張歡 張敏

[摘要] 目的 觀察院內(nèi)急救一體化模式在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年1月至2021年6月湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的68例嚴(yán)重多發(fā)傷患者作為研究對(duì)象，按照入院的時(shí)間先后順序分為對(duì)照組（n=34）與觀察組（n=34），其中對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，觀察組患者則給予院內(nèi)急救一體化急救模式，比較兩組患者在不同救治模式下的急救成功率、時(shí)間效能、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）與急救滿意度。結(jié)果 觀察組患者的急救成功率（91.18%）高于對(duì)照組（73.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者急診至手術(shù)時(shí)間、有效救治時(shí)間、確診時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急救后，觀察組的ISS評(píng)分[（13.41±2.16）分]低于對(duì)照組[（20.74±3.14）分]，GCS評(píng)分[（10.24±1.43）分]高于對(duì)照組[（7.81±1.37）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的急救準(zhǔn)確性、有序性、主動(dòng)性、合理性、有效性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治中，院內(nèi)急救一體化模式的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)急救;一體化;嚴(yán)重多發(fā)傷;滿意度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R64? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0083-04

Application of integrated in-hospital first aid in severe multiple injuries

ZHANG Huan? ZHANG Min

Department of Emergency Medicine， Hubei 672 Orthopedics Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Wuhan? 430070， China

[Abstract] Objective To observe the application effect of the integrated in-hospital first aid mode in severe multiple injuries. Methods A total of 68 patients with severe multiple injuries treated in Hubei 672 Orthopedics Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2018 to June 2021 were selected as the research object and divided into the control group （n=34） and the observation group （n=34） according to the order of admission time. The patients in the control group were treated with the traditional trauma first aid mode， and the patients in the observation group were treated with the integrated in-hospital first aid mode， the first aid success rate， time efficiency， injury severity score （ISS）， Glasgow coma score （GCS） and first aid satisfaction were compared between the two groups under different treatment modes. Results The first aid success rate in the observation group （91.18%） was higher than that in the control group （73.53%）， with statistically significant differences （P<0.05）. The time from emergency treatment to operation， effective treatment time， time to diagnosis and length of stay in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After emergency treatment， the ISS score of the observation group （[13.41±2.16] points） was lower than that （[20.74±3.14] points） of the control group， and the GCS score （[10.24±1.43] points） was higher than that （[7.81±1.37] points） of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The accuracy， order， initiative， rationality and effectiveness of first aid in the observation group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with severe multiple injuries， the application effect of the integrated in-hospital first aid mode is significantly better than that of the traditional trauma first aid mode， and the former has high clinical application value.

[Key words] In-hospital first aid; Integrated; Severe multiple injuries; Satisfaction

多發(fā)傷是一種很常見(jiàn)的重癥醫(yī)學(xué)科疾病，患者通常是被某一致傷因素造成機(jī)體出現(xiàn)兩處或者兩處以上的損傷[1]。嚴(yán)重的多發(fā)傷具有傷情危重、傷情復(fù)雜多變、進(jìn)展快、休克與感染的發(fā)生率高等特點(diǎn)，容易引發(fā)非常嚴(yán)重的低氧血癥，使人體內(nèi)的多個(gè)器官出現(xiàn)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致死亡[2-3]。因此，必須要積極采取及時(shí)、有效的救治措施，否則患者死亡率會(huì)大大提高。嚴(yán)重多發(fā)傷患者在臨床上往往需要接受第一時(shí)間的急救治療工作，如何提升“黃金一小時(shí)”的救治工作質(zhì)量便成為了急救工作的重點(diǎn)[4]。為確保救治工作的規(guī)范性以及有效性，近幾年來(lái)，湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治工作中采用了院內(nèi)急救一體化模式，將院內(nèi)急救、急診手術(shù)、急診重癥監(jiān)護(hù)結(jié)合起來(lái)，提高患者的臨床救治成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象選自2018年1月至2021年6月湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者68例，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并按照入院的時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組兩組，每組患者各有34例。對(duì)照組男20例、女14例，年齡35～65歲，平均（52.68±2.23）歲，平均損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（21.84±4.27）分，致傷原因：車(chē)禍18例、墜落10例、擠壓4例、鈍器2例，損傷部位數(shù)：2處損傷的有24例，≥3處的有10例;研究組男18例、女16例，年齡38～62歲，平均（51.26±2.72）歲，平均損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（22.56±4.75）分，致傷原因：車(chē)禍16例、墜落9例、擠壓5例、鈍器4例，損傷部位數(shù)：2處損傷的有22例，≥3處的有12例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合多發(fā)傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5];②ISS評(píng)分>16分者;③至少2個(gè)解剖部位或器官損傷者;④病例資料完整者;⑤對(duì)本次研究知情同意，并已簽署知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①具有嚴(yán)重精神疾病者;②合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、凝血功能障礙等嚴(yán)重慢性疾病者;③依從性較差者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 采取傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，即在患者入院后進(jìn)行呼吸支持和心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，初步判斷患者的傷情，予以初步處理，根據(jù)傷者的實(shí)際情況，召集相關(guān)科室的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，依據(jù)臟器損傷程度、創(chuàng)傷部位，由相應(yīng)的專(zhuān)科收入病房進(jìn)行下一步治療;明確診斷后，確定患者是否有急診手術(shù)指征，如無(wú)手術(shù)指征，則在急診ICU監(jiān)護(hù)患者;如有手術(shù)指征，則完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)治療，完成手術(shù)并轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室治療。

1.3.2觀察組? 從院內(nèi)急救到急診手術(shù)，再到急診重癥監(jiān)護(hù)室，采取院內(nèi)急救一體化救治模式，具體內(nèi)容如下。（1）院內(nèi)急救：①接到傷者后，根據(jù)“CRASHPLAN”順序檢查法依次檢查患者的循環(huán)系統(tǒng)-呼吸系統(tǒng)-腹部-脊柱-頭部等處，快速識(shí)別患者是否存在多個(gè)不同系統(tǒng)的損傷;②開(kāi)放靜脈通道，對(duì)患者的傷情變化進(jìn)行密切觀察，并給予動(dòng)態(tài)評(píng)估;③對(duì)于開(kāi)放性氣胸的患者，要及時(shí)采取措施，將傷口封閉，轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸;④對(duì)于四肢骨折的患者，則要給予外固定制動(dòng)保護(hù);⑤對(duì)于心臟大血管破裂的傷者，應(yīng)立即給予開(kāi)胸探查。（2）急診手術(shù)：首先對(duì)傷者的手術(shù)耐受性進(jìn)行初步評(píng)估，按初始快速暫時(shí)的止血-阻止空腔臟器泄漏-骨折固定-復(fù)蘇的順序分階段治療，最后完成確定性修復(fù)重建手術(shù)治療。（3）急診重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇：①送入急診重癥監(jiān)護(hù)室后，于監(jiān)護(hù)下進(jìn)行損傷控制性復(fù)蘇，包括糾正血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器及抗炎、預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等的發(fā)生;②如病情較為復(fù)雜，還需要與多學(xué)科專(zhuān)家醫(yī)師會(huì)診;③完成手術(shù)并轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①急救效果：對(duì)比兩組患者的急救成功率，成功率=（存活/本組）例數(shù)×100%。

②時(shí)間效能：包括急診至手術(shù)的時(shí)間、有效救治時(shí)間、確診時(shí)間以及住院時(shí)間。

③ISS評(píng)分和GCS評(píng)分[6]：對(duì)比兩組患者急救前后的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity scale，ISS）和格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS），其中ISS評(píng)分總分1～75分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明損傷程度越重;GCS評(píng)分總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)損傷越輕。

④采用自行設(shè)計(jì)的急救滿意問(wèn)卷（Cronbach′s α系數(shù)為0.955）進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容有：搶救的有序性、及時(shí)性、主動(dòng)性、合理性、有效性。每項(xiàng)分值設(shè)定為0～10分，分值越高表示越滿意。問(wèn)卷包含兩份，一份由急救醫(yī)生填寫(xiě)，一份由患者（家屬）填寫(xiě)，取兩者之和為急救滿意度評(píng)分。問(wèn)卷發(fā)放136份，回收136份，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救效果比較

觀察組患者的急救成功率為91.18%（31/34），高于對(duì)照組的73.53%（25/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.624，P<0.001）。

2.2 兩組患者時(shí)間效能比較

觀察組患者救治過(guò)程中所需的急診至手術(shù)時(shí)間、有效救治時(shí)間、確診時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者急救前后ISS評(píng)分和GCS評(píng)分比較

急救前，兩組患者的ISS評(píng)分和GCS評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）;急救后，兩組患者的ISS評(píng)分和GCS評(píng)分均有所改善，其中觀察組的ISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，兩組患者急救后的ISS評(píng)分和GCS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的急救滿意度評(píng)分比較

觀察組的急救準(zhǔn)確性、有序性、主動(dòng)性、合理性、有效性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著社會(huì)高度工業(yè)化的發(fā)展，各類(lèi)交通事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體性事件層出不窮，由此引發(fā)的各類(lèi)創(chuàng)傷事件發(fā)生率有增無(wú)減。在我國(guó)，因各類(lèi)創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡的人數(shù)較多，約70萬(wàn)人/年[7]。多發(fā)傷患者通常是在某一外力作用下，造成身體出現(xiàn)2個(gè)或以上解剖部位、器官損傷，其中有1個(gè)或者多處損傷可威脅患者的生命安全，是臨床救治中一種非常緊急的情況。在當(dāng)前，多發(fā)傷的發(fā)生率非常高，多以青壯年及老年人為主，同時(shí)，多發(fā)傷患者病情復(fù)雜嚴(yán)重，并且病情變化較快，引起的并發(fā)癥較多，死亡率較高，還容易出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象，主要是因?yàn)槎喟l(fā)傷患者多數(shù)是以復(fù)合傷的形式呈現(xiàn)，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，通常只能判斷出患者的外傷及骨折情況，對(duì)于顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷等重要臟器的損傷無(wú)法早期識(shí)別，倘若在救治過(guò)程中沒(méi)有第一時(shí)間對(duì)致命性傷害進(jìn)行早期處理和及時(shí)救治，傷者很容易出現(xiàn)大量失血的情況，進(jìn)而出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡[8-9]。因此，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其的搶救必須要迅速、有效、準(zhǔn)確，通過(guò)最佳救護(hù)方式來(lái)挽救患者生命，提升治療效果。

臨床上將創(chuàng)傷發(fā)生后的一小時(shí)稱(chēng)為“黃金一小時(shí)”，在“黃金一小時(shí)”內(nèi)要進(jìn)行快速精準(zhǔn)的診斷與治療，可以在很大程度上提高臨床救治的成功率[10]。目前，在醫(yī)院急診科救治中，大多數(shù)醫(yī)院采取急救一體化救治模式，通過(guò)“院內(nèi)搶救-急診手術(shù)室-急診重癥監(jiān)護(hù)室”的急診創(chuàng)傷一體化流程，充分利用院內(nèi)急救的醫(yī)療資源，使各環(huán)節(jié)的急救時(shí)間得到有效縮短，從而達(dá)到降低早期死亡率的目的。與傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式“分診分科”理念不同的是，一體化救治模式是由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，并進(jìn)行相關(guān)的病情評(píng)估、疾病診斷，第一時(shí)間判斷有無(wú)威脅生命的現(xiàn)象，并采取相應(yīng)的治療模式，通過(guò)初步救治、急診搶救、院內(nèi)損傷控制及確定性手術(shù)和急診重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療，在最大程度上縮短實(shí)際治療過(guò)程中在一般環(huán)節(jié)上所耗費(fèi)的非醫(yī)療時(shí)間，牢牢把握對(duì)“黃金一小時(shí)”的救治，從而確保一體化救治模式的有效性和效率[11-13]。

在院內(nèi)搶救過(guò)程中，關(guān)鍵在于降低早期死亡率。通過(guò)床邊輔助檢查判斷患者有無(wú)手術(shù)指征，如有，可著手進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，這樣可最大程度縮短無(wú)效治療時(shí)間，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，為多發(fā)傷患者的后續(xù)救治爭(zhēng)取更多寶貴時(shí)間[14]。在急診手術(shù)過(guò)程中，先對(duì)患者進(jìn)行初期簡(jiǎn)化手術(shù)，在最短時(shí)間內(nèi)完成止血、包扎、固定、抗炎等治療;而后再通過(guò)急診重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇來(lái)幫助患者逐步恢復(fù)全身生理機(jī)能，糾正休克、感染及全身水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等現(xiàn)象，在患者病情逐漸穩(wěn)定的情況下進(jìn)行確定性重建手術(shù);最后根據(jù)患者的恢復(fù)情況可轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療[15-16]。由于多發(fā)傷傷情復(fù)雜、變化快、涉及科室較多，有時(shí)還需要多學(xué)科共同搶救、各專(zhuān)科醫(yī)師之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，因此，在一體化急救模式的應(yīng)用下，通過(guò)早期綜合復(fù)蘇、選擇合理術(shù)式施行手術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)，可使多發(fā)傷患者在最短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、有效的救治，從而提高大出血?jiǎng)?chuàng)傷及臟器受傷的多發(fā)傷患者存活率，降低后期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[17]。在本次研究中，對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，觀察組患者采取院內(nèi)急救一體化救治模式，結(jié)果表明，觀察組所需的急診至手術(shù)時(shí)間、有效救治時(shí)間、確診時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，其救治后的ISS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS評(píng)分則高于對(duì)照組，急救成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組的急救準(zhǔn)確性、有序性、主動(dòng)性、合理性、有效性均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明院內(nèi)急救一體化救治模式的應(yīng)用可以有效地提高患者的急救成功率，縮短急診至手術(shù)時(shí)間、有效救治時(shí)間、確診時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后，提高醫(yī)生-患者的急救滿意度。

綜上所述，院內(nèi)急救一體化在嚴(yán)重多發(fā)傷中應(yīng)用效果明顯，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-30）