黃金秀　　袁健輝　　孫明英　　歐曉鳳

[摘要] 目的 探討經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽困難的臨床效果。方法 收集2017年8月至2020年3月杭州市中醫(yī)院腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽困難患者42例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各21例，共治療3周。對(duì)照組患者接受常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用tDCS治療。治療前和治療后3周，分別評(píng)估兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)（WST）、Rosenbek滲透/誤吸量表（PAS）、電視透視吞咽困難量表（VDS）。結(jié)果 治療前，兩組患者WST、PAS和VDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3周后，兩組患者WST、PAS和VDS評(píng)分較組內(nèi)治療前均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且同時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的WST、PAS和VDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)吞咽康復(fù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合tDCS治療可有效改善腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽困難患者的吞咽功能，進(jìn)一步提高臨床療效，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠等特點(diǎn)，為腦卒中后吞咽困難的治療與臨床研究提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽困難;經(jīng)顱直流電刺激;吞咽訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R454.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0073-04

Clinical efficacy of transcranial direct current stimulation combined with rehabilitation training in the treatment of pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients

HUANG Jinxiu YUAN Jianhui SUN Mingying OU Xiaofeng

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310017， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of transcranial direct current stimulation （tDCS） combined with rehabilitation training in treating pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients. Methods From August 2017 to March 2020， 42 patients with pharyngeal dysphagia in convalescent stage of stroke in Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University were selected and randomly divided into two groups by random number table， with 21 cases in each group. The patients were treated for three weeks. The control group was treated with conventional swallowing rehabilitation training， and the treatment group was treated with basic tDCS based on the control group. The Water swallow test， videofluoroscopic dysphagia scale （VDS）， and Rosenbek penetration/aspiration scale （PAS） were assessed in both groups before and three weeks after treatment. Results Before treatment， there was no significant difference in Water swallow test， VDS， and PAS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment for three weeks， the Water swallow test， VDS， and PAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment. The differences had statistical significance （P<0.05）. The improvement of the Water swallow test， VDS， and PAS scores was more significant in the treatment group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion tDCS based on conventional rehabilitation can effectively improve the swallowing function of patients with pharyngeal dysphagia in the convalescent stage of stroke， and can further improve the clinical efficacy. It has the characteristics of simple operation， safety， and reliability， providing new ideas for the clinical research and treatment of pharyngeal dysphagia after stroke.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Transcranial direct current stimulation; Swallowing training

吞咽困難是食物從口腔到胃的輸送過(guò)程中的任何障礙，是腦卒中患者常見(jiàn)并可造成嚴(yán)重后果的并發(fā)癥之一。Rofes等[1]報(bào)道顯示，急性腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率為45.06%;李超等[2]報(bào)道表明，我國(guó)急性腦卒中患者吞咽困難發(fā)生率為46.30%，而恢復(fù)期吞咽困難發(fā)生率高達(dá)56.90%。吞咽困難增加患者誤吸窒息、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者死亡率上升[3]，是急性腦卒中后不良預(yù)后的獨(dú)立有效標(biāo)志[4]。腦卒中后吞咽困難以咽期吞咽并發(fā)癥最為常見(jiàn)[5]。研究證明，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和吞咽康復(fù)訓(xùn)練是提高腦卒中患者吞咽功能的有效方法之一[6-9]，但對(duì)于 tDCS治療腦卒中后吞咽類型、刺激部位、電流強(qiáng)度、作用時(shí)間以及干預(yù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。本文結(jié)合現(xiàn)有研究背景觀察tDCS聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽困難的療效，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月至2020年3月杭州市中醫(yī)院腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽困難患者42例。隨機(jī)將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理意見(jiàn)號(hào)：2017SQ023），所有研究對(duì)象在參加治療前均已知情，并由本人或直系親屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①腦卒中符合1995年全國(guó)第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)頭顱 CT/MRI證實(shí)為首次發(fā)病;②病程2周至6個(gè)月;③年齡不超過(guò)80歲;④洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）評(píng)定≥2級(jí);⑤電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[11]確認(rèn)咽期吞咽困難;⑥患者生命體征穩(wěn)定，能夠主動(dòng)配合檢查及治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①存在意識(shí)障礙、中重度癡呆、嚴(yán)重言語(yǔ)理解障礙、精神病等無(wú)法配合吞咽評(píng)估及治療者;②存在頭頸部腫瘤、腦外傷、帕金森綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等其他可能影響吞咽功能的情況者;③心臟裝有金屬支架或起搏器者;④合并嚴(yán)重的心、肺、腎等重要器官疾病者;⑤有嚴(yán)重的皮膚病不能耐受電極片黏貼者;⑥對(duì)吞咽造影劑過(guò)敏者。

1.2方法

所有患者均給予指南推薦的腦卒中二級(jí)預(yù)防治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在上述基礎(chǔ)上加用tDCS治療，具體如下。

1.2.1吞咽康復(fù)訓(xùn)練? 包括患者和家屬宣教、口腔衛(wèi)生和口腔護(hù)理、合適的喂養(yǎng)途徑、正確的進(jìn)食體位和姿勢(shì)改變、口腔感覺(jué)刺激、食物團(tuán)注容量調(diào)整、口咽部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸發(fā)聲訓(xùn)練、喉上抬訓(xùn)練、聲門閉鎖訓(xùn)練、頭頸部和姿勢(shì)調(diào)整練習(xí)等。上述訓(xùn)練由專門的吞咽治療師完成，每天治療一次，每次訓(xùn)練30 min，每周治療5 d，共治療3周。

1.2.2 tDCS治療? tDCS刺激器選用IS300智能電刺激儀（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)），刺激電極選用5 cm×7 cm等滲鹽水明膠海綿電極，刺激部位選取健側(cè)大腦半球吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。具體定位：按照國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)定位法進(jìn)行定位，吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)位于C3、T3連線的中點(diǎn)或C4、T4連線的中點(diǎn)[12]，陽(yáng)極電極放置于此區(qū)，陰極電極置于對(duì)側(cè)肩部，直流電強(qiáng)度為1～2 mA，以患者能耐受的最大電流強(qiáng)度為限，每日治療一次，時(shí)間為30 min，每周連續(xù)治療5 d，療程為3周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的臨床醫(yī)師，分別于治療前、治療3周后，通過(guò)下列方法評(píng)定兩組患者的吞咽功能，具體如下。

1.3.1 WST? 患者取端坐位，喝下溫水30 ml，觀察所需時(shí)間、飲水次數(shù)和嗆咳情況。正常：1級(jí)，5 s內(nèi)1次將水咽下;可疑：1級(jí)，但超過(guò)5 s1次將水咽下或2級(jí);異常：3～5級(jí)[13]，分級(jí)越高表示吞咽困難越嚴(yán)重。

1.3.2 Rosenbek滲透/誤吸量表（Rosenbek? penetration-aspiration? scale，PAS）? 在VFSS條件下，觀察患者吞咽流質(zhì)時(shí)食物是否進(jìn)入氣道、進(jìn)入氣道的位置（聲門或聲門上/下）以及食物能否被自動(dòng)清除，PAS分級(jí)[15]共分為8級(jí)，食物進(jìn)入氣道位置越深、自動(dòng)清除能力越差代表分級(jí)越高。

1.3.3 電視透視吞咽困難量表（videofluoroscopy? dysphagia scale，VDS）? 選取VDS量表中的7個(gè)與咽期吞咽困難密切相關(guān)的測(cè)評(píng)項(xiàng)目進(jìn)行積分，滿分為60分[14]，得分越高表明咽期吞咽困難越嚴(yán)重。觀察指標(biāo)分別為咽觸發(fā)、咽后壁涂布、會(huì)厭谷殘留、食物通過(guò)咽部時(shí)間、梨狀窩殘留、喉上抬高度及誤吸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間分析比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后WST分級(jí)比較

治療前，兩組WST分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組WST分級(jí)較治療前好轉(zhuǎn)，且同時(shí)間點(diǎn)的觀察組WST分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后PAS分級(jí)比較

治療前，兩組PAS分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組PAS分級(jí)均優(yōu)于治療前，且同時(shí)間點(diǎn)的觀察組PAS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后VDS評(píng)分比較

治療前，兩組VDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VDS評(píng)分均低于治療前，且同時(shí)間點(diǎn)的觀察組VDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4安全性評(píng)估

兩組治療過(guò)程中未發(fā)生如頭痛、癲癇、局部皮膚發(fā)紅、灼傷等不良反應(yīng)。

3討論

Cabib 等[16]指出，吞咽過(guò)程受到皮質(zhì)高級(jí)吞咽中樞、延髓低級(jí)吞咽中樞、周圍神經(jīng)、吞咽相關(guān)肌群等共同調(diào)控。目前研究認(rèn)為，雙側(cè)大腦皮質(zhì)均參與吞咽過(guò)程，吞咽存在優(yōu)勢(shì)半球，吞咽優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球之間存在著廣泛的纖維網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，完整半球、吞咽相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域的代償性募集與激活可能與腦卒中患者吞咽困難的改善有關(guān)[17]。根據(jù)吞咽的過(guò)程，正常吞咽可分為口腔期、咽期及食管期。當(dāng)發(fā)生腦卒中后，與吞咽相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)回路中的任何環(huán)節(jié)受損，均可發(fā)生吞咽困難，其中最常見(jiàn)、最重要的是咽期吞咽困難[5]。卒中后咽期吞咽困難主要表現(xiàn)為無(wú)法觸發(fā)或延遲咽啟動(dòng)、喉復(fù)合體上抬前移不足等，導(dǎo)致咽部食物滯留甚至誤吸，其中喉復(fù)合體上抬前移是否充分是腦卒中咽期吞咽困難治療的關(guān)鍵因素[18-19]。

tDCS是一種新型非侵襲性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過(guò)陽(yáng)性電極和陰性電極在頭皮特定位點(diǎn)施加微弱電流，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，具有便攜、易用和低成本的特點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽功能康復(fù)，取得了較好的療效[20]，且安全副作用少[21]。有研究顯示，對(duì)恢復(fù)期和慢性期腦梗死患者，1.6 mA tDCS刺激健側(cè)吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，治療8周可顯著改善腦干卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，提高白蛋白和血紅蛋白水平，并降低其感染發(fā)生率[12]。急性期和恢復(fù)期的腦干卒中患者，1.4 mA tDCS刺激口咽部皮層感覺(jué)區(qū)域（先左后右），治療3周改善咽喉期評(píng)分，減少誤吸[22]。Jefferson等[23]發(fā)現(xiàn)，1.5 mA 和 1.0 mA tDCS 均能使正常人大腦產(chǎn)生相同的興奮性。上述研究說(shuō)明tDCS的療效與刺激位置、強(qiáng)度等參數(shù)密切相關(guān)，但在目前的研究者報(bào)道中，尚無(wú)最佳的治療參數(shù)。

本研究選取研究對(duì)象為腦卒中恢復(fù)期最常見(jiàn)、高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的咽期吞咽困難患者，以治療前、治療后3周的WST、PAS和VDS評(píng)分作為評(píng)估指標(biāo)，對(duì)照組僅予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練， 治療3周后，患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，再一次證實(shí)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的吞咽功能[24-25]。觀察組采用tDCS聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，參數(shù)選擇陽(yáng)極刺激健側(cè)吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，電流強(qiáng)度為1～2 mA，以患者能耐受的最大電流強(qiáng)度為限，每日刺激1次，每次刺激30 min，每周治療5 d，連續(xù)治療3周，3周后上述評(píng)估指標(biāo)也顯示較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且與常規(guī)吞咽康復(fù)相比，tDCS聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療3周后的上述評(píng)估指標(biāo)好轉(zhuǎn)更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明tDCS聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期能更有效地改善咽期吞咽功能，該組合治療方法具有協(xié)同增強(qiáng)效應(yīng)。推斷可能機(jī)制為：①tDCS陽(yáng)極刺激健側(cè)吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，電流通過(guò)吞咽肌群的感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)，興奮吞咽運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)，致吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大、吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)重塑[26-27]。②吞咽過(guò)程受到雙側(cè)大腦皮質(zhì)的控制，腦卒中后患側(cè)大腦吞咽皮質(zhì)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損，tDCS激活健側(cè)大腦吞咽相關(guān)腦區(qū)以及補(bǔ)償環(huán)路，健側(cè)刺激比患側(cè)刺激能明顯改善吞咽功能[28-29]。③以往研究顯示[30]，高強(qiáng)度tDCS（2.0 mA）相對(duì)于中等強(qiáng)度（1.5 mA）和低強(qiáng)度（1.0 mA）tDCS，刺激后α波主波頻率升高更加明顯，吞咽功能明顯改善，說(shuō)明高強(qiáng)度直流電刺激作用吞咽皮質(zhì)的有效電流更多，促進(jìn)大腦的有序性，改善大腦的興奮性。本研究中tDCS治療時(shí)1～2 mA的電流強(qiáng)度未發(fā)生不良反應(yīng)，且獲得較好療效，說(shuō)明該范圍的電流強(qiáng)度是安全的，且可能與患者在安全范圍內(nèi)的高強(qiáng)度刺激有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽困難患者，相比單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練，tDCS聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案可增加患者自主經(jīng)口進(jìn)食可能性，降低誤吸吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，提示吞咽困難需要根據(jù)病變部位、吞咽的神經(jīng)環(huán)路進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，促進(jìn)吞咽神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系及吞咽優(yōu)勢(shì)半球和非優(yōu)勢(shì)半球之間的代償環(huán)路，為腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽困難患者提供新的治療方法。

總之，tDCS聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽困難，該方法操作簡(jiǎn)便、安全可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。另外，本研究尚存不足之處為樣本量較少，未設(shè)置tDCS假刺激作為對(duì)照，研究中僅以WST、VFSS評(píng)估量表作為量化的客觀指標(biāo)，今后研究應(yīng)設(shè)置假刺激對(duì)照，加入功能磁共振、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等，旨在更客觀地評(píng)估吞咽功能，并觀察tDCS治療前、后雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性的變化。

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