎前緣高度對比無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1天、末次隨訪椎體Cobb角低于術(shù)前（P<0.05），病椎前緣高度較術(shù)前有所增加（P<0.05），提示單側(cè)穿刺進(jìn)行椎體成形術(shù)亦可以達(dá)到良好的手術(shù)療效。

老年性骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者多數(shù)合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，俯臥位下手術(shù)，對患者的手術(shù)耐受性存在一定考驗，安全快速是手術(shù)醫(yī)師共同的追求，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，中上胸椎的椎弓根細(xì)小，且與椎體形成的角度因不同的椎體存在一定變化[8]。既往文獻(xiàn)報道的穿刺入路中，對穿刺進(jìn)針點的描述不多，在C臂透視的二維圖像中，較難確定合適的進(jìn)針點，如進(jìn)針點與最佳點偏離較大，術(shù)中只能通過調(diào)整穿刺針的外展角度使針尖到達(dá)中線，但過大的外展角度容易進(jìn)入椎管，需要反復(fù)調(diào)整，造成穿刺時間長，穿刺點血腫、關(guān)節(jié)突損傷，容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛持續(xù)，效果不佳的原因之一。在中上胸椎中，因橫突內(nèi)側(cè)為一斜面，嚴(yán)格的經(jīng)椎弓根入路，穿刺針易滑走，而橫突頂點是一個平鈍的面，容易固定穿刺針。本研究中，術(shù)前在患者的CT或MRI上測量，確定最佳的進(jìn)針路線，發(fā)現(xiàn)所有病例均可通過病椎的橫突頂點，畫出理想的進(jìn)針路徑，測量皮膚進(jìn)針點與棘突中線的距離，并測出進(jìn)針路徑的外展角度，做到個體化設(shè)計，可以縮短穿刺時間。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，所有經(jīng)橫突頂點的最佳進(jìn)針路線，均屬椎弓根外側(cè)入路，穿刺針進(jìn)入橫突后通過肋橫突關(guān)節(jié)，從椎弓根外側(cè)緣進(jìn)入椎弓根，然后進(jìn)入椎體，該路徑明顯的優(yōu)點是穿刺針通過的骨質(zhì)橫徑較大，有較大的調(diào)節(jié)安全范圍，安全性較高。本組病例一次穿刺成功率93%（133/143），手術(shù)時間31-40min，平均（32.99±3.51）min，無脊髓損傷、肺損傷、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，表明該進(jìn)針方式安全性高、快捷。

綜上所述，經(jīng)橫突頂點進(jìn)針單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)，一次性穿刺成功率高，手術(shù)時間短，安全快捷，可顯著改善VAS評分、ODI值、病椎前緣高度及骨折椎體Cobb角值，療效確切，值得應(yīng)用。

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課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報（Z20210143）