醫(yī)學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐中的困境及對策

錢倩，王菲菲，孫文逵

[摘 要] 通過問卷調(diào)查醫(yī)學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐中面臨的問題，分析相應(yīng)的解決方法，以便能有效提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。通過問卷調(diào)查方式對醫(yī)學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐過程中面臨的問題進(jìn)行總結(jié)與分析。醫(yī)學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐中面臨的主要問題有：心理壓力;醫(yī)患溝通能力;臨床思維能力;臨床操作能力;就業(yè)及升學(xué)壓力;帶教老師能力。帶教老師及臨床醫(yī)學(xué)生都必須適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需要，結(jié)合臨床教學(xué)和管理實(shí)際問題，調(diào)整教學(xué)方式，以提高臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生;呼吸科;臨床實(shí)踐;教學(xué)方式

[基金項(xiàng)目] 2018—2021年度國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“S1P/S1PR1軸調(diào)控血管新生在煙曲霉感染藥物治療中的作用和機(jī)制研究”（81770009）;2018年度南京市科技發(fā)展計劃南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目“S1P/S1PR1軸在惡性胸腔積液形成中的調(diào)控功能和機(jī)制研究”（JQX17010）

[作者簡介] 錢 倩（1984—），女，江蘇儀征人，博士，江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科學(xué)研究;王菲菲（1983—），女，安徽阜陽人，碩士，江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院臨床學(xué)院副主任醫(yī)師，主要從事外科學(xué)研究;孫文逵（1980—），男，安徽合肥人，博士，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院副教授（通信作者），主要從事呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)與臨床研究。

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）07-0081-04 [收稿日期] 2021-07-29

臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作的起點(diǎn)，是將理論知識與實(shí)踐技能相結(jié)合的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)階段必經(jīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育一個永恒的話題，在我國醫(yī)療改革的新的歷史時期，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐面臨著很多困難[2]，臨床實(shí)踐教育也面臨著新的問題和挑戰(zhàn)[3]。此外，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育一直存在一些普遍性問題，如重理論知識輕實(shí)踐操作、重單項(xiàng)能力輕綜合素質(zhì)、重考試成績輕過程監(jiān)控、重技能培訓(xùn)輕人文素養(yǎng)等。就這些問題，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育工作者對如何優(yōu)化和改進(jìn)臨床教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)效果，進(jìn)行了大量的研究、探索和實(shí)踐[4-6]。

吸取前人的教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)，我校近年來在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中實(shí)施了多項(xiàng)研究和探索，改革原有的基礎(chǔ)課—臨床課—醫(yī)院實(shí)習(xí)的傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，將多元化的教學(xué)模式引入到實(shí)踐教學(xué)過程中，以崗位能力提升為目的，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。呼吸科是內(nèi)科教學(xué)系統(tǒng)中的重要科室之一，一般也是內(nèi)科見習(xí)和實(shí)習(xí)的第一個科室，對于仍在學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生而言，呼吸科的臨床實(shí)踐往往舉步維艱。本文結(jié)合呼吸科臨床教學(xué)和實(shí)踐管理，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的困境和對策進(jìn)行初步探討。

一、對象與方法

（一）研究對象

本研究對象為我校臨床醫(yī)學(xué)系2015年9月至2017年8月參加呼吸科臨床實(shí)踐的應(yīng)屆生586名，其中男生236名，女生350名，平均年齡（22±1）歲，所有學(xué)生均已完成在校理論學(xué)習(xí)。

（二）研究方法

本研究通過問卷調(diào)查的方式，就可能影響學(xué)生實(shí)習(xí)效果的因素進(jìn)行調(diào)查，包括臨床工作心理壓力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、臨床操作能力、帶教老師能力及其他因素。本次調(diào)研發(fā)放問卷586份，最終收回有效問卷579份，回收率為98.8%。

二、結(jié)果

通過調(diào)查我校學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐中遇到的主要問題，筆者發(fā)現(xiàn)所有學(xué)生都對臨床工作有不同程度的心理壓力，94.2%的學(xué)生認(rèn)為自己醫(yī)患溝通能力存在不足，認(rèn)為自身臨床思維能力和臨床操作能力欠缺的學(xué)生分別有80.5%和64.0%，認(rèn)為就業(yè)及升學(xué)考試壓力影響臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生占43.7%，而認(rèn)為帶教老師能力不足的學(xué)生占23.0%。另外，還有10.1%的學(xué)生列舉了如生活不適應(yīng)、感情不順利、人際關(guān)系不和諧、對醫(yī)學(xué)不感興趣等其他因素。

三、討論

呼吸科是一門獨(dú)立的內(nèi)科二級學(xué)科，疾病種類繁多，教學(xué)內(nèi)容多而重，對病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)等相關(guān)學(xué)科均有涉及。在實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生一方面要全面掌握和運(yùn)用相關(guān)基礎(chǔ)理論知識來分析和處理臨床實(shí)際問題，這給臨床實(shí)踐帶來了一定的困難。另一方面，隨著我國社會的飛速發(fā)展，醫(yī)療模式也發(fā)生了相應(yīng)的變化，這也直接影響了臨床實(shí)踐的質(zhì)量。筆者在此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生在呼吸科臨床實(shí)踐中面臨以下幾個問題，針對這些問題，我校也進(jìn)行了相應(yīng)的教學(xué)改革，取得了一定的教學(xué)成果。

1.臨床工作心理壓力方面。臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生從單純平和的校園生活走向陌生現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療社會的過程。在這一過程中，學(xué)生即要面臨學(xué)習(xí)的壓力，又要獨(dú)立地處理醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、上下級等各種人際關(guān)系，難免會有一定的緊迫感和壓力感[7]。以呼吸科為例，入住呼吸科的患者病種多，多數(shù)患者需反復(fù)住院，對見習(xí)及實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生有一定的抵觸情緒。此外，呼吸科患者危重癥比例高，治愈率低，患者病情急轉(zhuǎn)直下甚至隨時可能發(fā)生死亡。對于剛接觸臨床工作的醫(yī)學(xué)生來說，直面危重癥及死亡患者難免會有極大的心理壓力，也容易產(chǎn)生心理障礙。

針對這一問題，我校前移了臨床工作服務(wù)意識的培養(yǎng)，在理論課程的學(xué)習(xí)階段就開始向?qū)W生灌輸臨床服務(wù)意識。通過情景模擬、實(shí)操演練和案例教學(xué)等現(xiàn)代化教學(xué)方式，樹立學(xué)生救死扶傷的牢固意識，逐漸養(yǎng)成多換位思考、真誠關(guān)心患者、以患者為中心的意識和習(xí)慣。同時，學(xué)校及實(shí)習(xí)醫(yī)院還開展多種形式的心理健康教育及輔導(dǎo)，如學(xué)校心理健康咨詢機(jī)構(gòu)，定期對實(shí)習(xí)生開展心理知識講座、心理咨詢及心理測評，及時了解其心理健康狀況，幫助他們盡快適應(yīng)實(shí)習(xí)環(huán)境，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。學(xué)校還積極運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教育這一途徑實(shí)施心理健康干預(yù)，建立校園心理咨詢網(wǎng)站，通過列舉一些心理病案，介紹一些相關(guān)心理書籍等方式，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)心理知識、提升應(yīng)變力。

2.醫(yī)患溝通能力方面。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式仍然存在注重專業(yè)技能培訓(xùn)而忽視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的問題。這使醫(yī)學(xué)生在與患者接觸及溝通過程中，缺乏營造和諧的醫(yī)療氛圍的能力，甚至出現(xiàn)焦慮、膽怯等情緒。同時，隨著患者本身維權(quán)意識的增加，患者在臨床診療過程中對實(shí)習(xí)生較為抵觸，也對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)造成了一定的困難[8]。

我校近年來針對這一現(xiàn)實(shí)問題，在平時的專業(yè)教育中，融入醫(yī)患溝通的相關(guān)教育，調(diào)整原先以專業(yè)知識為絕對重心的教學(xué)計劃，開設(shè)醫(yī)患溝通的系列課程，積極培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。利用我?！半p師型”教師的優(yōu)勢，充分發(fā)揮“雙師型”教師的引領(lǐng)和示范作用。在臨床帶教過程中，教師通過言傳身教，講授醫(yī)患溝通技巧，使學(xué)生對目前醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性及醫(yī)療形勢的現(xiàn)狀有一定的了解，設(shè)身處地地了解患者的所處情境，提升醫(yī)患溝通能力。

3.臨床思維能力方面。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍重視理論知識的灌輸和傳授，而輕視醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)，學(xué)生往往被動地接受知識，學(xué)習(xí)自主性和積極性不足，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立臨床思維的能力，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力[9]。當(dāng)醫(yī)學(xué)生初入醫(yī)院工作時，常常會遇到各種類型的疾病，不僅要求醫(yī)學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識，還要具備一定的臨床思維能力，為患者的診療給出最科學(xué)準(zhǔn)確的決策，否則無法有效地開展工作。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整方法，該學(xué)習(xí)方法的核心是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，使學(xué)生置身于真實(shí)的驅(qū)動問題情景中啟發(fā)式、討論式教學(xué)。筆者在呼吸科臨床實(shí)踐教學(xué)中也嘗試使用了PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，該法能加深學(xué)生對呼吸系統(tǒng)不同疾病特征的把握，有利于學(xué)生掌握不同疾病的鑒別診斷。此外，通過教師適當(dāng)歸納和引導(dǎo)，便于學(xué)生將枯燥的理論知識與臨床診療過程緊密聯(lián)系，使學(xué)生認(rèn)識到基礎(chǔ)理論知識對臨床實(shí)踐工作的指導(dǎo)意義，也能夠培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維，有助于學(xué)生日后獨(dú)立工作。

4.臨床操作能力方面。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入見習(xí)及實(shí)習(xí)初期，學(xué)習(xí)熱情高漲，但現(xiàn)行的醫(yī)療制度沒有明確實(shí)習(xí)醫(yī)生的法定地位，帶教老師也不敢放手讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行大量的臨床操作，限制了實(shí)習(xí)生在臨床的醫(yī)療活動，大部分時候只是觀摩，臨床操作機(jī)會大大減少，進(jìn)而降低了臨床實(shí)踐的質(zhì)量。

2012年以來，我校依托政府財政支持建成綜合實(shí)訓(xùn)中心，內(nèi)設(shè)57個情景化實(shí)訓(xùn)室。實(shí)訓(xùn)室專人管理，全方位開放，通過各種模擬教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)模擬職業(yè)情境，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造了大量的實(shí)踐操作機(jī)會。讓學(xué)生在接近真實(shí)的職業(yè)環(huán)境中進(jìn)行實(shí)踐技能的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)情境與實(shí)際職業(yè)環(huán)境的貫通與銜接，為校內(nèi)實(shí)訓(xùn)提供了重要保障，也為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的見習(xí)和實(shí)習(xí)提供了重要支持。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前學(xué)校還加強(qiáng)了采集病史、體格檢查及運(yùn)用輔助檢查等臨床技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)的技能考核和技能大賽，來鞏固學(xué)生的臨床技能。進(jìn)入臨床工作后，學(xué)生也能順利進(jìn)入實(shí)習(xí)生的角色，進(jìn)行規(guī)范的臨床操作，從而收獲更多臨床知識及臨床經(jīng)驗(yàn)。

5.就業(yè)及升學(xué)壓力方面。近年來，用人單位在選拔人才時不斷提高用人標(biāo)準(zhǔn)，存在著“人才高消費(fèi)”的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)就業(yè)市場供需的結(jié)構(gòu)性矛盾突出，醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力也逐年提升。這便促使部分學(xué)生選擇繼續(xù)升學(xué)，一方面期望提升學(xué)歷后能學(xué)成重用，另一方面也恰巧回避眼前就業(yè)的無奈，以升學(xué)來延緩就業(yè)壓力[10]。因此，臨床實(shí)習(xí)期的學(xué)生往往要奔波于升學(xué)復(fù)習(xí)及求職試工的過程中，嚴(yán)重干擾正常的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)秩序，沖擊著臨床教學(xué)的質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量及人才培養(yǎng)規(guī)格的下降。

為積極應(yīng)對這一問題，我院一直密切關(guān)注就業(yè)市場的發(fā)展變化，依據(jù)社會需求制定教學(xué)內(nèi)容，不斷優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，提高人才培養(yǎng)能力，提升學(xué)生的核心競爭力。與此同時，我校還積極拓展醫(yī)學(xué)就業(yè)市場渠道，加大基層就業(yè)市場拓展，與相關(guān)行業(yè)和用人單位建立長期、緊密的合作，以市場和社會需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)適合不同用人單位需要的應(yīng)用型人才。我校還建立了健全的就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)體系，構(gòu)建校院兩級的就業(yè)指導(dǎo)工作機(jī)制，定期開展素質(zhì)拓展及就業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等活動，提高就業(yè)指導(dǎo)工作人員的業(yè)務(wù)水平，幫助學(xué)生進(jìn)行正確的職業(yè)生涯規(guī)劃、培養(yǎng)學(xué)生的求職技能。

6.帶教老師能力方面。在實(shí)際教學(xué)工作中，帶教老師日常臨床工作任務(wù)繁重，同時也要面對自身職稱晉升及單位科研任務(wù)等，加之部分醫(yī)院尚未建立起較完善的臨床實(shí)踐教學(xué)評價體系，對教師教學(xué)質(zhì)量未能進(jìn)行有效評估，導(dǎo)致有些教師帶教意識淡薄，忽視臨床帶教工作，講授隨意，對學(xué)生疏于管理，一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)[11]。

近年來，我校依托附屬醫(yī)院及各實(shí)習(xí)基地的力量，要求各附屬醫(yī)院及實(shí)習(xí)基地的臨床科室配備專職教學(xué)秘書，對學(xué)生實(shí)習(xí)工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)，完成各項(xiàng)臨床實(shí)踐要求，并定期提交各類培訓(xùn)考核的相關(guān)資料，以確保學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。同時，學(xué)院還安排專業(yè)任職教師，對學(xué)生日常實(shí)習(xí)工作進(jìn)行指導(dǎo)，并督查實(shí)習(xí)醫(yī)院的學(xué)生管理工作，也為學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量提供了重要保障。

呼吸科的臨床實(shí)踐只有短短的1～2個月，在這個過程中，帶教老師是臨床實(shí)踐教學(xué)的組織者，必須選擇最有效的教學(xué)方法以提高臨床帶教的水平，并且在教學(xué)過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，合理采用多種教學(xué)方法，積極調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性;醫(yī)學(xué)生要靈活運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識，努力將自己培養(yǎng)成為既會做事，又會做人的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，只有通過這兩個方面的努力，醫(yī)學(xué)生才能較快走出和克服臨床實(shí)踐的困境。

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Difficulties and Countermeasures Faced by Medical Students in Clinical Practice of Respiratory Department— Taking Jiangsu Health Vocational College as an Example

QIAN Qian1， WANG fei-fei1， SUN Wen-kui2

（1. Clinical Medical College， Jiangsu Health Vocational College， Nanjing， Jiangsu 210029， China; 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Through a questionnaire survey of the problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department， this paper analyzes the corresponding solutions， so as to effectively improve the quality of clinical practice. The problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department are summarized and analyzed by questionnaire. The main problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department are psychological pressure， doctor-patient communication ability， clinical thinking ability， clinical operation ability， employment and enrollment pressure， and the teachers’ ability. Teachers and clinical medical students must adapt to the needs of the development of modern medical education， and adjust the teaching methods in combination with the practical problems of clinical teaching and management， so as to improve the teaching quality and teaching effect of clinical practice.

Key words： medical students; respiration department; clinical practice; teaching mode