(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽省針灸醫(yī)院骨傷三科，安徽 合肥 230061)

肩袖損傷是指由于炎癥或撕裂導(dǎo)致肩袖所在部位出現(xiàn)疼痛、壓痛及活動(dòng)受限等一系列癥狀和體征的一種臨床常見(jiàn)疾病[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)工作壓力的不斷加大及人口老齡化程度的迅速加深，以肩袖損傷為代表的肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率也在不斷攀升，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，其發(fā)病率可占到整個(gè)肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[2]。目前西醫(yī)在治療本病方面常以保守治療和手術(shù)治療(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù))為主，其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多用于中型、大型撕裂者，但其學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，鏡下修補(bǔ)肩袖操作復(fù)雜，對(duì)于巨大型撕裂者，則是開(kāi)放性手術(shù)更適用，保守治療則針對(duì)肩袖腱炎和小型撕裂患者，除了以消炎、止痛等對(duì)癥處理為主，尚無(wú)其他更好的辦法[3]。針灸作為目前臨床常用的一種傳統(tǒng)保守療法，其治療肩袖損傷的有效性有一定爭(zhēng)議，目前，尚無(wú)足夠證據(jù)能對(duì)其治療肩袖損傷的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究對(duì)其有效性進(jìn)行了客觀科學(xué)的分析，以期為今后的臨床實(shí)踐提供理論支持。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 電腦檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WANFANG DATA)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)[4]中有關(guān)針刺治療肩袖損傷的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限制為建庫(kù)至2021年5月。檢索方式為主題詞與自由詞結(jié)合。中文檢索式為： “肩袖損傷”或“回旋肌套損傷”或“回旋套損傷”并且“針灸”或“針刺”并且“隨機(jī)對(duì)照”或“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。英文檢索式以Embase為例，主題詞：rotator cuff injury。自由詞：‘Cuff Injury，Rotator’：ab，tiOR‘Injury，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Injury’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tears’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tear’：ab，ti OR ‘Tear，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Tears，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinosis’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinoses’：ab，ti OR ‘Tendinoses，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Tendinosis，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinitis’：ab，ti OR ‘Rotator Cuff Tendinitides’：ab，ti OR ‘Tendinitis，Rotator Cuff’：ab，ti OR ‘Glenoid Labral Tears’：ab，ti OR ‘Glenoid Labral Tear’：ab，ti OR ‘Labral Tear，Glenoid’：ab，ti OR ‘Labral Tears，Glenoid’：ab，ti OR ‘Tear，Glenoid Labral’：ab，ti。主題詞：acupuncture。自由詞：‘a(chǎn)cupressure’：ab，tiOR‘a(chǎn)cupuncture analgesia’：ab，ti OR ‘catgut embedding’：ab，ti OR ‘electroacupuncture’：ab，ti OR ‘pharmacopuncture’：ab，ti OR ‘warm acupuncture’：ab，ti。主題詞randomized controlled trial OR randomized。自由詞：‘Randomized ’：ab，ti OR ‘Placebo’：ab，ti。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①國(guó)內(nèi)外針灸或針刺治療肩袖損傷的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究的相關(guān)文獻(xiàn)，組間基線均衡且可比；②治療組采用針灸、針刺或配合相應(yīng)藥物的療法，對(duì)照組采用非針刺或西醫(yī)療法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)： 自身前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)、交叉設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(半隨機(jī)、非隨機(jī)等)；②非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)： 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道類(lèi)、會(huì)議記錄類(lèi)、科技成果類(lèi)、綜述類(lèi)、機(jī)制探討類(lèi)；③研究主題與干預(yù)措施不相符合的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選 由2名研究員在多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，各自獨(dú)立依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，初步篩查、查重。再進(jìn)一步通過(guò)閱讀篇名、摘要來(lái)了解實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型，若遇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則精讀全文內(nèi)容，判斷該文獻(xiàn)是否符合納入條件。若在納入意見(jiàn)方面產(chǎn)生分歧，則需通過(guò)2名研究員重新評(píng)估討論或與第三方協(xié)商后決定是否最終納入。

1.5風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估 運(yùn)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以“High Risk”(高風(fēng)險(xiǎn))、“Low Risk”(低風(fēng)險(xiǎn))、“Unclear Risk”(沒(méi)有提供可靠的確定信息)3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為依據(jù)對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。此過(guò)程由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行后進(jìn)行匯總評(píng)估，對(duì)于難以判定質(zhì)量的文獻(xiàn)，則與第三方協(xié)商后確定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用STATA 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)研究與分析，用均數(shù)差(MD)表示連續(xù)性數(shù)據(jù)，用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)來(lái)表示二分類(lèi)數(shù)據(jù)，先計(jì)算95%的置信區(qū)間(CI)，再根據(jù)I2結(jié)果評(píng)估異質(zhì)性。若I2≤50%，P≥0.1，則表明多個(gè)研究之間的異質(zhì)性較小，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，P<0.1，則表明研究之間的異質(zhì)性較大，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。再進(jìn)行Meta分析，并根據(jù)P與0.05的大小比較判斷差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初步檢索后共得到相關(guān)文獻(xiàn)183篇，Endnote去重后剩余103篇。初步篩選排除綜述、評(píng)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等文獻(xiàn)15篇后剩余88篇。瀏覽摘要后排除干預(yù)措施/對(duì)照措施不一致或研究?jī)?nèi)容不吻合的文獻(xiàn)71篇，會(huì)議記錄類(lèi)、科研成果類(lèi)文獻(xiàn)2篇后剩余15篇。然后瀏覽全文排除非RCT、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或?qū)嶒?yàn)方法不吻合的文獻(xiàn)2篇后剩余13篇。最后排除結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)3篇后剩余10篇[5-14]納入最終Meta分析(其中包含8篇中文文獻(xiàn)，2篇外文文獻(xiàn))，并繪制文獻(xiàn)檢索流程圖(見(jiàn)圖1)和文獻(xiàn)納入基本情況(見(jiàn)表1)。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的10篇文獻(xiàn)分組中，有5篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇采用電話隨機(jī)，1篇采用就診順序隨機(jī)，其余3篇未描述具體分組方法，10篇文獻(xiàn)均未告知分配方案是否隱蔽，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見(jiàn)圖2。

2.3Meta分析

2.3.1總體療效 采用總體有效率來(lái)評(píng)價(jià)總體療效，本次研究的10篇文獻(xiàn)均采用了總體有效率。有效率中的有效與無(wú)效為二分類(lèi)變量，可以進(jìn)行合并分析。經(jīng)異質(zhì)性分析后，得到I2=38.5%<50%，Q檢驗(yàn)的P=0.102>0.1，本應(yīng)提示無(wú)異質(zhì)性，但在進(jìn)一步檢驗(yàn)森林圖、拉貝圖(見(jiàn)圖3、圖4)后，提示仍有1篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性的可能性較強(qiáng)。因此，需要進(jìn)行異質(zhì)性的查找(注：因“Julia Kleinhenz 1999”與“Konrad Streitberger 2000”2篇文獻(xiàn)中的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)完全相同，故在拉貝圖中兩者重合)。

2.3.2敏感性分析查找異質(zhì)原因 對(duì)以上10篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)“楊曉勇2016”對(duì)異質(zhì)性影響較大，去掉該篇文獻(xiàn)后，Meta分析合并的效應(yīng)量變化較大(見(jiàn)圖5)。因此，刪除該文獻(xiàn)。隨后再次對(duì)剩余的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不存在異質(zhì)性(I2=0%<50%，P=0.928>0.1)，此時(shí)方可用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

類(lèi)別：“+”達(dá)標(biāo)，“-”未達(dá)標(biāo)。

圖3 總體有效率Meta分析森林圖

圖4 總體有效率Meta分析拉貝圖

圖5 10篇文獻(xiàn)的敏感性研究結(jié)果

2.3.3固定效應(yīng)的Meta分析 剩余的9篇文獻(xiàn)匯總的RR值為1.32，95%CI：1.20～1.44，Z=5.83，P<0.001，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刺治療肩袖損傷的療效顯著優(yōu)于其他非針灸療法，見(jiàn)圖6。

2.3.4發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 發(fā)表性偏倚、方法學(xué)質(zhì)量不同、干預(yù)措施效果的異質(zhì)性均可導(dǎo)致發(fā)表偏倚。考察研究是否存在發(fā)表偏倚，可繪制漏斗圖(漏斗圖對(duì)稱(chēng)代表發(fā)表偏倚不存在，不對(duì)稱(chēng)則說(shuō)明發(fā)表偏倚存在)。本研究最終共納入9篇文獻(xiàn)，觀察發(fā)現(xiàn)漏斗圖分布較對(duì)稱(chēng)(見(jiàn)圖7)，用STATA 16.0軟件進(jìn)行Begg偏倚檢驗(yàn)后得到P=0.404>0.05，用Egger偏倚檢驗(yàn)后同樣得出P=0.07>0.05。綜上所述，本研究所納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖7 總體有效率Meta分析漏斗圖

3 討論

肩袖損傷在中醫(yī)古籍中雖無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名記載，但早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中便有“肩似脫”的描述，后在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》中亦可看到“肩痛”“肩不舉”等病名的記載，故依據(jù)其臨床特點(diǎn)及功能表現(xiàn)，一般可將其歸屬于“痹證”“肩痹”等疾病的范疇中。

王延武等[15]認(rèn)為該病的致病因素有內(nèi)外兩方面原因，內(nèi)因包括個(gè)人體質(zhì)、生活環(huán)境等方面，使氣血陰陽(yáng)虧虛，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，即“不榮則痛”；外因包括外傷致病、外邪傾襲等，使局部氣血運(yùn)行不暢，即“不通則痛”。其病機(jī)特點(diǎn)可總結(jié)為氣血壅滯、筋骨失養(yǎng)，治法當(dāng)以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血為主，正所謂“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)”[16]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為針刺不僅可以緩解組織水腫對(duì)血管的壓迫，改善局部血液循環(huán)，使神經(jīng)傳導(dǎo)作用保持正常，并促進(jìn)炎癥反應(yīng)物的代謝及排泄[17]，還能實(shí)現(xiàn)機(jī)體自我修復(fù)并恢復(fù)其相應(yīng)的功能[18]，但其作用機(jī)制尚待明確。在改善局部血液循環(huán)方面，韓濟(jì)生[19]表明針灸治療可釋放出降鈣素基因相關(guān)肽(GCRP)、P物質(zhì)(SP)等血管活性物質(zhì)，提高局部肌肉的血流和血氧，從而有效改善炎癥所導(dǎo)致的微環(huán)境缺血缺氧。同時(shí)，在神經(jīng)傳導(dǎo)方面，針灸治療能夠促進(jìn)阿片肽在神經(jīng)系統(tǒng)中的分泌，阿片肽對(duì)疼痛的傳導(dǎo)有重要意義，針灸刺激使得組織的內(nèi)源性阿片肽的濃度升高，從而提高疼痛閾值、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并糾正病變組織周?chē)难仔愿淖?。亦有研究認(rèn)為針刺能夠通過(guò)促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的釋放[20-21]并升高腦組織內(nèi)的5羥色胺濃度[22]，減輕機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性。在炎癥方面，有研究表明，針刺可抑制局部淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子及其受體水平[23-24]，減少機(jī)體炎癥因子的表達(dá)，從而降低外周敏化，抑制炎癥所導(dǎo)致的疼痛[25]。在機(jī)體自我修復(fù)方面，張學(xué)林等[26]認(rèn)為，針刺可通過(guò)快速降低胞漿中的Ca2+下調(diào)水解蛋白酶表達(dá)，并加速收縮蛋白的組裝和合成，恢復(fù)收縮蛋白的力學(xué)性能，下調(diào)Ⅰ型膠原的表達(dá)，對(duì)骨骼肌結(jié)構(gòu)及肌肉功能的恢復(fù)具有重要意義。許博洋等[27]則證實(shí)針刺可快速恢復(fù)線粒體的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，進(jìn)而恢復(fù)線粒體的機(jī)能，在骨骼肌細(xì)胞應(yīng)激狀態(tài)下，肌膜下線粒體和肌原纖維間線粒體可通過(guò)高電子密度銜接位點(diǎn)進(jìn)行迅速銜接，使線粒體成為動(dòng)態(tài)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，快速傳遞各種信息和能量，具有修復(fù)骨骼肌微損傷即肌細(xì)胞的效用[28]。

本研究納入的研究對(duì)象共536例，包括實(shí)驗(yàn)組267例和對(duì)照組269例。結(jié)果表明：①針刺治療肩袖損傷的總體有效率高于其他非針刺療法；②經(jīng)檢驗(yàn)后不存在發(fā)表偏倚；③當(dāng)進(jìn)行敏感性分析剔除文獻(xiàn)“楊曉勇2016”后，Meta分析合并的效應(yīng)量變化較大，分析其原因可能與其數(shù)據(jù)的真實(shí)性有關(guān)。

綜上所述，針刺治療肩袖損傷的有效性和癥狀改善方面優(yōu)于其他療法，對(duì)于針刺治療肩袖損傷的療效的進(jìn)一步研究與拓展，則需要更高質(zhì)量的文獻(xiàn)來(lái)研究與驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。建議今后的臨床研究者能遵照CONSORT 聲明和STRICTA 有關(guān)條目的要求，進(jìn)而設(shè)計(jì)更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期得出更準(zhǔn)確、專(zhuān)業(yè)、有價(jià)值的結(jié)論指導(dǎo)后續(xù)研究及今后的臨床實(shí)踐。