基因檢測(cè)在指導(dǎo)渝東北地區(qū)人工瓣膜術(shù)后華法林抗凝的價(jià)值

靳云洲 潘仲惠

[摘要] 目的 比較兩種華法林劑量預(yù)測(cè)模式指導(dǎo)用量與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量，分析兩種預(yù)測(cè)模式的預(yù)測(cè)能力，并探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。方法 隨機(jī)選取2020年5月至2021年5月在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心臟大血管外科就診的渝東北地區(qū)心臟人工瓣膜置換術(shù)后并進(jìn)行基因檢測(cè)（CYP2C9&VKORC1）的156例病患，按照基因檢測(cè)結(jié)果分為4組，分別為CYP2C9*3 AA組（142例）、CYP2C9*3 AC組（14例）、VKORC1GA（GG）組（25例）、VKORC1AA組（131例）。分別采用兩種不同的預(yù)測(cè)模式（國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦的兩種預(yù)測(cè)公式）計(jì)算出指導(dǎo)用量，然后將其分別與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量對(duì)比，分析引起差別的因素，并對(duì)比兩種預(yù)測(cè)方式的相關(guān)性。結(jié)果 1.國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)推薦公式（方案1）與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦公式（方案2）預(yù)測(cè)劑量與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量的相關(guān)性，方案1（R2=0.606**）高于方案2（R2=0.550**）;2.CYP2C9 *3 AC組、VKORC1GA（GG）組病例兩種預(yù)測(cè)方案與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量相關(guān)性不大，方案1相關(guān)性分別為（R2=-0.091，R2=0.257），方案2分別為（R2=-0.087，R2=0.304）。3.兩種方案預(yù)測(cè)值及實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量，CYP2C9 *3 AC組用量顯著低于CYP2C9 *3 AA組（P<0.05）、VKORC1GA（GG）組病患用量顯著高于VKORC1AA組（P<0.01）。結(jié)論 國(guó)際預(yù)測(cè)方案更適合渝東北地區(qū)人群，但應(yīng)警惕突變基因人群的抗凝風(fēng)險(xiǎn)性。

[關(guān)鍵詞] 心臟人工瓣膜置換術(shù)后;華法林;基因檢測(cè);CYP2C9;VKORC1

[中圖分類號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0047-04

Value of genetic testing in guiding warfarin anticoagulation after prosthetic heart valve replacement in northeast Chongqing

JIN Yunzhou? ?PAN Zhonghui

Department of Cardiovascular Surgery， Chongqing University Three Gorges Hospital， Wanzhou? ?404100， China

[Abstract] Objective To compare the guidance dosage of two warfarin dosage prediction models with the actual compliance dosage， analyze the predictive ability of the two prediction models， and explore their clinical application value. Methods A total of 156 patients underwent genetic testing （CYP2C9 & VKORC1） in the Department of Cardiovascular Surgery of Chongqing University Three Gorges Hospital from May 2020 to May 2021 were randomly selected. According to the test results， they were divided into 4 groups： the CYP2C9*3 AA group （n=142）， the CYP2C9*3 AC group （n=14）， the VKORC1GA （GG） group （n=25）， and the VKORC1AA group （n=131）. Two different prediction models （two prediction models recommended by the International Warfarin Pharmacogenetics Consortium and the National Health Commission of the People’s Republic of China） were used to calculate the guidance dosage. The guidance dosages were compared with the actual compliance dosages to analyze the factors that caused the difference. The correlation of the two prediction methods were compared. Results The model 1 （the model recommended by the International Warfarin Pharmacogenetics Consortium） （R2=0.606） had a higher correlation between the guidance dosage and the compliance dosage than the model 2 （the model recommended by the National Health Commission of the People’s Republic of China） （R2=0.550）. There were no significant correlations between the guidance dosage and the compliance dosage in the CYP2C9 *3 AC group and the VKORC1GA （GG） group in both models （model 1 R2=-0.091 and R2=0.257， and model 2 R2=-0.087 and R2=0.304）. The guidance dosages and actual compliance dosages in both models in the CYP2C9 *3 AC group were significantly lower than those in the CYP2C9 *3 AA group （P<0.05）. The guidance dosages and actual compliance dosages in both models in the VKORC1GA （GG） were significantly higher than those in the VKORC1AA group （P<0.01）. Conclusion The international prediction model is more suitable for the population in northeast Chongqing， but the risk of anticoagulation in the mutant gene population should be noticed.

[Key words] After prosthetic heart valve replacement; Warfarin; Genetic testing; CYP2C9; VKORC1

心臟人工瓣膜置換術(shù)是通過(guò)手術(shù)用人工瓣膜置換患者病變的瓣膜，以改善患者心功能，降低死亡率[1]。人工瓣膜置換術(shù)后患者均需要抗凝治療[2]，然而常用藥物華法林安全有效窗口窄，有較高出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，所以掌握華法林的劑量對(duì)降低華法林抗凝風(fēng)險(xiǎn)非常重要[3]。不同人群使華法林用藥劑量受體重、年齡、身高、遺傳、飲食生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響，最近較多學(xué)者認(rèn)為華法林用藥劑量差異與華法林作用靶點(diǎn)CYP2C9、VKORC1 基因的變異有密切關(guān)系[4]。為了能更快速、更平穩(wěn)地達(dá)到華法林達(dá)標(biāo)劑量用藥，世界范圍內(nèi)制定多種華法林預(yù)測(cè)方案。目前我國(guó)比較流行的是國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)（IWPC）與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦的兩種預(yù)測(cè)公式。本文現(xiàn)在將這兩種的計(jì)算公式分別運(yùn)用于渝東北地區(qū)心臟人工瓣膜術(shù)后患者，分析兩種方案的差異性及臨床應(yīng)用價(jià)值，分類匯總分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年5月至2021年5月在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心臟大血管外科就診的渝東北地區(qū)心臟人工瓣膜置換術(shù)后并進(jìn)行基因檢測(cè)（CYP2C9&VKORC1）的156例病患，男57例，女99例;年齡33～82歲，平均（56.99±8.329）歲;身高141～174 cm，平均（159.12±6.577）cm，體重32～85 kg，平均（58.39±8.967）kg。

1.2 儀器與方法

1.2.1 基因檢測(cè)? 將選出的156例心臟人工瓣膜置換術(shù)后患者，采集空腹8 h以上的外周靜脈血3 ml，采用熒光定量PCR法將其分組。即檢測(cè)維生素K環(huán)氧化物還原酶亞單位1（vitamin K epoxide reductase com-plex1，VKORC1）（1639G-A）基因和細(xì)胞色素P450酶系（cytochrome P450 proteins）CYP2C9*2以及*3位基因。通過(guò)對(duì)患者CYP2C9及VKORC1基因進(jìn)行檢測(cè)后，其中所有患者CYP2C9*2（430>T）均為CC型（野生型）不作分組。CYP2C9*3（1075>C）基因型分成AC（雜合型）組和AA（野生型）組，其中CYP2C9*3 AC組14例（占8.97%），CYP2C9*3 AA組142例（占91.03%）;VKORC1（-1639G>A）基因型中GG（野生型）組有3例（占1.92%）;GA（雜合型）組有22例（占14.10%），以上25例統(tǒng)一簡(jiǎn)稱VKORC1GA（GG）組，VKORC1 AA（突變型）組有131例（占83.97%）。

1.2.2 華法林達(dá)標(biāo)方法檢測(cè)? 采集患者空腹8 h以上的外周靜脈血 3 ml，然后采用凝固法檢測(cè)患者服用華法林后PT-INR值（血漿凝血酶原時(shí)間）。門診患者記錄不同組患者服用華法林后PT-INR值穩(wěn)定到1.5～2.5時(shí)華法林用量為實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量。住院術(shù)后患者記錄患者出院時(shí)PT-INR穩(wěn)定在1.5～2.5時(shí)華法林用量為實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量。分別記錄體重、年齡、身高、干擾藥物用藥情況、實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄并分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，計(jì)量資料采用（x±s）表示，獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，兩變量相關(guān)性分析采用雙變量線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者體重、年齡、身高、用藥情況比較

近些年研究成果提示，華法林用藥劑量個(gè)體差異影響因素較多，除了受到個(gè)體的年齡、身高、性別及體重、用藥情況、手術(shù)方式等影響之外，同時(shí)還受到CYP2C9、VKORC1等遺傳基因變異影響[5-6]。由于華法林抗凝達(dá)標(biāo)劑量受多種因素影響，因此本研究首先選擇渝東北片區(qū)漢族人群，這樣選擇主要是減少生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的影響;其次排除有重大疾病病史的病患;然后對(duì)選擇人群的年齡、身高、體重等進(jìn)行分析。各組間體重、年齡、身高比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。另外通過(guò)記錄各組患者常規(guī)影響華法林用量的藥物觀察，本研究病患均無(wú)阿司匹林、胺碘酮等用藥史。目的是減少非遺傳因素對(duì)研究結(jié)果的影響。見(jiàn)表1。

2.2 各組間華法林用藥達(dá)標(biāo)劑量比較

將CYP2C9*3 AC組與CYP2C9*3 AA組，VKORC1 GA（GG）組與VKORC1 AA組分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中CYP2C9*3AC組顯著低于CYP2C9*3 AA組（P<0.05），VKORC1GA（GG）組顯著高于VKORC1 AA組（P<0.0001），表明華法林用藥量顯著被基因影響，且CYP2C9*3AC組的用量顯著較少，約0.5～1片（2.5 mg/片）。VKORC1GA（GG）組用量顯著較大，約2～3片。見(jiàn)表2。

2.3 國(guó)際、國(guó)內(nèi)兩種預(yù)測(cè)方式預(yù)測(cè)劑量與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量相關(guān)性比較

按照國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)（IWPC）（簡(jiǎn)稱國(guó)際）與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)）推薦的兩種預(yù)測(cè)公式預(yù)測(cè)的華法林用藥劑量（分別為方案1，方案2）與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量的相關(guān)性對(duì)比見(jiàn)表3，由此可以看出兩種方案預(yù)測(cè)值都與實(shí)際達(dá)標(biāo)用量值顯著相關(guān)，且國(guó)際預(yù)測(cè)值相關(guān)性較國(guó)內(nèi)預(yù)測(cè)值更高。VKORC1 AA組及CYP2C9*3 AA組的兩種預(yù)測(cè)方案都與實(shí)際達(dá)標(biāo)值明顯相關(guān)，國(guó)際預(yù)測(cè)值相關(guān)性更高。但是突變基因無(wú)論是CYP2C9*3AC組還是VKORC1GA（GG）組均與兩種預(yù)測(cè)方案無(wú)相關(guān)性。

3 討論

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其是藥物基因?qū)W的快速發(fā)展，在檢測(cè)華法林作用靶點(diǎn)基因CYP2C9、VKORC1多態(tài)性的基礎(chǔ)上，建立華法林用藥預(yù)測(cè)方案成為了一個(gè)熱點(diǎn)話題[7]。國(guó)外不少學(xué)者提出在基因檢測(cè)的基礎(chǔ)上創(chuàng)建華法林用藥預(yù)測(cè)方案，其計(jì)算出的華法林的抗凝初始預(yù)測(cè)劑量與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量更為貼近，能使患者快速地達(dá)到實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量，減少抗凝并發(fā)癥[8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，華法林抗凝效果受體重、年齡、身高、吸煙、飲酒、用藥、基礎(chǔ)疾病及遺傳因素等多種因素影響。但是本研究入組病例，減小了體重、年齡、身高、生活飲食習(xí)慣、用藥及基礎(chǔ)疾病影響，采用基因檢測(cè)技術(shù)將患者分為4組，分別為：CYP2C9 *3AC組、CYP2C9*3 AA組、VKORC1GA（GG）組、VKORC1 AA組。通過(guò)對(duì)其基因?qū)Ρ确治觯贸鐾蛔兓蝻@著影響華法林用量，其中CYP2C9*3AC組華法林達(dá)標(biāo)劑量顯著小于其他幾組。有學(xué)者認(rèn)為CYP2C9*3AC組基因組導(dǎo)致華法林藥理學(xué)活性增加2.7～3.8倍[9]。由于本研究檢測(cè)該基因突變?yōu)锳C僅僅只有14例，需要更大樣本數(shù)據(jù)來(lái)印證。VKORC1GA（GG）組華法林達(dá)標(biāo)劑量顯著高于其他幾組。與丁征等（2020）[9-10]研究結(jié)論一致，即針對(duì)VKORC1基因型患者，至少攜帶1個(gè)G等位基因的患者，在其術(shù)后第2，3，4天的華法林總劑量較VKORC1-1639AA型明顯更高[10]。針對(duì)VKORC1GA（GG）組患者給予一個(gè)較高的起始量估計(jì)達(dá)到達(dá)標(biāo)劑量的速度更快。CYP2C9*3AC組基因型患者給予一個(gè)較低的起始量估計(jì)更加安全，這與陳洪曄等[11]（2017）提出檢測(cè)出CYP2C9 *3AC患者，并給予一個(gè)較低初始劑量，容易減少出血風(fēng)險(xiǎn)，盡快達(dá)到達(dá)標(biāo)劑量，提供患者生存率一致。

通過(guò)各組患者兩種方案預(yù)測(cè)劑量與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量對(duì)比分析，總體來(lái)說(shuō)兩種方案都與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量顯著相關(guān)，但是國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)（IWPC）的預(yù)測(cè)方案與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量的相關(guān)性更高，其相關(guān)性高體現(xiàn)在未突變基因組。分析原因：目前華法林基因的研究仍然是一個(gè)熱點(diǎn)研究[12]，除了比較明確的CYP2C9 與VKORC1基因?qū)θA法林劑量的影響較大之外，還有其他基因比如CYP4F2、CYP2C基因簇（rs12777823） 等也可能影響華法林的用量，所以基因檢測(cè)后再給予華法林用量預(yù)測(cè)有多大益處沒(méi)有明確的定論[13-14]。因此也有學(xué)者提出不建議在使用華法林前常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)，但在何種情況下需要進(jìn)行基因檢測(cè)下指導(dǎo)用藥，卻沒(méi)有一致意見(jiàn)[15]。綜合個(gè)人認(rèn)為，以上兩種基因型對(duì)華法林基因用量影響明顯，突變基因差異較大。如果提前預(yù)測(cè)基因型，能更加警惕華法林用量不符導(dǎo)致的抗凝并發(fā)癥。目前制約基因檢測(cè)的原因主要還是費(fèi)用較貴，醫(yī)保不能報(bào)銷[10]。但如果能降低檢測(cè)費(fèi)用，納入醫(yī)保，建議還是抗凝前給予預(yù)測(cè)基因型。

通過(guò)以上分析得出結(jié)論：①國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)（IWPC）的預(yù)測(cè)方案比中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委推薦的方案更加適合渝東北心臟人工瓣膜術(shù)后人群。②基因檢測(cè)提示CYP2C9 *3AC組患者，可能需要更小劑量的實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量;VKORC1GA（GG）組的患者可能需要更加大劑量的實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量。③針對(duì)突變基因，目前兩種預(yù)測(cè)方式與實(shí)際達(dá)標(biāo)劑量相關(guān)性不顯著，仍需要隨時(shí)警惕其是否抗凝達(dá)標(biāo)。④因?yàn)榛驒z測(cè)費(fèi)用較高，醫(yī)保不能報(bào)銷。目前各種預(yù)測(cè)方案預(yù)測(cè)能力有限，不推薦大規(guī)模常規(guī)性檢測(cè)。

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（收稿日期：2021-10-08）