王海英，王新鎖

(輝縣共城醫(yī)院 內(nèi)六科，河南 新鄉(xiāng) 453600)

腦梗死(CI)具有較高發(fā)病率，是腦血管疾病的一種，越來越多的人發(fā)生CI，其發(fā)病率占腦卒中發(fā)病率的80%左右，現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅人們身體健康及生活質(zhì)量的一種疾病。缺血性卒中易發(fā)生多種并發(fā)癥，由于卒中后患者免疫力降低，卒中相關(guān)性肺炎(SAP)成為CI較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)2.4%～47%。SAP作為CI患者死亡的獨立預(yù)測因素，嚴(yán)重對患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響，也會影響預(yù)后的改善。為更好地在臨床工作中識別、控制CI后SAP、改善預(yù)后等，本研究對2019年1月至2021年1月輝縣共城醫(yī)院收治的230例CI患者資料做回顧性分析，探討CI患者發(fā)生SAP的影響因素，為臨床預(yù)測防范提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月本院收治的230例確診為急CI患者資料，其中男116例，女114例，年齡均為40～85歲，平均年齡(64.19±8.45)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者診斷均符合《急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)顱腦CT檢查確診為腦梗死；(3)無溶栓禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)病變；(2)合并顱腦創(chuàng)傷；(3)無癥狀CI；(4)嚴(yán)重癡呆者；(5)合并免疫功能嚴(yán)重障礙者；(6)合并全身感染及惡性腫瘤者；(7)合并血液系統(tǒng)疾病者；(8)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；(9)資料不齊全患者。

1.2 收集資料

(1)臨床資料：性別、年齡、既往疾病史[糖尿病(DM)、高血壓、腦卒中、冠心病(CHF)、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]、吸煙史、飲酒史、疾病狀態(tài)(飲水嗆咳狀態(tài)、是否有吞咽障礙、是否使用呼吸機、是否存在意識障礙等)、治療方案(是否使用鼻飼治療、是否使用脫水劑、是否使用抗菌藥物、是否使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體阻滯劑)；(2)實驗室檢查結(jié)果：尿蛋白、血清白蛋白(ALB)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白(LDL)；(3)臨床特征：大面積腦梗死(梗死面積＞3 cm并累及2個或以上腦葉的病灶)、腦梗死部位(幕上、幕下)以及其他并發(fā)癥(應(yīng)激性潰瘍、出血轉(zhuǎn)化)等。其中幕下腦梗死判定標(biāo)準(zhǔn)：累及小腦、腦干等部位(小腦幕以下)的梗死，或者合并間腦、丘腦、大腦半球等多發(fā)性腦梗死。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀表現(xiàn)為氣喘、咳嗽等，也表現(xiàn)為咳痰；(2)體溫持續(xù)高于37.5℃；(3)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥10×10/L；(4)肺部X線光片可見肺實質(zhì)性改變，肺部出現(xiàn)濕性啰音及干性啰音；(5)將肺癌、肺結(jié)核等疾病排除在外。根據(jù)是否發(fā)生SAP將230例患者分為SAP組和無SAP組，SAP組80例，非SAP組150例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組導(dǎo)致SAP的危險因素的單因素比較

兩組心房纖顫病史、COPD病史、意識障礙、吞咽障礙、使用脫水劑、使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑、鼻飼治療、尿蛋白陽性、大面積腦梗死、伴出血轉(zhuǎn)化、伴應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較，存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(＜0.05)，兩組年齡、性別、高血壓病史、DM病史、CHF病史、腦卒中史、吸煙飲酒史、使用呼吸機、飲水嗆咳、預(yù)防性使用抗菌藥物、幕下腦梗死發(fā)生率及血清清蛋白水平、LDL、空腹血糖含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組導(dǎo)致SAP的危險因素的單因素比較

2.2 急性腦梗死患者發(fā)生SAP的Logistic多因素回歸分析比較

以SAP是否發(fā)生為因變量，心房纖顫病史、COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、是否使用脫水劑、是否使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑、是否鼻飼治療、尿蛋白定性、是否大面積腦梗死、是否伴出血轉(zhuǎn)化、是否伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)樽宰兞?，根?jù)表2進(jìn)行賦值。將上述賦值納入Logistic回歸模型中，有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)镃I患者發(fā)生SAP的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表2 賦值方法

表3 急性腦梗死患者發(fā)生SAP的Logistic多因素回歸分析比較

2.3 患者預(yù)后死亡率比較

患者入院30 d時，SAP組死亡21例(26.25%)，無SAP組死亡9例(6.00%)，SAP組的死亡率明顯高于無SAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=18.863，＜0.05)。

3 結(jié) 果

CI是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，且具有較高的致殘率，致死率也比較高，其急性期會導(dǎo)致不同部位的感染，感染率高達(dá)30%左右，其中肺部感染是較為常見的一種感染，感染后會延長患者住院時間、導(dǎo)致不良預(yù)后和住院期間病死率，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。SAP是一種非實質(zhì)性炎癥，原無肺部感染的患者所罹患從而導(dǎo)致感染的發(fā)生，在CI中比較常見。與非SAP患者相比，其具有住院時間長、病死率高、預(yù)后差的特點。與無肺部感染患者相比，并發(fā)SAP的CI患者1個月內(nèi)病死率是其3～4倍，是急性腦梗死(ACI)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前SAP發(fā)生率既往報道為3.9%～56%。本研究結(jié)果顯示，230例腦卒中患者共有80例發(fā)生了SAP，發(fā)病率為34.78%，與前報道相符，屬于合理范圍。

CI患者會出現(xiàn)一定程度的生理功能減退、意識障礙，也會出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)反射功能障礙，咽喉部肌肉協(xié)調(diào)性不佳，從而導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生，嚴(yán)重者會導(dǎo)致誤吸，嚴(yán)重威脅著呼吸道對異物的清除能力，這均易造成CI患者并發(fā)SAP。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，心房纖顫病史、COPD病史、意識障礙、吞咽障礙、使用脫水劑、使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑、鼻飼治療、尿蛋白陽性、大面積CI、伴出血轉(zhuǎn)化、伴應(yīng)激性潰瘍發(fā)生是導(dǎo)致SAP發(fā)生的危險因素，其中心房纖顫病史、COPD病史與CI患者發(fā)生相關(guān)性肺炎有關(guān)，臨床上應(yīng)加強對有基礎(chǔ)疾病史的患者進(jìn)行關(guān)注，正確使用脫水機及鼻飼治療，監(jiān)測尿蛋白陽性、大面積CI、伴有出血轉(zhuǎn)化的患者。

既往研究發(fā)現(xiàn)，CI患者多數(shù)會存在吞咽障礙及意識障礙，容易導(dǎo)致食物殘渣、胃內(nèi)反流物被誤吸，使大量病原菌直接進(jìn)入氣道，進(jìn)而發(fā)生氣道感染，誘發(fā)肺炎，加之吞咽障礙的患者需使用吞咽電視透視進(jìn)行檢查，用于評估吞咽功能，而吞咽電視透視檢查屬于侵入性操作，會導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加。

本研究結(jié)果Logistic多因素回歸分析顯示，有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)锳CI患者發(fā)生SAP的獨立危險因素。有報道稱，30%～65%的ACI患者都出現(xiàn)吞咽困難，且嚴(yán)重程度不一。吞咽困難可能會導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，這在一定程度上會引起SAP的發(fā)生，吞咽困難會導(dǎo)致保護(hù)性呼吸反射的降低，從而容易導(dǎo)致飲水、進(jìn)食等導(dǎo)致的吸入性肺炎，并且吞咽障礙患者大多需要留置胃管給予鼻飼治療，更增加了誤吸的危險。留置胃管會阻礙食道的運輸功能，使食管下括約肌變得松弛延長、食管下段壓力降低，導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生，可導(dǎo)致咽喉部和胃腸道正常存在細(xì)菌發(fā)生移位成為致病菌，較易引起肺部感染。CI患者出現(xiàn)意識障礙后，咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失，一定程度上導(dǎo)致呼吸道分泌物較難排出，痰液在肺底積蓄，從而為細(xì)菌產(chǎn)生提供了便利，易造成墜積性肺炎。此外，對于有意識障礙的CI患者，因意識不清，無法自行進(jìn)食，加之家庭不支持，從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。

分析吞咽障礙CI患者易并發(fā)SAP原因可能為以下幾種；(1)對于存在吞咽障礙的患者，其自身或者家屬對鼻飼治療比較抵觸，拒絕通過鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)治療，從而導(dǎo)致機體免疫力下降甚至營養(yǎng)不良；(2)拒絕鼻飼治療會導(dǎo)致誤吸發(fā)生率的增加，從而進(jìn)一步導(dǎo)致SAP的發(fā)生；(3)家屬在配合鼻飼治療時操作不規(guī)范也會導(dǎo)致SAP的發(fā)生。CI患者若出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或者出血性轉(zhuǎn)化這說明梗死面積較大、病情嚴(yán)重程度較重，若不及時干預(yù)會導(dǎo)致并發(fā)癥增多及病情惡化，從而導(dǎo)致意識障礙、嘔吐、腦疝等，增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險。本研究中所有患者在入院30 d后，有SAP組患者死亡率明顯高于無SAP組患者，表明SAP可作為ACI患者死亡的獨立預(yù)測因素。

綜上所述，有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)镃I患者與發(fā)生SAP存在較為密切的關(guān)系，臨床應(yīng)針對上述因素制定針對性的干預(yù)對策，以改善患者預(yù)后、降低病死率。