趙晨 呂萌 許蘭平 張曉輝 劉開彥 孫于謙 莫曉冬 程翼飛 黃曉軍 王昱

單倍體異基因造血干細(xì)胞移植(haplo-HSCT)技術(shù)的巨大進(jìn)展成功克服了同胞相合或非血緣相合供者來源缺乏的問題[1-2]，使得幾乎所有患者都能找到供者。在中國，超過60%的異基因移植類型為親屬haplo-HSCT[3]。因此如何選擇最佳供者成為一個(gè)重要的臨床問題。對于部分年輕患者，由于缺乏同胞供者及合適的子女供者，其父母成為第一位供者來源(60%)。本所既往研究結(jié)果表明，“北京方案”單倍體移植模式下選擇父親供者比母親供者能獲得更好的生存及較低的移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率[4-5]，因而優(yōu)選父親供者；而在體外去T淋巴細(xì)胞移植方案中，有研究提示母親供者優(yōu)于父親供者[6]?？傮w來說，在單倍體移植中供者選擇上父親有更多的優(yōu)勢。但近年來，我們應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺(PTCY)移植預(yù)處理方案處理母親供者，同父親供者相比也取得了相同的療效[7-8]。在父母供者對移植療效相同的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步細(xì)分父母供者的選擇(如血型相合程度)，是我們討論的重點(diǎn)。既往研究中供受者血型相合程度對移植預(yù)后的影響存在爭議[9-10]，部份數(shù)據(jù)證實(shí)供受者血型會(huì)影響移植后血細(xì)胞的植入、GVHD、非復(fù)發(fā)死亡率(NRM)乃至生存。而在北京方案單倍體移植模式下，血型相合程度是否會(huì)影響父母親供者的選擇還需研究探討。本文主要探討供受者血型相合母親供者和血型不合父親供者對haplo-HSCT預(yù)后的影響。

對象與方法

1.對象：回顧性納入2016年1月～2018年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院血液內(nèi)科接受haplo-HSCT的惡性血液病患者160例，其中供受者血型相合母親供者(母親血型相合組)40例，供受者血型不合父親供者(父親血型不合組)120例(按1∶3配對納入)。所有患者中位隨訪時(shí)間586(50，1 600)天。配對標(biāo)準(zhǔn)：(1)移植時(shí)年齡±5歲；(2)移植日期±2年。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。所有病例資料均從病案數(shù)據(jù)庫中查詢獲得。

2.方法

(1)臨床資料：收集所有患者的臨床資料，包括性別、疾病類型[急性髓系白血病(AML)、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、骨髓增生異常綜合征(MDS)]、發(fā)病年齡、移植前疾病狀態(tài)[完全緩解(CR)1、≥CR2、未緩解(NR)]、人白細(xì)胞抗原(HLA)不合位點(diǎn)情況、供者年齡、輸入單個(gè)核細(xì)胞(MNC)數(shù)量、輸入CD34+細(xì)胞數(shù)量、急性GVHD(aGVHD)和慢性GVHD(cGVHD)發(fā)生及分度情況、中性粒細(xì)胞及PLT植入情況、巨細(xì)胞病毒(CMV)血癥及EB病毒(EBV)血癥發(fā)生情況。

(2)治療方法：單倍體移植預(yù)處理常規(guī)方案(北京方案)[1,11-12]：改良白消安(Bu)/環(huán)磷酰胺(Cy)+ATG方案：阿糖胞苷4 g/m2靜脈滴注，-10、-9 d；白消安0.8 mg/kg靜脈滴注，每6 h 1次，-8 d～-6 d；環(huán)磷酰胺1.8 g·(m2)-1·d-1靜脈滴注，-5、-4 d；司莫司汀250 mg/m2口服，-3 d；ATG 2.5 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，-5～-2 d。母親供者采用ATG+小劑量環(huán)磷酰胺方案[13-14]：在北京方案的基礎(chǔ)上，環(huán)磷酰胺14.5 mg/kg靜脈滴注，+3、+4 d。采用環(huán)孢素A+短程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚酯方案進(jìn)行GVHD的預(yù)防。

(3)定義：中性粒細(xì)胞植活指移植后中性細(xì)胞絕對數(shù)連續(xù)3天>0.5×109/L；PLT植活指移植后沒有輸注PLT的情況下，PLT絕對數(shù)連續(xù)7天>20×109/L。aGVHD、cGVHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[15]。CMV血癥：在血漿、血清、全血、外周血WBC或血沉棕黃層樣本中檢出CMV-DNA，且單次檢測CMV-DNA載量>6×102copies/ml。血EB病毒(EBV)陽性定義為定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)結(jié)果中EBV病毒載量>1×102copies/ml。

(4)隨訪：收集所有患者的1年總生存(OS)率、累積復(fù)發(fā)率(CIR)、1年無白血病生存(LFS)率、NRM?；颊叩纳嫘畔碜宰≡夯蜷T診病歷和電話隨訪資料。OS期、無白血病生存(LFS)期均從末次造血干細(xì)胞回輸開始計(jì)算。OS期：移植物末次回輸至隨訪截止或死亡的時(shí)間。LFS時(shí)間：移植物末次回輸至復(fù)發(fā)或死亡的時(shí)間，未發(fā)生者到隨訪截止。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：兩組患者性別、發(fā)病年齡、疾病類型、移植前疾病狀態(tài)、HLA不合位點(diǎn)情況、供者年齡、輸入單個(gè)核細(xì)胞(MNC)數(shù)量、輸入CD34+細(xì)胞數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.兩組患者中性粒細(xì)胞及PLT植入情況比較：所有患者移植后1個(gè)月均證實(shí)為供者完全嵌合狀態(tài)，均達(dá)到造血重建。所有患者均獲得粒細(xì)胞植入。母親血型相合組患者中性粒細(xì)胞植入時(shí)間長于父親血型不合組(P=0.001)。兩組患者PLT植入率、35天、60天和90天的PLT植入率及PLT植入中位時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.兩組患者aGVHD和cGVHD發(fā)生及分度情況比較:母親血型相合組患者中發(fā)生aGVHD 24例，中位發(fā)生時(shí)間為28(11，63)天，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累計(jì)發(fā)生率為(30.0±7.2)%；父親血型不合組患者中發(fā)生aGVHD 87例，中位發(fā)生時(shí)間30(9，100)天，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累計(jì)發(fā)生率為(31.1±4.2)%。兩組患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的100天累計(jì)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.89)。母親血型相合組患者中發(fā)生cGVHD 10例，其中廣泛型cGVHD 4例，1年cGVHD累計(jì)發(fā)生率為(31.1±0.8)%，廣泛型cGVHD累計(jì)發(fā)生率為(16.9±0.6)%；父親血型不合組患者中發(fā)生cGVHD 57例，其中廣泛型cGVHD 22例，1年cGVHD累計(jì)發(fā)生率為(46.5±0.2)%，廣泛型cGVHD累計(jì)發(fā)生率為(15.0±0.1)%。母親血型相合組患者1年cGVHD累計(jì)發(fā)生率低于父親血型不合組(P=0.023)，但兩組間廣泛型cGVHD累計(jì)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.917)。

4.兩組患者CMV血癥和EBV血癥發(fā)生情況比較：母親血型相合組發(fā)生CMV血癥28例(70.0%)，CMV血癥發(fā)生中位時(shí)間為40(27，100)天，EBV血癥12例(30.0%)，移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)1例(2.5%)；父親血型不合組患者中發(fā)生CMV血癥94例(78.3%)，CMV血癥發(fā)生中位時(shí)間為33(19，82)天，EBV血癥42例(35.0%)，PTLD 5例(4.2%)。兩組患者CMV血癥發(fā)生中位時(shí)間和PTLD發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.290、P=0.70)。

5.兩組患者OS率和LFS率比較：所有患者的中位隨訪時(shí)間為586(50，1 600)天。母親血型相合組患者截止至隨訪時(shí)間共死亡6例，1年OS率為(78.6±0.8)%，1年LFS率為(77.3±0.8)%；父親血型不合組患者截止至隨訪時(shí)間共死亡27例，1年OS率為(79.9±0.4)%，1年LFS率為(78.3±0.4)%。兩組患者1年OS率及1年LFS率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.781、P=0.791)。

6.兩組患者CIR和NRM比較：母親血型相合組中復(fù)發(fā)4例，其中2例因復(fù)發(fā)死亡，2例接受化療加供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI),1例生存，1例治療無效死亡，1年CIR為(13.0±0.4)%，1年NRM為(9.7±0.3)%；父親血型不合組患者中12例復(fù)發(fā)，其中5例因復(fù)發(fā)死亡，6例接受化療加DLI，3例生存，2例治療無效死亡，1例接受二次移植后生存，1年CIR為(5.2±0.1)%，1年NRM為(16.5±0.1)%。兩組患者1年CIR和1年NRM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.446、P=0.310)。

表1 兩組患者臨床資料比較{M(P25,P75)]

表2 兩組患者中性粒細(xì)胞及PLT植入情況比較[例，(%)]

討 論

隨著haplo-HSCT的廣泛應(yīng)用和快速進(jìn)展，如何選擇最佳供者是一個(gè)重要的臨床問題。父母供者對haplo-HSCT的預(yù)后有很大影響。本院既往的一項(xiàng)單中心回顧性研究結(jié)果表明，同母親供者相比，接受父親作為供者的移植可獲得較低的NRM、更高的OS率和較低的aGVHD發(fā)生率[4]。Loren等[15]在一項(xiàng)比較供者性別對移植預(yù)后影響的大樣本回顧性研究中納入2 626例患者，其結(jié)果也表明接受異基因造血干細(xì)胞移植供者為女性可導(dǎo)致cGVHD的發(fā)生率增加，但對生存和復(fù)發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此父親作為供者同母親供者相比有更多的優(yōu)勢，在單倍體移植模式下優(yōu)選父親作為供者。近年來haplo-HSCT中在“北京方案”的基礎(chǔ)上采用ATG聯(lián)合小劑量PTCY移植預(yù)處理模式在母系和旁系供者中廣泛應(yīng)用，同常規(guī)“北京方案”模式相比，在保障植入和減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，顯著減少了GVHD的發(fā)生，使得母親作為供者也取得和父親供者相當(dāng)?shù)寞熜8,13]。我們在父母供者對單倍體移植療效相同的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)分其他變量對父母供者選擇的影響。但父親供者和母親供者是否達(dá)到移植療效無差異、一些次要變量是否會(huì)影響父母親供者的選擇還需要研究探討。為了進(jìn)一步改變母親供者對單倍體移植不良預(yù)后的影響，本文在此基礎(chǔ)上主要探討其他變量(血型相合程度)對移植父母親供者選擇的影響。

既往的研究結(jié)果通常認(rèn)為ABO血型不合可導(dǎo)致紅細(xì)胞植入延遲，但未發(fā)現(xiàn)對于中性粒細(xì)胞植入和PLT植入的影響，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABO血型不合對GVHD的影響存在較大差異[16]。歐洲血液和骨髓移植工作組(EBMT)的一項(xiàng)研究結(jié)果提示在非血緣移植中ABO血型小不合增可增加Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率[17]。而在另一項(xiàng)EBMT異基因造血干細(xì)胞移植的研究結(jié)果顯示血型雙側(cè)不合可增加Ⅱ～Ⅲ度aGVHD的發(fā)生率[18]。英國一項(xiàng)研究結(jié)果提示采用減低強(qiáng)度移植預(yù)處理(RIC)方案ABO血型不合可增加重度cGVHD的發(fā)生率[19]。盡管EBMT單倍體研究中并未發(fā)現(xiàn)此結(jié)果[17]，但需要注意上述研究的人群、移植方案、GVHD預(yù)防方案等均存在明顯異質(zhì)性，因此如何解讀ABO血型不合與GVHD的關(guān)系仍需慎重。我們既往的研究結(jié)果顯示在單倍體移植模式下，ABO血型小不合可增加aGVHD的發(fā)生率[20]。隨后的研究結(jié)果表明ABO血型大不合的患者TRM增高，≥Ⅲ度aGVHD發(fā)生率也顯著增加[21]，說明在單倍體移植模式下ABO血型不合可能影響GVHD的發(fā)生率。但另一項(xiàng)接受單倍體移植的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABO血型不合對GVHD及生存等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。產(chǎn)生這種差異的原因可能包括但不限于移植模式的不同、研究人群的不同等。

本研究探討了供受者血型相合程度對于選擇母親供者或父親供者的影響，結(jié)果顯示血型不合父親供者中性粒細(xì)胞植入時(shí)間更快，但cGVHD發(fā)生率更高，在移植后生存和復(fù)發(fā)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管有研究提示由于ABO血型不合在移植物處理過程中出現(xiàn)CD34+細(xì)胞損失從而導(dǎo)致植入延遲的問題[16]，但本研究中ABO血型不合并未導(dǎo)致父親血型不合組植入延遲。這一結(jié)果與我們既往的研究結(jié)果相似[3]，提示在“北京方案”單倍體移植模型下ABO血型不合對植入速度的影響較低。在本研究中，ABO血型不合并未影響aGVHD，但增加了cGVHD的發(fā)生率，考慮可能與母親供者移植聯(lián)合應(yīng)用ATG聯(lián)合小劑量PTCY有關(guān)[8-13]，但ABO血型相合程度對GVHD的影響仍需大規(guī)模研究證實(shí)。綜上，考慮到本研究中ABO血型對疾病復(fù)發(fā)率及移植生存并無影響。ABO血型不合不影響父母供者間的選擇。

本研究存在一定局限性，我們的研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，大樣本多中心的前瞻性研究還有待開展。總之，本研究結(jié)果顯示盡管血型不合父親供者cGVHD的發(fā)生率高，但相較血型相合母親供者，其粒細(xì)胞植入速度快但對移植預(yù)后無明顯差異，此結(jié)果仍需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。由于haplo-HSCT已成為普遍應(yīng)用的移植方式，完善和優(yōu)化供者選擇原則將有助于進(jìn)一步提高單倍體移植的療效。