周冬梅

摘要：通過對來訪學生的問題描述進行分析，確定來訪者的問題屬于高中生常見的心理問題，強迫與焦慮癥狀為中度。在與來訪學生進行溝通協(xié)商后確定咨詢方案，運用認知行為療法對其進行焦慮情緒調(diào)節(jié)，運用“暴露—反應預防”改善來訪者強迫癥狀。通過咨詢，來訪學生的焦慮情緒和強迫狀態(tài)得到了基本解決，達到了良好的咨詢效果。

關(guān)鍵詞：強迫;焦慮;認知行為療法

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）08-0040-03

一、案例概況

來訪學生小林（化名），男，16歲，高一年級在讀學生，身高1米65，體態(tài)正常。

小林出生于2004年，母親懷孕足月生產(chǎn)，發(fā)育正常。在家中排行老大，有一妹妹比其小5歲，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)學校讀小學。父母經(jīng)營小生意，為個體經(jīng)營戶。家庭經(jīng)濟狀況良好，父母感情和睦。

小林3歲前同爺爺奶奶居住，爺爺古板，奶奶喜歡嘮叨。3歲后由父母接到身邊一直照料至今，媽媽性格固執(zhí)，但對子女比較溺愛;爸爸是個急性子，愛發(fā)脾氣。小林5歲左右得過哮喘，之后腸胃不好，從那以后就常常自覺身體不好。

二、主述和個人陳述

（一）來訪學生主訴

首先是焦慮、緊張。小林感覺自己疫情期間的學習比較懶散，導致入校學習一個月，就開始異常緊張和焦慮，學習壓力很大。與此同時，小林覺得疫情防控期間學校排隊錯峰吃飯很耽誤時間，因為非?？粗爻煽?，周考成績不理想，小林都會郁悶很久，害怕別人對自己的負面評價。

其次是強迫，追求完美。小林希望自己的物品完美無缺，有點小破損都覺得很遺憾，例如寫字時如果沒有封口，就會覺得很難受，必須把口封上;走在路上，如果不小心把左腳的鞋子弄響，那就一定要把右腳的鞋子故意弄響，才會覺得平衡。

（二）來訪學生自我陳述

從小我就比較內(nèi)向，不喜歡和同學、朋友一起玩，對于親戚，我也不愿意多打招呼。但是很在意別人對自己的看法，擔心負面評價，害怕別人看不起我。

成績考得不好，我會出現(xiàn)煩躁不安癥狀，總感覺緊張、焦慮。近期噩夢多，易醒，醒后感覺頭痛、疲勞，全身無力，有酸痛感。上課時注意力不能集中，我感覺自己記憶力也不好，內(nèi)心痛苦。不喜歡夏天，覺得自己身體不好和夏天的炎熱有很大關(guān)系，擔心兩年后夏天的高考。焦慮緊張的時候，我會有很多強迫行為和想法。

三、心理評估

根據(jù)病與非病的三原則，來訪學生的知情意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，求助意愿較為強烈，無幻聽、幻視和妄想等精神病性癥狀，可以排除精神疾病。

來訪學生表現(xiàn)為焦慮，是對將來現(xiàn)實情景的過度擔心，當他已清楚潛在的不利后果，焦慮性的思維會停止，排除焦慮癥。來訪學生雖然情緒低落，對未來悲觀，但沒有抑郁癥的特征性癥狀，如嚴重情緒低落、興趣減退、行動遲緩等，可以排除抑郁癥。來訪學生的癥狀持續(xù)時間為一年，加重一個月，社會功能有所降低（飲食、睡眠受影響）但尚未損壞，有中度的情緒表現(xiàn)（抑郁、焦慮、強迫），對思維邏輯無影響，屬于嚴重心理問題范疇。

四、心理測量結(jié)果

采用SCL-90癥狀自評量表評估，來訪學生測試得分如下：總分為138;陽性項目數(shù)為54;陰性項目數(shù)為26;項目均分為2.56。（如表1）

強迫癥狀（中度）：主要指來訪學生那種明知沒有必要但又無法擺脫的無意義的思想、沖動、行為等表現(xiàn)，還有一些比較一般的感知障礙（如“腦子變空了”“記憶力不行”等），也反映在這一因子中。

焦慮（中度）：包括一些通常臨床上明顯與焦慮癥狀相聯(lián)系的癥狀與體驗。一般指無法靜息、神經(jīng)過敏、緊張等癥狀，以及由此產(chǎn)生的軀體征象 （如震顫）。那種游離不定的焦慮及驚恐發(fā)作是本因子的主要內(nèi)容，它還包括一個反映“解體”的項目。

五、咨詢目標確定

根據(jù)以上心理評估與測量，確定如下咨詢目標。

近期目標：緩解焦慮情緒，改善睡眠和飲食狀況。

遠期目標：改善來訪學生的強迫思維和行為，完善來訪學生的個性品質(zhì)，促進來訪學生的心理健康和發(fā)展。

六、咨詢過程

第一階段：建立有效的咨詢關(guān)系，以來訪學生為中心，傾聽、共情為主，積極關(guān)注。

讓來訪學生慢慢梳理生活中的主要事件，分析自己對事件的應對辦法，輔導老師用傾聽、共情、積極關(guān)注的態(tài)度，讓來訪學生覺得被了解、重視、關(guān)心，從而信任輔導老師，愿意開放經(jīng)驗，與輔導老師一起探索問題。由于從小和爺爺奶奶生活在一起，來訪學生大多時間跟隨爺爺奶奶做農(nóng)田的事，沒有和院子里的小朋友一起玩耍，加上爺爺比較嚴厲，所以性格從小就比較內(nèi)向，沒有和同齡人交往的技巧。后期和父母生活中，由于身體原因，媽媽對其有過度保護，導致來訪學生對于挫折的耐受力很差，父親的暴躁讓來訪學生變得敏感，對問題的出現(xiàn)也常常歸因為不可改變的外因（如天氣、飲食等），覺得自己沒辦法改變現(xiàn)狀，從而導致對自己的狀態(tài)沒有掌控感。當不利于來訪學生的事情發(fā)生時，沒有處理辦法;當有利于自己的事情發(fā)生時，患得患失。

第二階段：運用認知行為療法，對來訪學生進行焦慮情緒調(diào)節(jié)。

16歲是自我同一性形成的關(guān)鍵時期，也是價值觀、人生觀形成的重要時期，但是由于這個年齡段的不成熟性，導致來訪學生的想法過于片面。

認知行為療法之父埃利斯認為，讓人們產(chǎn)生困擾的不是事件本身，而是人們對這些事情的想法。認知行為療法是一種短期治療的方式，它更多關(guān)注“現(xiàn)在”而非過去。經(jīng)過第一階段建立良好關(guān)系后，針對來訪學生的焦慮緊張情緒，輔導老師通過認知行為療法同來訪學生進行新的探討。輔導老師首先向來訪學生介紹情緒ABC基本理論，使來訪學生明白自己情緒困擾的根本原因在于想法和信念的不合理，并說明其不合理信念與緊張、焦慮情緒之間的關(guān)系。其次，幫助來訪學生找出不合理信念并進行質(zhì)辯。對來訪學生的“夏天是不幸運的”“別人根本看不起自己”“自己的身體很不好所以導致學習不好”等信念進行澄清與質(zhì)辯，指出這些想法具有災難化、極端化、絕對化等特點，輔導老師同來訪學生一起對這些不合理的信念進行辯論，幫助來訪學生認清其信念的不合理性，并放棄這些不合理的信念。并幫助來訪學生建立新的合理觀念，用合理觀念代替不合理的思維方式，避免來訪學生陷入負面情緒的惡性循環(huán)。

最后，建立新的合理觀念后，給來訪學生指派認知家庭作業(yè)，在生活中遇到引起焦慮、緊張情緒的事件后，列出事件，找出不合理信念，質(zhì)疑辯駁，產(chǎn)生新的合理想法，如用“可能”代替“必須”，用“最好”代替“應該”，用“偶爾”代替“絕對”。通過新的信念和自我暗示，來訪學生會用不同的方式去思考和行動，這也會帶給來訪學生不同的感受和動力。

第三階段：運用“暴露—反應預防”，改善來訪學生的強迫想法和行為。

來訪學生的“希望自己的物品完美無缺，有點小破損都覺得很遺憾”“自己寫字，如果沒有封口，就會覺得很難受，必須把口封上”“走在路上，如果不小心把左腳的鞋子弄響，那就一定要把右腳的鞋子故意弄響，才會覺得平衡”等，都屬于強迫想法和強迫行為，或多或少地影響了他的正常生活，這也是來訪學生主訴的問題。針對來訪學生這一狀況，在認知行為改變的基礎(chǔ)上，輔導老師采用“暴露—反應預防”來改善來訪學生的強迫狀態(tài)?！氨┞丁磻A防”是讓來訪學生想象能夠引起強迫行為的情景或讓其真的暴露于引起強迫行為的情景，此時將引起來訪學生強烈的情緒反應（焦慮、緊張不安、憤怒等），來訪學生為了抵制這些情緒，會采用強迫行為來緩解緊張情緒。如果此時容許來訪學生采取強迫行為，則來訪學生的焦慮和沖動將立即下降;如果不讓其進行強迫行為，而指導其進行放松練習，則一段時間后，不適和沖動也會逐漸降低，從而實現(xiàn)對強迫行為這一“反應”的預防，通過反復練習將最終實現(xiàn)強迫癥狀的緩解。

首先，輔導老師讓來訪學生通過深呼吸和漸進式肌肉放松等方法進行常規(guī)的放松練習。其次，輔導老師和來訪學生一起列出引起強迫行為的情景，并對每一項進行恐懼等級評分，越恐懼越回避則評分越高。進行0到10的評分，0分代表“一點恐懼或焦慮都沒有”，10分代表“極度的恐懼或焦慮”。最后，來訪學生在輔導老師的引導下，按從低分到高分排序，逐步進行想象暴露和現(xiàn)實暴露。首先設(shè)定初次暴露的等級，與來訪學生協(xié)商，從來訪學生可以忍受的水平開始，重復暴露、練習，直到恐懼和焦慮的等級減半，才可以嘗試進入下一個等級。在暴露中不要回避，要試著忍受這個過程中產(chǎn)生的焦慮、恐懼及其他的各種不舒服，用放松的方式替代。

六、咨詢效果評估

（一） SCL-90癥狀自評量表后測

后測結(jié)果為：總分為110;陽性項目數(shù)為49;陰性項目數(shù)為31;陽性項目均分為2.24。

前后對比發(fā)現(xiàn)，來訪學生的焦慮情緒明顯得到緩解，強迫狀態(tài)得到改善。

（二）來訪學生自我評估

通過咨詢，來訪學生的焦慮情緒得到了緩解，了解了不合理想法和信念對情緒、學習的影響，在現(xiàn)實生活中會繼續(xù)使用ABC方法改善自己的情緒狀態(tài)。咨詢后，強迫狀態(tài)也在逐步消失，心情平靜了許多，失眠現(xiàn)象消失了，在夏天也能平靜地學習、生活，自信心提高了很多，且開始嘗試結(jié)交新的朋友。

（三）輔導老師評估

咨詢的近期和遠期目標基本實現(xiàn)，來訪學生的焦慮、緊張狀態(tài)得到了有效緩解，強迫行為和想法基本消除，對身體的關(guān)注更少，將更多的注意力用于學習和生活，咨詢效果良好。

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹